Заболевания костей, суставов и соединительной ткани

Ревматоидный артрит

 

Ревматоидный артрит (РА) — полиорганное заболевание, поражающее в основном суставы. Им страдают до 3% женщин и 1% мужчин. Пациенты обычно ослаблены, с хроническим болевым синдромом, принимающие препараты со множеством побочных эффектов. Модифицирующие заболевание противоревматические препараты могут быть иммуносупрессорами. Типичны проблемы верхних дыхательных путей.

 

Предоперационное обследование

 

Патология суставов

 

Височно-нижнечелюстной. Оценивают возможность открыть рот, так как она может быть ограничена.

Перстнечерпаловидный сустав. Фиксация этого сустава может привести к изменениям голоса, охриплости или, даже (редко) к стридору вследствие стеноза голосовой щели. В послеоперационном периоде минимальный отек может привести к обструкции дыхательных путей.

 

Подвывих атлантоосевого (АОП) сочленения случается у 25% страдающих тяжелым РА, но из них только у четверти будет неврологическая симптоматика. Следует уточнить, нет ли покалывания в кистях и стопах, боли в шее, и оценить объем движения в шее. Избыточные движения шеи во время анестезии могут привести к сдавлению спинного мозга.

 

• Передний АОП. Включает 80% всех АОП. С1 «наезжает» на С2 из-за деструкции поперечной связки. Существенно, если зазор между зубом и дугой атланта на рентгенограмме со сгибанием в боковой проекции составляет более 3 мм. Атлантоосевое сгибание потенциально опасно.

 

• Задний АОП. Встречается редко. С1 сползает с С2 назад в результате разрушения зуба. Можно видеть на боковой рентгенограмме с разгибанием. Атлантоосевое разгибание (как это бывает при прямой ларингоскопии) потенциально опасно.

 

• Вертикальный АОП. Происходит из-за разрушения боковой части тела С1. Зуб II шейного позвонка смещается вверх через большое затылочное отверстие, что приводит к сдавлению шейно-мозжечкового перехода.

 

• Боковой АОП. Не типичен. Происходит при вовлечении суставных поверхностей С1/С2. Зазор более 2 мм в латеральной плоскости значителен. Для оценки необходим фронтальный снимок зубовидного отростка через открытый рот.

 

Субаксиальный подвывих.

• Утрата линейности более 2 мм значительна.
• С особым вниманием его нужно искать у пациентов, ранее перенесших операцию фиксации на более высоком уровне.

 

Другие суставы. Деформации суставов оценивают с точки зрения укладки пациента и возможной анестезиологической методики (если планируется аксиллярный блок, может ли пациент отвести руку в достаточной степени?). Если после операции планируется применение стандартного устройства для АКП, может оказаться важной информация о том, левша пациент или нет. Существуют различные адаптирующие приспособления, например, триггирование вдуванием.

 

Внесуставные проблемы

 

• Сердечно-сосудистые. Сравнительно типично бессимптомное скопление жидкости в перикарде. Поражение миокарда и клапанов редки.
• Дыхательные. Фиброз легких (возможен как следствие применения метотрексата). Вовлечение плевры обычно бессимптомно. Иногда возникают легочные ревматоидные гранулемы.
• Анемия — обычно как хроническая нормохромная, следствие лекарственного угнетения костного кроветворения, и кровопотерь, связанных с применением НПВС.
• Почки. В некоторых случаях возникают амилоидоз или интерстициальный нефрит. Бессимптомные поражения почек типичны. Возможны как следствия побочных действий лекарств.
• Нервная система. Периферическая нейропатия. Может обостряться сдавлением отдельных зон при укладке пациента на операционном столе. Неврологические признаки и симптомы могут быть следствием сдавления спинного мозга или его корешков на шейном уровне.
• Вены и кожа хрупки.

 

Исследования

 

• Всем пациентам необходим общий анализ крови, определение уровней креатинина и электролитов, ЭКГ и рентгенография грудной клетки.

