В словаре В.И. Даля безоару дано следующее определение: “БЕЗОАР м. безуар, безуй, безоаровый или животный камень; окатыш из шерсти, растительных волокон, извести и пр., из желудка дикой козы, ламы и др.; он встарь считался лекарственным”. Среди животных камней с древних времен больше всего славился безоаров камень из желудка азиатского безоарового козла. И немудрено, что этимологически слово “безоар” происходит от арабского ‘рadzher’ и персидского “padzhar”, что означает “противоядие”. В работах ученого древности Аристотеля сообщается о безоаровом камне как о вернейшем средстве против растительных и животных ядов. Стоил он баснословно дорого, и вплоть до XVIII в. его ввозили из Индии.
С медицинской точки зрения безоарам дают более широкое определение. В медицинской литературе безоарами называют особого рода инородные тела, образовавшиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) из непереваренной растительной клетчатки или косточек плодов, из волос, шерсти, некоторых видов жира, красящих веществ шеллака или вследствие жевания смолы.
Безоар ЖКТ — редкое заболевание. В.А. Арабаджян и соавт. (1996) нашли в мировой литературе описание всего около 400 наблюдений безоаров желудочно-кишечного тракта у человека. В основу классификации безоаров положен их состав.
В настоящее время пользуются классификацией безоаров, предложенной в 1972 г. И.К. Пипиа, А.В. Телиа:
- Фитобезоары — “образования” из растительной пищи или клетчатки и косточек плодов (хурмы, фиников, вишни, инжира и т.д.).
- Трихобезоары — “образования” из волос, атакже из шерсти, щетины и т. д.
- Трихофитобезоары — “образования” из волос и растительной пищи.
- Себобезоары или липоидные безоары — “образования” из жира (в основном козьего или говяжьего).
- Шеллако- и пиксобезоары — “образования”, состоящие из шеллака и вообще смолистых веществ.
- Псевдобезоары, resp. — промежуточные безоары: а) образующиеся из слизи (mucusbezoar), б) из сухого молока (лактобезоар), в) из карбоксиметилцеллюлозы.
- Гематобезоары — “образования” из крови.
- Безоары-конкременты — “образования” из лекарственных и других веществ (магнезии, салола, бисмуткарбоната, древесного угля и т. д.).
- Полибезоары (миксобезоары) формируются из непереваренных частичек пищи и мелких инородных тел (нити, частички древесины, кусочки металла).
Чаще других встречаются фитобезоары, которые составляют от 70 до 94% от всех безоаров.
Скорость образования безоаров зависит от их органической природы и, по мнению многих авторов, варьирует от 1—5 дней до нескольких лет. Большинство страдающих фитобезоарами ЖКТ составляют мужчины. Фитобезоар может развиться как в детском и молодом, так и в пожилом и старческом возрасте. Чаще всего они формируются из кожуры и косточек незрелой хурмы, дикой груши, сливы, шишек, плодов черемухи, винограда и др. — продуктов, содержащих в большом количестве смолистые и вяжущие вещества, которые склеивают остатки растительной пищи в компактную массу.
В зависимости от сроков формирования фитобезоары могут иметь как мягкую, так и плотную консистенцию, как у природного камня. Они бывают единичными и множественными темно-коричневого или зеленого цвета, издают зловонный запах. Размеры указанных образований варьируют от нескольких до 20 сантиметров и более.
Первое сообщение о закупорке фитобезоаром тонкой кишки у больного, перенесшего резекцию желудка, была описана Siebert в 1930 г. В последние два десятилетия подобные сообщения в зарубежной литературе стали встречаться особенно часто. Острая кишечная непроходимость (ОКН), вызванная безоарами, относится к редким формам непроходимости. В своей структуре ОКН, вызванная безоаром, составляет 1—2,2%, по данным некоторых авторов, достигает 4,1%. Вследствие редкости безоаров в литературе отсутствуют данные о клинической картине, диагностике и тактике лечения, основанные на достаточном клиническом материале, а отдельные сообщения представлены единичными наблюдениями.
Некоторые авторы выделяют ОКН, развившуюся вследствие обтурации непереваренными пищевыми растительными продуктами. Этому способствуют плохое жевание, быстрое глотание, отсутствие всего или части желудка. Обтурацию могут вызывать апельсины, персики, виноград, грибы, отруби, яблоки. Имеются единичные сведения об ОКН, вызванной фитобезоаром из плодов боярышника и хлопка. Практически все авторы отмечают, что мясо никогда не приводит к обтурации кишки. Все же большинство авторов обтурацию непереваренными пищевыми растительными продуктами относят к непроходимости на почве безоаров, поскольку непереваренные пищевые продукты растительного происхождения полностью соответствуют медицинскому определению фитобезоаров.
