В сфере интересов токсикологии как самостоятельного раздела реаниматологии лежит действие токсических веществ, поступающих экзогенным путем. Современная токсикология располагает многочисленными данными о токсикокинетике и механизмах экзогенных отравлений, биотрансформации ядов и их элиминации. Разработана подробная классификация отравляющих веществ и алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от их физико-химических свойств и путей поступления.
Эндогенная интоксикация и по сей день является неразрешенной проблемой. Одним из первых опытов обсуждения возможности диагностики и лечения эндогенной интоксикации явился международной симпозиум, прошедший в 1994 году в Санкт-Петербурге под одноименным названием. Под эндогенной интоксикацией понималось накопление в жидкостных компартментах конечных или промежуточных продуктов нормального или извращенного метаболизма, приводящее к нарушению сначала специфической, а затем неспецифической функции клеток.
Любое критическое состояние сопровождается накоплением токсических веществ в большем или меньшем количестве, что вызывает повреждение клеточных мембран, расстройство внутриклеточного метаболизма, разобщение окисления и фосфорилирования в митохондриях, и в конечном итоге приводит к тканевой (гистотоксической) гипоксии.
Как правило, интоксикация начинает играть ведущую роль в патогенезе многих системных заболеваний, тяжелой инфекции или сочетанной травмы, поэтому разработка комплекса эфферентных методов лечения при критических состояниях является одной из приоритетных направлений в научно-исследовательской деятельности НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского, в лаборатории гипоксии критических состояний под руководством чл.- корр. РАМН В. В. Мороза.
Результатом деятельности научных сотрудников лаборатории за последние годы стало теоретическое обоснование и клиническое внедрение экстракорпорального лечения сепсиса, определен алгоритм применения эфферентных методов при тяжелой сочетанной травме (ТСТ), сформулированы принципы медикаментозной нефропротекции и раннего применения заместительной почечной и печеночной терапии при критических состояниях. Научные изыскания в этом направлении продолжаются, изучается эффективность высоко- и сверхпроницаемых мембран для гемодиализа (ГД) и гемодиафильтрации (ГДФ), селективных и комбинированных методик (селективная гемо-сорбция липополисахарида, искусственная печень, гепарин-индуцированный липаферез и др.).
Интоксикация: дефиниция, классификация, механизмы
Диссертационная работа чл.-корр. РАН Виктора Васильевича Мороза посвящена фундаментальной проблеме — коррекции гипоксии при критических состояниях. В ней впервые четко были определены понятия детоксикация и дезинтоксикация. Под «детоксикацией» следует понимать удаление токсических веществ из организма в неизменном виде, к «дезинтоксикации» относится разрушение их непосредственно в организме до более безопасных веществ с последующей элиминацией естественными органами детоксикации, прежде всего почками и печенью. Тем не менее, неоднозначность термина «токсин» создает в научных публикациях терминологическую путаницу, и как синонимы используется множество понятий.
Определение термина «эндогенные токсические субстанции» (ЭТС) охватывает широкий спектр веществ с массой молекулы от одного (катион водорода) до миллионов (гаптеновые белки) Дальтон, и лишь малая часть из них химически идентифицирована. Поэтому можно значительно расширить круг состояний, подпадающих под понятие интоксикации.
Например, оксид водорода, т.е. вода, — структурный и функциональный компонент каждой клетки, который при этом проявляет «токсические» свойства, накапливаясь при целом ряде состояний (острая почечная недостаточность, отек легких, гиперволемия, застойная сердечная недостаточность, гипергидратация при легочной гипертензии, анасарка и др.).
Источником ЭТС могут служить как собственные клетки, так и микроорганизмы — патогенные или симбионтные. Последние в норме колонизируют ЖКТ, легкие, мочевыделительные пути и кожу. Задача, стоящая перед эфферентной медициной, сводится к удалению вещества, избыток которого нарушает нормальное течение физиологических процессов. При этом с точки зрения технологии удаления совершенно не важно, существует ли это вещество в норме, поступило оно извне или явилось продуктом извращенного синтеза.
По преимущественному пути поступления ЭТС в кровоток можно выделить несколько механизмов интоксикации.