 

• Рентгенография шейного отдела позвоночника. Роль обзорных снимков шейного отдела позвоночника с разгибанием/сгибанием противоречива и интерпретация не легка. Автоматическое повторение таких снимков вряд ли необходимо, в частности, если это не предполагает изменения лечения. Обзоры с разгибанием/сгибанием обязательны у всех пациентов с неврологической симптоматикой, а также имеющих персистирующую боль в шее. Стабилизирующие операции могут потребоваться для обеспечения других плановых операций. Предоперационные рентгенограммы шейного отдела позвоночника могут определить способ ведения, но только после рассмотрения предшествовавших рентгенограмм, истории болезни и наркозных карт. Иногда требуется консультация специалиста-рентгенолога. Таким образом, все ревматоидные пациенты должны лечиться так же, как при нестабильности шейного отдела, за исключением случаев, когда стабильность каким-либо образом очевидна. Предосторожности такого рода могут включать оптоволоконную интубацию пациента в сознании или ручную линейную стабилизацию в момент выполнения прямой ларингоскопии или введения ларингеальной маски (ЛМ).

 

• Пациентам с необъяснимым диспноэ или отклонениями на рентгенограммах должны выполняться легочные функциональные тесты.
• При наличии охриплости или симптомов и признаков респираторной обструкции следует проконсультировать пациента у ЛОР- специалиста и выполнить назальную эндоскопию.
• При наличии кардиологических симптомов или вовлечения перикарда, клапанов нужна ЭхоКГ.

 

Лекарства в периоперационном периоде

 

• Подумать о дополнительной стероидной терапии.
• НПВС. Аспирин оказывает необратимое влияние на функцию тромбоцитов и его применение следует прекратить за 10 дней до операции. Прием других НПВС обычно продолжают для облегчения более ранней активизации, но и их следует прекратить, если имеет место повышенная кровоточивость, шок или ослабление функции почек.

 

• Болезнь-модифицирующие антиревматоидные препараты. К ним относятся золото, пеницилламин и иммуносупрессанты, такие как метотрексат и азатиоприн. Недавно введенный в практику препарат этой группы лефлюномид более безопасен. Потенциально эти препараты повышают риск инфекции и удлиняют срок заживления ран, что должно уравновешиваться снижением вероятности обострения заболевания и замедлением активизации в случае их отмены перед операцией. На практике эти препараты обычно отменяют на 1-2 дня после операции, так как данные о том, что их предоперационная отмена снижает частоту послеоперационных осложнений, в частности инфицирование ран, недостаточны. Тем не менее при лейкопении (например, при применении азатиоприна) отмена препарата за 2-3 недели перед операцией может быть целесообразна (консультация ревматолога).

 

• Профилактика тромбоза глубоких вен. Ранняя активизация.
• Желудочно-кишечные средства. Пациентам, получающим Н2-блокаторы и аналоги простагландина, лечение продолжают до и после операции.

 

Анестезия

 

• Следует позаботиться о поддержании нейтрального положения шеи на протяжении всей анестезии, особенно при перекладывании и поворотах. При манипуляциях на дыхательных путях, если пациент без сознания, применяют ручную линейную стабилизацию (за исключением случаев, когда стабильность по какой-либо причине очевидна). Если необходима интубация, следует подумать об оптоволоконной ее версии, особенно если есть задний АОП (редко) и/или предполагаются трудности. Если прямая ларингоскопия применяется с одновременной ручной линейной фиксацией, вначале используют эластичный буж-проводник. Если это не удается, принятие решения на быстрый переход к оптоволоконной интубации пациента должно быть незамедлительным.

 

• Следует тщательно проверить укладку пациента и защищенность прокладками мест возможного сдавления на операционном столе. Все это делают до индукции и поддерживают в течение всей операции.
• Применение региональных методик может быть затруднено. В связи с дискомфортом, связанным с длительной иммобилизацией, пациент может предпочесть общую анестезию, возможно, в сочетании с региональной катетеризационной методикой.
• Нормотермия особенно важна, так как гипотермия повышает риск возникновения раневой инфекции.

