Свидетели Иеговы — религиозное движение с более чем 120-летней историей. В мире насчитывается около 6 млн его последователей.
Большинство участников движения не приемлет переливание крови и ее препаратов. Это относится к СЗП, эритроцитной массе, лейкоцитам и тромбоцитам. Такая политика была введена в 1945 г., а с 1961 г. адепты, которым вводились компоненты крови, были исключены. Однако в июне 2000 г. вышла директива, декларирующая, что из организации больше не будут исключаться члены, не придерживающиеся политики отказа от крови.
Абсолютных правил относительно специфических компонентов крови не существует. Отдельные Свидетели приемлют использование некоторых компонентов крови (например, альбумин, иммуноглобулины, антигемофильные препараты) по собственному усмотрению.
Коронарное шунтирование таким пациентам может быть произведено при условии, что экстракорпоральный контур заполняется кристаллоидами и не выполняется консервирование крови пациента. Интраоперационная реинфузия приемлема для многих Свидетелей Иеговы в случае ее выполнения оборудованием с замкнутым контуром, постоянно связанным с кровообращением при условии неиспользования консервации. Некоторые Свидетели Иеговы разрешают забор крови в анестезиологической комнате для реинфузии, по завершении хирургической кровопотери (острая нормоволемическая гемодилюция), если при этом взятая кровь остается в контакте с кровообращением пациента.
Введение крови или компонентов крови дееспособному пациенту, который отказался от гемотрансфузии, против его желания незаконно и может привести к возбуждению уголовного и/или гражданского дела против врача.
В экстренных ситуациях, когда врач не может выяснить волю пациента в отношении переливания крови, он обязан действовать в интересах пациента. Это может включать назначение крови или ее компонентов. Врач должен сделать детальную запись в истории болезни относительно своих назначений и дать ближайшим родственникам подписать эту запись. Предпочтительно, чтобы это решение принимал кто-то из старших докторов. Если позволяет время, то необходимо расспросить родных и близких пациента о возможном решении, которое тот принял бы в отношении переливания крови. Необходимо принять меры для выяснения заблаговременного волеизъявления пациента. Может помочь беседа с семейным врачом, так как некоторые Свидетели могут оставлять у него копию своего заблаговременного волеизъявления.
Определенные трудности представляет лечение детей Свидетелей Иеговы (в возрасте младше 16 лет). Если родители отказываются дать разрешение на переливание крови, может возникнуть необходимость в юридическом «Специальном разрешающем ордере» через Верховный суд (в Шотландии Суд шерифа) чтобы применить переливание крови без согласия родителей. В Англии и в Уэльсе всегда на связи есть специальный судья в Лондоне. Старший управляющий больницы должен знать, как с ним связаться. Запрос готовит юрист и отправляет факсом в суд. В нем должно быть обосновано, что необходимость в лечении ребенка настолько велика, что пожелания родителей должны быть проигнорированы.
В экстренной ситуации, когда времени для обращения в суд нет, кровь необходимо переливать. Суд, вероятно, подтвердит это медицинское решение.
Анестезиологи имеют право отказаться проводить анестезию Свидетелям Иеговы на плановой операции. Однако они обязаны обеспечить помощь в экстренных случаях, уважая пожелания пациента.
Предоперационная подготовка
- Необходимо заблаговременно связаться с анестезиологическим отделением. За исключением малых операций, к ведению пациентов такого рода должен быть доступен старший анестезиолог.
- Встретиться с пациентом как можно раньше до операции, имея результаты предоперационного обследования, чтобы установить ограничения в лечении.
- Свидетели Иеговы должны подписать специальную форму согласия.
При предоперационном осмотре обсуждают приемлемые методы лечения. Многие Свидетели Иеговы подписывают заблаговременное волеизъявление, которое предусматривает, какие методы лечения они примут. Пациенту надо помочь избежать риска неприемлемого переливания крови и ее компонентов.
Следует специально обсудить и задокументировать:
- приемлема ли острая нормоволемическая гемодилюция
- возможно ли использование клеток крови, сохраненных во время операции.
Должна быть скорректирована дооперационная анемия. Применение пероральных препаратов железа может повысить его запасы (200 мг сернокислого железа дважды в день). Сообщалось об использовании рекомбинантного эритропоэтина бета (начальная доза 20 ЕД/кг подкожно три раза в неделю). Следует помнить, что для формирования клинического ответа потребуется до месяца. Будет полезна консультация по отдельным случаям с гематологом.
- Иногда, для ограничения острой кровопотери, большие операции могут быть разделены на этапы.
- Выбор методов анестезии и оперативного лечения должен быть направлен на минимизацию кровопотери (например, региональная анестезия и использование турникетов).
Периоперационное ведение
- Свести к минимуму кровотечения путем особой укладки пациента, для избежания венозного застоя, где это возможно, применение жгутов, тщательный гемостаз, и применение анестезии с возможным использованием управляемой гипотензии.
- Рассмотреть возможность использования инвазивного мониторинга, даже когда состояние пациента или характер операции не требуют этого — у пациентов с выраженной анемией важно поддерживать сердечный выброс для обеспечения максимальной доставки кислорода.
- Рассмотреть возможность использования систем для сбора крови во время операции, если операционное поле не загрязнено бактериями или злокачественными клетками. Использование сбора крови при жизнеугрожающих акушерских кровотечениях спорно из-за возможности провоцирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Тем не менее даже этим нельзя пренебрегать при угрожающих жизни акушерских кровотечениях у Свидетелей Иеговы.
- Для уменьшения фибринолиза и повышения свертываемости используют такие медикаменты, как транексамовая кислота (1 г три или четыре раза в день) и апротинин. Для повышения уровня VIII фактора рекомендован десмопрессин (0,3-0,4 мкг/кг).
Послеоперационное ведение
- Расширены показания для перевода в ОРИТ,
- Выполняют тщательный гемостаз. Не следует забывать о простых способах типа прямого прижатия. Обязательны частые повторные исследования.
- При массивных кровопотерях пациентам, если необходимо, проводится ИВЛ, для коррекции потребности в кислороде. При необходимости доставку кислорода увеличивают применением инотропов. Назначают железистую сахарозу (Venoler® 100-200 мг в/в) три раза в неделю, фолиевую кислоту (15 мг/сут), рекомбинантный эритропоэтин бета (20 ЕД/кг подкожно три раза в неделю) и парентеральное питание.
- Были предложения по использованию гипотермии для уменьшения потребления кислорода и увеличения его доставки за счет возрастающего с уменьшением температуры количества кислорода, растворенного в плазме. Однако гипотермия ухудшает гемостаз, что может быть неблагоприятно. Описано применение гипербарической оксигенации. Для решения вопроса об адекватности и доступности метода необходима консультации с врачом-специалистом. Однако немного барокамер могут проводить ИВЛ пациенту из интенсивной терапии.