Анатомия поясничного сплетения
Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:
- подвздошно-подчревный нерв (L1);
- подвздошно-паховый нерв (L1);
- бедренно-половой нерв (L1-L2);
- боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
- бедренный нерв (L2-L4);
- запирательный нерв (L2-L4).
Блокада поясничного сплетения (задний доступ, или блокада «поясничного пространства»)
Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), — межостистая линия.
Методика
- Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
- Отмечают точку пересечения с межостистой линией.
- Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы — приблизительно 8-10 см.
- Ослабляют стимуляцию до 0,2-0,4 мА и вводят 30-40 мл раствора.
- В качестве альтернативы можно применить методику потери сопротивления. «Проходят» стандартной иглой Туохи вдоль каудальной границы поперечного отростка L4 и после потери сопротивления на 0,5-1 см вводят МА.
Осложнения
- Сосудистое введение — вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
- Эпидуральное — интратекальное введение или затекание.
Клинические комментарии
- Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
- Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
- Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.
Блокада бедренного нерва (передний доступ к поясничному сплетению)
Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.
Методика
- Пальпируют бедренную артерию на уровне паховой складки.
- Отмечают точку на 1 см латеральнее точки пульсации и 1 -2 см дистальнее связки.
- Иглу 22G 50 мм вводят под углом 45° к коже в краниальном направлении. Два «щелчка» могут ощущаться по мере прохождения иглы через широкую и подвздошно-гребенную фасции.
- Парестезия в колене или стимуляция четырехглавой мышцы бедра — «танцующий надколенник» — признаки правильного положения иглы.
- Вводят 10-30 мл раствора.
Клинические комментарии
- Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва — неприемлемы для хорошего эффекта.
- Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
- Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.
Осложнения
- сосудистое введение.
Блокада запирательного нерва
Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.
Методика
- Пациента укладывают на спину с ногами, сложенными в форме «четырехугольника-
- Идентифицируют места прикрепления большой и малой приводящих мышц к лобку.
- В точку между сухожилиями, на 1 см ниже лобка вводят иглу 22G 80 мм с изолированной поверхностью в горизонтальной плоскости с прицелом на ипсилатрельную переднюю верхнюю подвздошная ость.
- На глубине 5-6 см возможно ощущение сопротивления запирательной мембраны. После «щелчка» либо вводят 5-15 мл раствора, либо получают моторный ответ (стимуляция приводящей мышцы).
Блокада латерального кожного нерва бедра
Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.
Методика
- Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
- Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
- 10 мл раствора вводят под широкую фасцию.
Подреберный нерв (боковая кожная ветвь межреберного нерва Т12)
Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.
Методика
- иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.
Анатомия крестцового сплетения
Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:
- задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
- седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).
Блокада седалищного нерва (задний доступ по Лабат)
Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.
Методика
- Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
- Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.
- Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию — выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
- Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).
Клинические комментарии
- Только классический задний доступ гарантирует блокаду заднего кожного нерва бедра.
- Если нерв не удается идентифицировать сразу, иглой «проходят» вдоль перпендикуляра, соединяющего две линии (седалищный нерв непременно пересекает ее в той или иной точке).
- Действие блока развивается медленно, для этого может потребоваться до 60 мин.
- Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.
- На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
- Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).
Анатомия нервов, иннервирующих нижнюю часть ноги и стопу
Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв — терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:
- Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
- Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.
Блокада подколенной ямки (задний доступ)
Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.
Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.
Методика
- У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
- Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
- Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
- Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
- Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.
Клинические комментарии
- Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
- Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
- Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.
Внутрисуставная блокада
Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.
Методика
- Полностью разгибают колено.
- Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
- Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
- Вводят 30 мл местного анестетика.
- Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.
Клинические комментарии
- Стерильность — одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
- Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
- Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.
Блокада подкожного нерва
Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.
Методика
- Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
- Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.
Блокады области голеностопного сустава и стопы
Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:
Глубокий малоберцовый нерв
Методика
- 3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
- Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.
Поверхностный малоберцовый нерв
Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.
Методика
- после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.
Большеберцовый нерв
Методика
- Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
- Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
- Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.
Икроножный нерв
Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.
Методика
- иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.
Нервы пальцев
- Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
- Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
- Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
- Адреналин применять нельзя.