Сонное апноэ определяют, как прекращение дыхания через рот и нос как минимум на 10 с. Пациенты страдают повторными периодами апноэ и гипоксемии во время сна. Большинство из них тучные мужчины средних лет с жалобами на храп с периодами апноэ, нарушения сна, патологическую дневную сонливость и головные боли. У пациентов может развиться системная и легочная гипертензия, застойная СН, ДН с задержкой СО2.
Различают два типа сонного апноэ: обструктивное апноэ вследствие обструкции верхних дыхательных путей (85% пациентов) и центральное апноэ (из-за периодического отсутствия сигнала из дыхательного центра — 10% пациентов), у 5% пациентов сочетаются оба типа.
Оба состояния приводят к периодической остановке дыхания во время REM-фазы сна, которая нарушается, когда пациент реагирует на развивающуюся гипоксию. У таких пациентов обычно наблюдается чрезмерная дневная сонливость из-за повторных эпизодов ночной гипоксии. Состояние диагностируют в лаборатории сна при измерении насыщения кислорода и дыхания через нос, дополнительные тесты включают измерение активности дыхательной и брюшной мускулатуры, ЭЭГ; некоторым пациентам может быть показано изучение ЭМГ-активности (полисомнография).
У детей обструктивное сонное апноэ часто связано с аденотонзиллярной гипертрофией, но тяжесть обструктивного апноэ не всегда пропорциональна размерам миндалин и аденоидов. Следует подозревать обструктивное сонное апноэ у всех детей, которым предстоит аденотонзиллэктомия, и в таком случае следует выполнить общий анализ крови (для определения полицитемии), пульсоксиметрию и ЭКГ (для выявления признаков легочного сердца). У 3% детей, которым предстоит аденотонзиллэктомия, есть признаки перегрузки ПЖ на ЭКГ, и ЭхоКГ показана этим пациентам для исключения его гипертрофии.
Лечение
- Успешными могут оказаться снижение веса и лечение сопутствующих заболеваний, таких как обструктивная болезнь легких, гипертензия, СН.
- Часто эффективна вспомогательная вентиляция в режиме ППД, применяемая ночью с помощью носовой маски.
- Некоторым пациентам требуется операция на верхних дыхательных путях. Детям может быть показана аденотонзиллэктомия.
Операционный риск
У пациентов с синдромом ночного апноэ есть риск развития ДН, так как у них повышена чувствительность ко всем седативным препаратам, особенно к опиоидным анальгетикам. Высок риск развития дыхательных осложнений после абдоминальных или торакальных операций.
Предоперационное обследование
В случае предполагаемого сонного апноэ
- Собирают анамнез у пациентов и, если возможно, у людей, с которыми они спят. Расспрашивают пациента о дневной сонливости, легко ли они засыпают во время обычных занятий — чтения, разговора, вождения машины.
- Спрашивают супруга пациента о храпе, есть ли эпизоды апноэ ночью; пациенты часто этого не замечают, но супруги могут быть обеспокоены такими проявлениями.
- Тучность и размер воротничка более 17 дюймов — факторы риска развития обструктивного сонного апноэ.
- Пациентам с периферическими отеками и насыщением кислорода < 92% целесообразна консультация пульмонолога.
Ранее диагностированное ночное апноэ
- Необходимо убедиться, что по поводу сопутствующих заболеваний пациент получает адекватное лечение.
- Если пациент принимает ингаляционные препараты, их заменяют небулайзерными бронходилататорами.
- Необходимо убедиться, что после операции пациент будет в состоянии проводить свое обычное лечение в соответствующем виде.
- Если ночью пациент находится на ППД, следует убедиться, что палатная сестра обучена обращению с этим оборудованием.
- СН и периферические отеки, выявленные при обследовании пациента, свидетельствуют о тяжелом обструктивном сонном апноэ.
- Выполняют анализ газов крови и пульсоксиметрию для определения нормального РаО2и наличия у пациента задержки СО2.
- Консультация физиотерапевта.
- Седативные препараты на ночь или в качестве премедикации назначать не следует.
Анестезия
- Поддержание проходимости дыхательных путей, масочная вентиляция и интубация могут быть затруднены.
- Предпочтительна региональная анестезия, для сведения к минимуму использования седативных препаратов.
- Региональные методики могут также обеспечить эффективную послеоперационную анальгезию и помогут избежать опиоидов.
- Подумать о применении НПВС.
Послеоперационное ведение
- Лучше всего перевести пациента в палату послеоперационного пробуждения или даже в ОРИТ.
- После «большой» операции пациенту в течение нескольких часов может понадобиться ИВЛ, пока его состояние не стабилизируется настолько, что он сможет дышать самостоятельно.
- В палате должна постоянно проводиться пульсоксиметрия. Ее следует продолжить и в палате хирургического отделения.
- В процессе ухода пациент должен по возможности быть в положении сидя.
Существует дискуссия относительно оптимальной методики кислородотерапии. Следует стремиться к поддержанию уровня насыщения кислорода, который был до операции, титруя кислород до необходимого минимума. У некоторых пациентов на кислородотерапии может развиться задержка CO2. Лучше всего это определяется при анализе газов крови у тех пациентов, которым трудно проснуться или у которых развиваются признаки задержки СО2.