Результаты исследований пациентов высокого риска, подвергающихся большим операциям, показали, что максимальное внимание к сердечно-сосудистой и дыхательной системам в предоперационный период улучшает исходы.
Для выявления хирургических пациентов высокого риска используют следующие критерии:
- тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
- тяжелые заболевания системы дыхания;
- операции на аорте;
- большие операции по поводу злокачественных опухолей {цистэктомия, эзофагэктомия и т. д.);
- операции по поводу абдоминального сепсиса;
- гемодинамическая нестабильность вследствие острых абдоминальных катастроф.
Предполагается, что гемодинамический мониторинг должен быть начат до операции и включать катетеризацию легочной артерии для оценки дефицита жидкости и сердечного выброса. Пациенты в этих исследованиях получали кровь при анемии, кислород при гипоксии и, последовательно, коллоиды, с инотропами или без, до достижения рассчитанного оптимального уровня давления заклинивания легочных капилляров и доставки кислорода. Было показано, что такой подход снижает летальность, осложнения, длительность пребывания в реанимации и госпитале.
К сожалению, большинство ОРИТ не имеют возможности для приема всех пациентов высокого риска. Тем не менее пристальный мониторинг жидкостного статуса и более агрессивное периоперационное возмещение дефицита жидкости у экстренных пациентов могут также улучшить результаты. Подобные меры не обязательно должны предприниматься в ОРИТ, они могут быть выполнены в хирургическом отделении, наркозной палате или в палате пробуждения.
Пациентов, плановых или экстренных, которым предоперационная подготовка в ОРИТ могла бы принести пользу, анестезиологам и реаниматологам следует обсудить как можно более заблаговременно.
Когда не оперировать
Когда пациент в критическом состоянии и вероятность летального исхода очень велика, по хирургическим причинам решиться его не оперировать очень трудно, но тем не менее это твердое, крайне важное решение, которое требует размышлений и обсуждений с пациентом, его родственниками, старшими коллегами хирургами и анестезиологами. Множество факторов, таких как общее состояние пациента, функциональные особенности, уровень его сознания, должны быть рассмотрены в дополнение к хирургической патологии.
Функциональное состояние пациента, например, с финальными стадиями заболеваний дыхания или сердечной недостаточностью почти наверное ухудшится после большой операции, и это следует учесть в процессе принятия решения. Решение оперировать «потому что пациент все равно умрет» не является решением проблемы и может лишить пациента возможности провести вместе с близкими последние часы или дни.
Проблема хирургов, часто молодых, принимающих решение об операции пациента с безнадежным прогнозом, не раз поднималась в докладах комиссии по исследованию периоперационной летальности.
Когда и как планировать перевод пациента в ОРИТ
Критерии для планового перевода в ОРИТ или блок высокой зависимости после плановой операции включают:
- характер самой операции, например, операции на аорте, некоторые торакальные и на верхних отделах ЖКТ, расширенные операции в полости таза или на спинном мозге. Кардио- и нейрохирургия обычно имеют отдельные послеоперационные блоки;
- у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями стресс от хирургического вмешательства и анестезии может привести к развитию органной дисфункции, если после операции они не находятся в условиях тщательного мониторирования и скрупулезного ведения, например, пациент с очень тяжелым заболеванием легких после рутинной лапаротомии или протезирования тазобедренного сустава;
- индивидуальные подходы отделения или хирурга.
Если вы не уверены в надобности ОРИТ для вашего пациента, обсудите ситуацию с интенсивистом, информируйте пациента о вашем намерении перевести его в ОРИТ, объясните причины и расскажите, что его там ожидает — мониторы, сигналы тревоги, респираторы, капельницы и т. д.
Плановые случаи, претендующие на перевод в ОРИТ/БВЗ, следует заказывать как можно более заблаговременно, что облегчит планирование работы этих отделений. Чаще всего это делается через клерка или секретаря ОРИТ. При отсутствии свободных коек в ОРИТ в день операции, большую плановую операцию лучше отменить, чем предпринять с не лучшим обеспечением послеоперационного периода, что не послужит на пользу пациента.
Периоперационное ведение пациентов с декоративным пирсингом
В последние годы распространенность пирсинга различных частей тела с декоративными целями возросла. Пациенты часто возражают против удаления этих украшений в связи с трудностями позднее вернуть их на место. Ниже перечислены общие рекомендации для ситуации, когда подобное все же следует удалить.
Все пирсинги должны быть удалены перед операцией и анестезией в следующих случаях.
- Все пирсинги языка и губ должны быть удалены перед любой общей анестезией, поскольку они могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей или попасть в трахеобронхиальное дерево при смещении.
- Все пирсинги носа, носовой перегородки или ушей должны быть удалены перед ЛОР- операциями.
Пирсинги тела должны быть также удалены, если:
- есть риск их зацепить или выдернуть, например, электродами ЭКГ, обкладочным материалом или инструментами;
- есть какой-то риск повреждения от придавливания (сдавления), например пирсинг подбородка или губ (придавливание лицевой маской), пирсинг пупка (при положении пациента лицом вниз);
- если пирсинг расположен в непосредственной близости от операционного поля.
- Следует удалить любой пирсинг с признаками инфицирования, в связи с риском стать причиной отмены некоторых типов «чистых» операций.
Пирсинг тела не всегда обязательно удалять при:
- катетеризации мужчин с пирсингом полового члена — кольцо обычно можно сместить в сторону;
- операция на существенном расстоянии от мужского/женского пирсинга гениталий.
Если пирсинги должны быть оставлены in situ.
- их следует, по возможности, перед операцией прибинтовать;
- место и тип пирсинга должны быть задокументированы в истории болезни. После операции следует убедиться, что пирсинг остался там, где был до операции.