Анамнез
- Расспросить о предшествующих госпитализациях по поводу заболеваний органов дыхания — особенно о госпитализациях в реанимационное отделение.
- Выяснить, как пациент оценивает функцию своих легких и результативность лечения. Для болезней органов дыхания характерно непостоянство степени тяжести, и сам пациент лучше определит свое состояние на данный момент. В идеале оперативные вмешательства выполняют при оптимальной компенсации состояния пациента.
- Следует обратить внимание на кашель и мокроту (ее характер и количество) — если предстоит «большая» операция, предварительно отправляют мокроту на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам.
- Обратить внимание на курение в анамнезе и на данный момент.
- Оценить проводимое в настоящее время лечение, обратимость симптомов при применении бронходилататоров, прием оральных стероидов.
- Обратить внимание на любые дыхательные симптомы, свидетельствующие о сердечных заболеваниях (ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка).
- Одышку можно оценить с помощью классификации Ройзена. Одышка неясной этиологии степени 2 и выше может потребовать дальнейшего обследования.
Классификация диспноэ по Ройзену
- 0 степень – Одышки нет при ходьбе в нормальном темпе
- 1 степень – «Я могу пройти столько, сколько нужно, если не тороплюсь»
- 2 степень – Характерное «квартальное» ограничение — «через один или два квартала мне нужно на какое-то время остановиться»
- 3 степень – Одышка при минимальной физической нагрузке — «мне нужно остановиться и отдохнуть на пути из кухни в ванную»
- 4 степень – Одышка в покое
Физикальное обследование
Патологические находки при клиническом обследовании органов дыхательной системы — предикторы легочных осложнений после абдоминальных операций. Необходимо учесть возможные осложнения легочных заболеваний (правожелудочковая СН) и их лечение (действие стероидов). Попытайтесь установить зависимость дыхательных симптомов от сердечных заболеваний.
Правильное исследование переносимости ФН, такое как степ-тест, коррелирует с функциональными легочными тестами и обеспечивает надежное исследование функции легких. Однако оно также отражает состояние сердечно-сосудистой системы, усилия и решимость пациента, и невыполнимо для людей с ограниченной двигательной способностью.
Некоторые хирургические пациенты находятся на вспомогательной вентиляции в режиме постоянного положительного давления (ППД) по поводу синдрома ночного апноэ или BIPAP по поводу хронической дыхательной недостаточности (ДН). Эти режимы следует продолжать и во время операции и решить, в каком отделении пациенты будут находиться в послеоперационном периоде.
Исследование дыхательной системы
Пиковый поток (пикфлоуметрия)
Полезное исследование при ХОБЛ или астме. До тех пор, пока пациент поддерживает ежедневно фиксируемые значения, это означает компенсацию его состояния на данный момент. При пике объемной скорости выдоха менее 200 л/мин эффективный кашель затруднен. Исследование проводят в палате с помощью пикфлоуметра (фиксируют лучшее значение из трех попыток); важно соблюдение правильной техники измерения.
Спирометрия
Проводится в кабинете функциональной диагностики или у постели больного с помощью специального прибора. Широко применяется для оценки риска у пациентов с серьезными заболеваниями органов дыхания, которым предстоит «большая» операция. Однако недавно проведенные исследования показали, что с помощью спирометрии нельзя прогнозировать легочные осложнения даже у больных ХОБЛ.
Имеет смысл провести спирометрию у отдельных подгрупп пациентов:
- с сомнительными клиническими и рентгенологическими находками, при неясном диагнозе;
- у которых нельзя проверить функциональную способность легких из-за неподвижности нижних конечностей.
Спирометрия также входит в комплекс обследования у пациентов, которым предстоит резекция легких.
У больных с обструктивными симптомами следует выполнить тест на обратимость симптомов при приеме сальбутамола. Если позволяет время, и пациенту проводится лечение по поводу обструктивной болезни легких, следует оценить эффективность стероидной терапии (курс преднизолона 20-40 мг/сут в течение недели).
Обычно измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) сопровождается измерением объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и коэффициентом ОФВ1/ ФЖЕЛ (в процентном соотношении). Результаты этих тестов сравнивают с нормами, вычисленными для каждого пациента индивидуально. В норме коэффициент ОФВ1/ФЖЕЛ >70%.
Любые данные спирометрии не являются противопоказанием к операции. Несмотря на плохие данные спирометрии, многих пациентов направляют на торакальные и «большие» неторакальные операции. ОФВ1 менее 1000 мл указывает, что в послеоперационном периоде откашливание и удаление бронхиального секрета будет затруднено, и увеличивает вероятность необходимости в ИВЛ после «больших» операций.
Кривые «поток-объем»
В кабинете функциональной диагностики измеряют пики объемной скорости выдоха при различных легочных объемах, и, хотя этот тест труден для интерпретации, кривые «поток-объем» дают более точную информацию о вентиляционной функции. Они оценивают обструкцию дыхательных путей в случае действия как внешних (связанных с щитовидной железой), так и внутренних (бронхоспазм) причин. Также они дают полезную информацию о тяжести обструктивных и рестриктивных заболеваний.
Фактор переноса
Измеряется диффузионная способность окиси углерода в легких. Уменьшается при фиброзе и других интерстициальных болезнях легких.
Газы крови
Основной набор газов крови является показателем нормальной функции легких, его исследуют у любого пациента, который задыхается при минимальной ФН. Определяется задержка двуокиси углерода, и оценивается эффективность оксигенации. Измеряют FiO2 при исследовании газов. Проверяют предыдущие результаты у пациентов, которые ранее госпитализировались. РаСО2 в покое более 6,0 кПа будет предиктором возможных дыхательных осложнений и ДН.
Рентгенография грудной клетки
Выявленная патология свидетельствует о наличии риска дыхательных осложнений. Исследование необходимо пациентам с серьезными заболеваниями легких или в случае обнаружения патологических признаков при физикальном обследовании пациентов, которым предстоит «большая» операция. Определяется легочная патология, размер сердца и его контур, и предполагаемое направление, в котором могут развиться послеоперационные осложнения. Всегда старайтесь получить снимок в положении стоя.
Компьютерная томография грудной клетки
Проведение КТ необходимо пациентам с кистами/буллами легких, чтобы оценить размер и протяженность поражения более точно, чем это возможно при обычной рентгенографии. Могут быть обнаружены передний или задний пневмоторакс, а также интерстициальные болезни легких, например, фиброз. С помощью спиральной КТ можно диагностировать легочную эмболию или расслаивающуюся аневризму аорты.
Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование
Результат сканирования дает возможность судить о вероятности легочной эмболии. У пациентов с патологической рентгенограммой грудной клетки этот тест обычно трудно интерпретировать. Он используется при дальнейшем обследовании пациентов, которым предстоит резекция легкого, чтобы оценить влияние резекции на общую дыхательную способность (резекция невентилируемого/перфузируемого участка легкого снизит шунтирование крови и улучшит оксигенацию).