Эпилепсия

Операция и проведение анестезии при эпилепсии

Цель — уберечь пациента от судорог в периоперационном периоде, избегая перекрестного действия с лекарственной терапией (поддерживая функцию ЖКТ), а также избегая метаболических расстройств (поддерживая гидратацию, уровень глюкозы и электролитов). Следует избегать длительного голодания и подбирать метод анестезии, минимизирующий хирургический стресс и дисфункцию ЖКТ.

Предоперационное обследование

Природа, длительность, частота судорог, влияние на них условий жизни и способность иметь водительские права должны быть зафиксированы до операции.
Следует тщательно изучить лекарственный анамнез. Зафиксируйте своевременность приема очередной дозы лекарств или ее пропуска.
Если после операции ожидается длительная дисфункция ЖКТ, необходимо сформулировать план назогастрального или парентерального введения антиконвульсантов.
План послеоперационной анальгезии следует согласовать с пациентом.

Анестезия

Длительного предоперационного голодания следует избегать.
Седативная премедикация, если она необходима, достигается бензодиазепинами. Полезны длительно действующие препараты, такие как диазепам (10 мл перорально) или лоразепам (2-4 мг перорально).
Противоэпилептическую терапию следует поддерживать до момента операции.

Все традиционно используемые анестетики в обычных дозировках являются антиконвульсантами, и, хотя все они применялись у эпилептиков без болезненного эффекта, все же активное использование антиконвульсантов для предупреждения нежелательных психологических или социальных последствий судорог у ранее стабильных пациентов разумно.
Тиопентал в терапевтических дозах является мощным антиконвульсантом.

Для релаксации мышц лучше применит ь препараты без стероидных ядер (например, атракурии, цисатракурий), так как энзимы, индуцируемые всеми обычно используемыми антиэпилептическими препаратами (особенно фенитоин, барбитураты и карбамазепин), могут привести к снижению активности и укорочению длительности действия таких препаратов как панкуроний и векуроний.

Предупреждение гипервентиляции (и ее следствия — гипокарбии) жизненно важно, так как гипокарбия снижает мозговой кровоток и ухудшает существовавшую ранее патологическую активность ЭЭГ.
Региональная анестезия полезна, так как позволяет в более ранний срок возобновить прием пищи через рот. Следует иметь в виду применение максимальных доз местного анестетика.
Для противорвотной терапии следует подбирать препараты, с наименьшей вероятностью вызывающие дистонию (например, домперидон 30-60 мг ректально, цилизин 50 мг в/в, в/м, однасетрон 4 мг в/в).
Любая эпилептиформная активность в период пробуждения должна быть отмечена и описана. Послеоперационная дрожь и оглушенность, ошибочно расцененные как эпилепсия, могут иметь глубокие последствия для пациента — его могут лишить водительских прав.

Особенности медикаментозного лечения

Следующие анестезиологические и вспомогательные препараты нужно применять у эпилептиков с осторожностью.

Кетамин – Избегают вследствие возбуждающего влияния на мозг, хотя у эпилептиков применялся без инцидентов
Этомидат – Ассоциируется с высокой частотой случаев миоклонуса (не центрального генеза), который можно спутать с эпилепсией
Антиеметики: фенотиазины (например, прохлопероазин), центральные антагонисты допамина (например, метоклопрамид), бутирофеноны (например, дроперидол) – Ассоциируются с высокой частотой случаев дистонических реакций, которые можно спутать с эпилептической активностью
Ингаляционные анестетики: энфлюран – Ассоциируется с патологической ЭЭГ -активностью после назначения — особенно при гипервентиляции
Мышечные релаксанты-стероиды (например, векуроний, панкуроний) – Фармакодинамическая резистентность вследствие энзимной активности

Пропофол

Есть сообщения о том, что пропофол ассоциируется с патологической подвижностью как при введении, так и при пробуждении от анестезии. Хотя в большинстве случаев маловероятно, чтобы это отражало истинную судорожную активность (при ЭЭГ-исследованиях этих эпизодов наличия эпилептиформной активности установить не удалось), все же есть вероятность того, что пациенты с контролируемой эпилепсией или нераспознанными ранее судорожными очагами могут быть склонны к судорогам при быстром пробуждении после пропофоловой анестезии.

Пропофол широко применяется для краниотомии с сохранением сознания при операциях по поводу эпилепсии. При его инфузии обычно отмечается глубокое угнетение аномальной активности ЭЭГ. Есть также сообщения о его эффективности при эпилептическом статусе в ОРИТ.

При назначении пропофола эпилептикам необходима осторожность (в частности, имеющим водительские права), за исключением случаев, когда клиническая необходимость этого требует. Вводный наркоз, в сочетании с бензодиазепином (например, мидазоламом 2 мг в/в) может уменьшить потенциал возникновения аномальных движений и уменьшить потенциальную опасность послеоперационных судорог.

Амбулаторная анестезия

Все эпилептики должны быть предупреждены о возможности судорог даже после минимальной по объему операции. При возможности следует использовать местные или региональные методики. В целом пациенты с хорошо контролируемыми судорогами (отсутствие судорог более года либо только ночные приступы) могут рассматриваться как кандидаты для амбулаторной анестезии.