 

Послеоперационное ведение

 

• Адекватное обезболивание делает возможной более раннюю активизацию. АКП часто непрактично из-за снижения движений в руках.
• При отсутствии противопоказаний применение НПВС продолжают.
• Физиотерапия и активизация важны.
• Профилактику тромбоза глубоких вен продолжают до полной активизации пациента.
• Контролируют адекватность потребления жидкостей и функцию почек.
• Возобновляют прием болезнь-модифицирующих противоревматоидных препаратов, во избежание усиления тугоподвижности суставов.

 

Анкилозирующий спондилит

 

Воспалительные артриты крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, ведущие к анкилозу и «бамбуковому позвоночнику». В 90% случаев сочетается с HLA В27. Соотношение заболевших мужчин и женщин приблизительно 4:1. С анестезиологической точки зрения, важны как суставные, так и внесуставные проблемы.

 

Патология суставов

 

• Прогрессирующий сколиоз и фиксация могут затруднить позиционирование для интубации. В тяжелых случаях интубация традиционными средствами невозможна, затруднена и трахеостомия. Изредка выявляются АОП и миелопатия. Возможно ограничение объема открывания рта вследствие вовлечения височно-нижнечелюстного сустава. В некоторых случаях необходима оптоволоконная интубация пациента в сознании.

 

• Вовлечение позвоночника может сделать центральные проводниковые блокады трудными либо невозможными. Наиболее практичной проводниковой методикой представляется спинальная блокада, выполняемая парамедиальным доступом. У пациентов с анкилозирующим спондилитом иногда повышен риск возникновения эпидуральной гематомы в связи с дополнительной травма- тизацией при попытках установки катетера.

 

• Ограничение экскурсии грудной клетки может привести к послеоперационным легочным осложнениям. Эффективный наружный массаж сердца не всегда возможен.
• Деформации затрудняют укладку пациента, в частности, если необходимо положение лицом вниз.

 

Внесуставные проблемы

 

• Возможен фиброзирующий альвеолит, усугубляющий послеоперационную гипоксию.
• Аортальная регургитация обнаруживается в 4% случаев. Поражения митрального клапана и проводящей системы редки.
• Амилоидоз может поражать почки.

 

Системная красная волчанка

 

Системная красная волчанка (СКВ) —хроническое полиорганное заболевание, наиболее типичное для молодых женщин, особенно беременных. Характеризуется наличием широкого спектра аутоантител, включая антиядерные, и иммунноопосредованным поражением тканей. Хотя поражения суставов возможны, костных деформаций и эрозий, а также специфического поражения верхних дыхательных путей не бывает. Основными анестезиологическими проблемами являются сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и системы свертывания.

 

Предоперационное обследование

 

• Вовлечение кожи и суставов типично.
• Сердечно-сосудистые проблемы относительно типичны и включают миокардиты (15%), перикардиты (60%) и небактериальные эндокардиты, повреждающие митральный и аортальный клапаны.
• Феномен Рейно типичен.
• Дыхательная система: могут быть мозаичные ателектазы, плеврит, фиброзирующий альвеолит.
• Неврология: иногда возникают поражения черепных и периферических нервов, вторичные артериитам и ишемии. Депрессия, психоз, судороги.
• Вовлечение почек имеет место у 60% пациентов, обычно в форме нефротического синдрома. Также не исключены прогрессирующая ПН и АГ.

 

• Гематология: возможны расстройства тромбообразования и гиперкоагуляционные состояния. У пациентов с СКВ необходимо иметь как общий анализ крови, так и анализ свертываемости. В некоторых случаях наблюдается иммунная тромбоцитопения или присутствуют циркулирующие антикоагулянты (например, антитела к фактору VIII). До трети пациентов с СКВ имеют признаки антифосфолипидного синдрома. Это гиперкоагуляционное состояние, которое может парадоксальным образом ассоциироваться с присутствием волчаночного антикоагулянта и удлинением АЧТВ. Так как удлиненное АЧТВ может указывать либо на расстройство свертывания, либо на гиперкоагуляционное состояние, следует подумать о более подробном гематологическом обследовании. Анемия при хроническом заболевании типична и может быть усилена кровопотерей.