- Продукционный механизм — избыточное поступление продуктов нормального метаболизма при сохранной функции органов элиминации. Пример — продукционная азотемия при белковом катаболизме у больных сепсисом или при тяжелой сочетанной травме.
- Резорбционный механизм — поступление в кровоток продуктов клеточного распада из очага тканевой деструкции или продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Пример — травматический рабдомиолиз при синдроме длительного сдавления, деструктивный панкреатит. Особая разновидность — транслокация эндотоксина микроорганизмов при несостоятельности гистогематических барьеров (абдоминальный сепсис при третичном перитоните).
- Реперфузионный механизм — поступление в кровоток продуктов незавершенного метаболизма из тканей, подвергшихся длительной ишемии. Пример — ишемический рабдомиолиз при синдроме позиционного сдавления, восстановление кровообращения после успешной реанимации, операции с искусственным кровообращением;
- Ретенционный механизм — задержка выведения веществ любого происхождения в результате несостоятельности естественных органов детоксикации. Пример — нарушение азотвыделительной функции почек (уремия), механическая желтуха и т.д.
Необходимым условием для развития любой интоксикации является попадание ЭТС в кровоток и их распространение по водным секторам организма. Объем распределения ЭТС зависит от их физико-химических свойств, главными из которых являются молекулярная масса и водо- (жиро)-растворимость. Эти характеристики являются ключевыми при выборе методов экстракорпоральной детоксикации.
Условной границей веществ малой молекулярной массы является 500 Да — проницаемость клеточных мембран. Это все молекулярный элементы (см. периодическую таблицу Менделеева), мочевина, креатинин, глюкоза, аминокислоты. Методом устранения низкомолекулярной интоксикации является гемодиализ. Существует лишь одна эндогенная низкомолекулярная интоксикация — уремическая, развивающаяся при острой или хронической почечной недостаточности.
Вещества, обладающие большой молекулярной массой, являются полимерами или белками (циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, факторы свертывания). Размер их молекул превышает 50—60 тыс. Да. Они эффективно удаляются плазмаферезом. Их накопление характерно для многих иммунопатологических процессов, однако в реаниматологии эти вещества не играют существенной роли.
Наконец, самая большая группа соединений — вещества «средней молекулярной массы» с размером молекулы от 0,5 до 50 тыс. Да. Химический состав молекул средней массы (МСМ) весьма неоднороден и объединяет гетерогенную группу веществ. Сюда попадают регуляторные гормоны, биоактивные пептиды, незавершенные продукты разрушения бактериальных клеток, белкового катаболизма и аутолиза, миоглобин. Именно средние молекулы являются наиболее важной точкой приложения при проведении экстракорпоральной детоксикации при критических состояниях.
Современными разработками для устранения этой проблемы являются сверхпроницаемые диализаторы и плазмосепараторы с высоким диффузионным клиренсом по МСМ, что сделало возможным эффективное удаление этих молекул в режиме диализа без потерь эндогенной воды.
Для диагностики эндогенной интоксикации традиционно используют дополняющие друг друга подходы — клинический и лабораторный. Клиническая оценка интоксикации субъективна и во многом зависит от знаний и опыта лечащего врача, что затрудняет раннюю диагностику и выработку единых подходов к лечению. Доступность лабораторных исследований зависит от оснащенности конкретного стационара, а неоднородность применяемых тестов снижает в целом их информативность при выборе метода детоксикации.
На основании клинической картины выделяют три степени тяжести интоксикации. В качестве критериев принимается выраженность органной дисфункции: расстройства гемодинамики, нарушение функции центральной нервной системы, наличие дыхательной недостаточности, снижение диуреза, рефрактерность к проводимой терапии. К сожалению эти критерии не являются специфичными и не учитывают преморбидный фон, характер основного заболевания и функциональные резервы конкретного организма.
По нашему мнению, более удачной является классификация хирургического эндотоксикоза, принятая в ЦВКГ им. А. А. Вишневского, градация тяжести проводится с учетом исходного состояния организма, характера очага (источника) интоксикации, лабораторных показателей — количества лейкоцитов, содержания МСМ, мочевины, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Тем не менее, ее применение ограничено больными хирургического профиля, и оценка непосредственных результатов проводимой экстракорпоральной детоксикации по ней также затруднительна.