Справедливости ради следует отметить, что ОКН при этом развивается в первые несколько суток после приема в пищу продукта и при целенаправленном сборе анамнеза нередко удается уточнить, после приема какого именно продукта развилась непроходимость. Вместе с тем в литературе отсутствуют данные о сезонности развития заболевания. Логично предположить, что частота ОКН, вызванной фитобезоарами (непереваренными растительными пищевыми продуктами), должна зависеть от сезона (период созревания плодов, способствующих образованию фитобезоаров), а также иметь региональные особенности.
Клиническое проявление ОКН, развившейся в результате безоара, носит интермиттирующее, волнообразное течение, что можно объяснить изменениями формы и положения безоара по мере продвижения его по тонкой кишке, а также особенностями перистальтических сокращений кишки в ответ на проводимое лечение. Клиническое проявление также зависит от природы, размера, массы, локализации и давности данного образования, а также от нервно-психического состояния больного и осложнений, связанных с безоаром.
Независимо от размера безоара ОКН всегда сопровождается спазмом кишки вокруг этого образования, чем объясняют полную непроходимость при наличии безоара малого размера, который сам по себе не в состоянии обтурировать просвет кишки.
Необходимой предпосылкой к установлению правильного диагноза должен быть тщательный анализ данных анамнеза. В частности, от больных следует получить сведения о перенесенных оперативных вмешательствах на желудке, состоянии зубов, характере пережевывания и глотания пищи, приеме продуктов растительного или животного происхождения, способных формировать безоары, вредных привычках, ответственных за их образование. Наиболее частыми симптомами являются боль в животе, тошнота, отрыжка тухлым, рвота. Боль чаще тупая, но может быть схваткообразной, распространяясь на низ живота, что обусловлено частичной или полной закупоркой тонкой кишки.
Несмотря на то что операции на желудке по частоте занимают 4-е место среди операций, способствовавших развитию спаечной ОКН, имеются сообщения о большой частоте непроходимости вследствие безоаров именно после резекции желудка.
Клиническая картина ОКН в этих наблюдениях развивается постепенно. Боль перемещается по брюшной полости, становится схваткообразной, нарастают вздутие живота и другие признаки ОКН. Тщательно собранный анамнез помогает установить правильный диагноз.
Подходы к лечению ОКН при обтурации кишки безоаром в настоящее время остаются малоизученными. Большинство авторов считает, что консервативное лечение редко оказывается эффективным. Однако отсутствие достоверных критериев дооперационной диагностики ОКН, вызванной безоарами, не позволяет судить об эффективности консервативной терапии, и, как правило, консервативно излеченные наблюдения ОКН относят к спаечной. Вместе с тем появились сообщения о высокой информативности КТ в диагностике безоаров у больных ОКН, что может пролить свет на эффективность консервативной терапии при ОКН, вызванной безоарами.
Операцией выбора при ОКН, вызванной безоарами, большинство авторов считает энтеротомию с удалением безоара. Удаление безоара рекомендуют выполнять из энтеротомического разреза, произведенного ниже места обтурации. Энтеротомия над безоаром или проксимальнее его связана с риском несостоятельности швов энтеротомического отверстия вследствие нарушенной микроциркуляции в стенке кишки. Во время операции следует ревизовать всю тонкую кишку и желудок для исключения других безоаров, которые могут вызвать повторную кишечную непроходимость.
Иногда прибегают к разминанию фитобезоара с последующим выталкиванием его по частям в толстую кишку. Разминание фитобезоара показано лишь в тех ситуациях, когда он локализуется в дистальном отделе подвздошной кишки, имеет сравнительно мягкую консистенцию и легко распадается на мелкие части. Грубая манипуляция может повлечь повреждение слизистой, а может, и всех слоев стенки кишки с последующим серьезным осложнением (кровотечение, некроз, прободение). Поэтому разминание фитобезоара следует производить строго по показаниям и с большой осторожностью. При наличии сужения кишки каким-либо патологическим процессом и при некрозе ее стенки показана резекция.
Таким образом, ОКН, вызванную безоарами, наиболее часто наблюдают среди больных, ранее перенесших резекцию желудка. Несмотря на это, отсутствуют целенаправленные исследования для определения частоты ОКН, вызванной безоарами, среди пациентов, ранее перенесших резекцию желудка. Также отсутствуют данные о сезонности и эффективности консервативного лечения ОКН, вызванной безоарами.
А.М. Хаджибаев, Ф.Б. Алиджанов, У.Р. Жамилов, Н.Ю. Саметдинов
2009 г.