 

• Изъязвления полости рта и глотки типичны
• Лекарства: применяются стероиды или другие иммуносупрессанты.

 

Анестезия

 

• У пациентов, принимающих антикоагулянты или имеющих коагулопатии, связанные с СКВ, нейроаксиальные блокады могут быть абсолютно или относительно противопоказаны Необходим индивидуальный подход к каждому случаю. К противопоказаниям относят тромбоциты < 100 000*10х9/л или МНО>1,5. Наличие поражения периферического нерва — относительное противопоказание к проводниковым блокадам.

 

• Поддержание нормотермии может снизить риск как инфицирования, так и повреждающего влияния синдрома Рейно (если есть).
• Если есть признаки вовлечения сердца или почек, следует подумать об измерении почасового диуреза и инвазивном мониторинге.
• Дополнительно назначают стероиды.

 

Сколиоз

 

Прогрессирующее боковое искривление позвоночника с дополнительной ротацией. Сколиоз может быть идиопатическим (около 75%) или вторичным, например, результатом:

• мышечных дистрофий;
• полиомиелита;
• церебрального паралича;
• атаксии Фредерикса.

 

Предоперационное обследование

 

Сколиоз может прогрессировать и вести к нарастающему рестриктивному респираторному повреждению, которое, в свою очередь, ведет к гипоксии, гиперкарбии и легочной гипертензии. У подростков корригирующие операции могут выполняться с целью прекращения этих изменений, либо операция может быть не спинальной.

 

• В тяжелых случаях обязательны формальные респираторные тесты, включая ЖЕЛ и насыщение крови кислородом на воздухе (искривление > 65°).
• Уточняют наличие признаков легочной гипертензии и правожелудочковой СН. Некоторые мышечные дистрофии ассоциируются первичными сердечными отклонениями. Подумать об ЭхоКГ.
• У пациентов со сниженным респираторным резервом избегают седативной премедикации.
• В сложных случаях планируют перевод после операции в блок высокой зависимости или ОРИТ.

 

Анестезия

 

• Региональные катетеризационные методики, где они применимы (обычно в сочетании с ОА), могут снизить потребность в опиоидах после операции.
• Мониторирование нейромышечной проводимости.
• Некоторые пациенты с мышечными дистрофиями предрасположены к злокачественной гипертермии. Не применять суксаметоний и препараты, известные как триггеры.

 

Ахондроплазия

 

Наиболее типичная форма карликовости, обусловленная преждевременной оссификацией костей в сочетании с нормальным периостальным их формированием, что дает характерный вид: короткие конечности при относительно нормальном черепе. Следует обратить внимание на следующее:

 

• Гортань может быть маленькой, интубация иногда затруднена. Необходимо иметь под рукой набор трубок различного диаметра и тележку с оборудованием для трудной интубации.
• Типичен стеноз большого затылочного отверстия. Избегать избыточного разгибания при интубации.
• Часто затруднены и центральный и периферический венозные доступы. Подумать о возможности канюляции бедренной вены.

 

• Манжета для измерения АД должна соответствовать диаметру конечности.
• Обструктивное сонное апноэ типично.
• Могут быть рестриктивные респираторные дефекты, способные вызвать легочную гипертензию.
• Региональные методики могут быть трудновыполнимы.
• Спина может быть нормальной. Эпидуральное пространство часто сужено.

 

• Объем местного анестетика, необходимый для эпидуральной анестезии, снижен. Объем, необходимый для одноинъекционной спинальной анестезии, рассчитать трудно. Применяют спинальный или эпидуральный катетер с дробным введением анестетика.
• Интеллект пациентов нормален. Следует лечить, ориентируясь на возраст, а не на рост.