Широкое распространение получило лабораторное определение ЭТС оптическим методом. Он основан на измерении оптической плотности безбелкового супернатанта биологической жидкости при длинах волн 190—302 нм. В результате получается относительная величина, характеризующая концентрацию веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ). Регистрация спектра в данной зоне ультрафиолетовой части позволяет произвести комплексную оценку более 200 молекул ЭТС, образующихся при нормальном и нарушенном метаболизме. Однако четкой корреляции между плазменным уровнем ВНиСММ и тяжестью эндогенной интоксикации нет.
Концентрация любого вещества в плазме крови определяется скоростью его поступления в кровоток, характером распределения и темпом выведения. Например, эритроциты играют существенную роль в транспорте ЭТС, что подтверждается ухудшением электрофоретической подвижности эритроцитов при любой эндогенной интоксикации.
Для отражения соотношения между накоплением и выведением ВНиСММ сотрудниками НИИ общей реаниматологии был предложен интегральный показатель — индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), при расчете которого учитывают сорбционную способность эритроцитарной мембраны, накопление и транспорт ВНиСММ в плазме и их естественную элиминацию с мочой. В зависимости от уровня ИСЭИ авторы выделяют три варианта эндогенной интоксикации — компенсированную, суб- и декомпенсированную, которые соответствовали тяжести абдоминального и акушерского сепсиса у обследованных больных. При высоких значениях ИСЭИ авторы рекомендуют раннее начало заместительной почечной терапии.
Экстракорпоральная детоксикация при тяжелой сочетанной травме
Интоксикация является одним из ведущих патогенетических механизмов травматической болезни на всех этапах ее развития, нося комбинированный характер. При ТСТ разрушение мышечных массивов сопровождается высвобождением и резорбцией продуктов цитолиза. Миоглобин — наиболее очевидный и важный биохимический показатель травматического рабдомиолиза. Его концентрация надежно коррелирует с тяжестью органной дисфункции и выраженностью системного воспалительного ответа при ряде хирургических и гематологических заболеваний.
Рабдомиолиз представляет собой деструкцию поперечно-полосатой мускулатуры с резорбцией продуктов цитолиза в интерстициальное пространство и системный кровоток.
Этиологические факторы рабдомиолиза:
- Механическая травма
- Лекарства и токсиканты
- Чрезмерная физическая нагрузка
- Гипертермия
- Ишемия скелетной мускулатуры
- Длительное неподвижное состояние
- Инфекции (вирусные и бактериальные)
- Электролитные и эндокринные нарушения
- Генетические аномалии
- Заболевания соединительной ткани
Несмотря на многообразие причин и факторов, приводящих к некрозу скелетной мускулатуры, механизм этого состояния един и сводится к деструкции миоцита и попаданию клеточного содержимого в кровообращение.
Миоглобин — один из самых важных и опасных среднемолекулярных токсинов (ММ 18,8 кДа), образующихся при разрушении скелетных мышц. В норме миоглобин в следовых количествах определяется в плазме крови, откуда удаляется путем клубочковой фильтрации, но высокая концентрация миоглобина в моче в условиях кислой среды вызывает образование нерастворимых конгломератов, блокирующих пассаж фильтрата по канальцам.
Внутриканальцевая гипертензия приводит к утечке фильтрата в почечный интерстиций, развивается интерстициальный отек. Ишемия тубулярного эпителия может привести к острому канальцевому некрозу.
Массивный распад миоцитов приводит к выходу в кровоток основного внутриклеточного электролита — иона калия. Гиперкалиемия в условиях гиповолемии, ацидоза и развивающейся почечной недостаточности может носить жизнеугрожающий характер, вызывая внутрисердечную блокаду, и требует незамедлительного лечения.
Фосфор высвобождается из поврежденных мышц и при почечной недостаточности приводит к образованию тканевых депозитов из кальций-фосфорных комплексов и развитию гипокальциемии в раннем периоде рабдомиолиза. В участках мионекроза могут наблюдаться массивные кальцинаты, а в ряде случаев выявляется гетеротопическая оссификация. Снижение уровня сывороточного кальция на фоне гиперкалиемии может вызвать нарушения сердечного ритма, мышечные спазмы и судороги. В позднем посткомпрессионном периоде кальций покидает депо, приводя к гиперкальциемии.
Реперфузия участков миолиза сопровождается поступлением в кровь нуклеозидов — продуктов катаболизма нуклеиновых кислот. В результате накапливаются пурины и мочевая кислота, преципитация которых также способствует канальцевой обструкции.
Резорбция продуктов клеточного распада закономерно приводит к развитию системного воспалительного ответа неинфекционного генеза. В дальнейшем, при условии повреждения анатомических барьеров, на третьей стадии травматической болезни развиваются инфекционные осложнения и сепсис. Это состояние вызывается и поддерживается повышенной продукцией медиаторов воспаления.
Гипоксическое повреждение слизистой оболочки кишечника может привести к транслокации кишечной микрофлоры и развитию абдоминального сепсиса, а при проникновении бактерий в кровоток — возникновению других инфекционных осложнений.
Диагностика рабдомиолиза, осложненного миоглобинурической ОПН, строится прежде всего на анализе клинических симптомов, лабораторных данных и результатов лучевого исследования.
- Клинические критерии: жалобы на мышечные боли, лихорадку, потемнение мочи и снижение темпа мочеотделения, в анамнезе заболевания и жизни — наличие триггерных или предрасполагающих факторов (травма, ишемия, прием лекарственных препаратов, сахарный диабет, атеросклероз, наследственные заболевания, операции в условиях искусственного кровообращения), в локальном статусе — отек и уплотнение в области предполагаемого позиционного сдавления, нарушенная пульсация магистральных сосудов.
- Лабораторные данные: цитолитический лабораторный синдром (гипермиоглобинемия, рост КФК, ЛДГ, АсАТ, АлАТ, гиперкалиемия, гиперфосфатемия), метаболический ацидоз, гиперосмолярность плазмы, повышение концентрации продуктов азотистого обмена (креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты), миоглобинурия, позитивный NGAL-тест сыворотки и мочи.
- Лучевое исследование: эхографические признаки отека и дистрофии в мышечных массивах, потеря структурности и исчерченности мышц в зоне вероятного повреждения, РКТ- или МРТ-признаки деструкции мягких тканей.
Лечение при рабдомиолизе — консервативное (инфузионная терапия, достижение алкалоза, салуретики), оперативное (хирургическая обработка), раннее эфферентное.
Экстракорпоральная детоксикация это весьма мощный и эффективный способ удаления продуктов тканевого распада, однако, прибегать к нему следует только после выполнения консервативных мероприятий и полноценной хирургической санации очагов деструкции. Выбор метода и режима эфферентного лечения проводится исходя из характера веществ, вызывающих интоксикацию, и кинетических параметров, отражающих фазу травмы/болезни, скорость резорбции токсинов и сохранность естественных механизмов элиминации.
Плазмаферез — простой и доступный метод удаления продуктов тканевого распада в «сосудистую фазу» распределения токсинов. В зависимости от доступности аппаратуры и оснащенности клинического центра может быть использована как плазмофильтрация, так и гравитационный плазмаферез.
Плазмофильтрация может быть выполнена безаппаратным способом и в полевых условиях, и на этапах медицинской эвакуации. При этом, поскольку молекулярная величина миоглобина соответствует спектру МСМ, его удаление из организма возможно и с помощью фильтрационных методов детоксикации. В педиатрии плазмаферез нашел применение как эффективный метод борьбы с острым внутрисосудистым гемолизом.
Гемофильтрация с высокими объемами замещения жидкости помимо конвекционного удаления продуктов цитолиза оказывает стабилизирующее действие на гемодинамику. Применение сверхвысокопроницаемых мембран (с высокой точкой отсечки по молекулярной массе) обеспечивает диффузионный клиренс по веществам средней массы, что повышает как эффективность, так и переносимость (безопасность) экстракорпорального воздействия.
Резорбция продуктов клеточного распада при тяжелой сочетанной травме (ТСТ) приводит к развитию системного воспалительного ответа (СВО), который изначально носит неинфекционный характер. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника может привести к транслокации кишечной микрофлоры и развитию абдоминального сепсиса, а при проникновении бактерий в кровоток — возникновению других инфекционных осложнений.
Сотрудником НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского (Ильченко А. М.) была проведена работа, посвященная экстракорпоральной детоксикации у пострадавших с массивным размозжением мягких тканей при ТСТ. У 41 (78,8%) из 52 пострадавших выявлены проявления травматического токсикоза в раннем посттравматическом периоде и у 11 (21,2%) — развитие септического шока. Решение о проведении гемофильтрации и плазмафереза в первой группе принималось при лабораторной диагностике ранних признаков эндогенной интоксикации, выражавшихся в повышенных концентрациях миоглобина — более 700,0 нг/мл, КФК — более 900 МЕ/л, МСМ — более 0,8 опт. ед.
Проведение плазмафереза на ранних этапах оказания медицинской помощи (1—3 сутки) позволило достичь у пострадавших снижения КФК на 19%, содержания миоглобина — на 25%, средних молекул — на 26%. Гемодиафильтрация с использованием сверхвысокопроницаемых мембран (EMiC2) в раннем посттравматическом периоде способствовала более значимому снижению концентрации КФК (на 32%), уменьшению содержания миоглобина (на 44%) и средних молекул (на 37%). Кроме того, у пострадавших, получавших операции плазмафереза, отмечено уменьшение общего белка, чего не наблюдалось при ГДФ. Высокая эффективность раннего применения ГДФ и плазмафереза у пострадавших при ТСТ с массивным размозжением мягких тканей позволило существенно снизить летальность (9,6%) и развитие инфекционных осложнений. Выбор дозы замещения у больных с септическим шоком должен осуществляться с учетом выраженности системного воспалительного ответа, уровня интоксикации, гемодинамических нарушений и нарушений газообмена.
Следует подчеркнуть необходимость своевременного (раннего) применения эфферентных методов при лечении токсико-резорбтивного состояния. Пострадавшим с ТСТ при массивном размозжении мягких тканей после стабилизации гемодинамики в раннем посттравматическом периоде (1—3 сутки) показано проведение: гемодиафильтрации — в условиях высокоспециализированного лечебного учреждения и плазмафереза — на этапах, приближенных к месту получения травмы, с целью коррекции последствий массивного цитолиза. Это позволяет снизить риск летальных осложнений в отдаленном периоде после травмы.
У пострадавших с уже развившимися инфекционными осложнениями ТСТ применение гемофильтрации позволяет в короткие сроки стабилизировать гемодинамику и снизить проявления эндогенной интоксикации. Предлагаемый алгоритм характеризуется высоким уровнем детоксикационной эффективности и позволяет существенно улучшить результаты лечения ТСТ.
Дезинтоксикация в лечении сепсиса
В большинстве клиник России широкое распространение до сих пор имеют физико-химические методы дезинтоксикации, направленные на инактивацию токсинов непосредственно в организме. Многие десятилетия при лечении сепсиса применялись методы физической и химической модификации крови. Бактерицидным и иммуномодулирующим эффектом обладает ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, при этом фотомодификация крови производится через световод, установленный в венозном русле.
В диссертационном исследовании Шевцовой О. М. доказаны эффекты внутрисосудистого лазерного (ВЛОК) и ультрафиолетового облучения крови, проявляющиеся в уменьшении вязкости крови и улучшении деформируемости эритроцитов. Также показано положительное влияние плазмафереза на гемостаз — снижался уровень РФМК, фибриногена, уменьшалась спонтанная агрегация тромбоцитов в сочетании с ростом продуктов деградации фибрина, что, по мнению авторов, является признаком деблокирования микроциркуляторного русла.
На базе Филиала НИИ общей реаниматологии в г. Новокузнецке проведено исследование эффективности ВЛОК в сочетании с гипербарической оксигенацией (ГБО). Клинические наблюдения проведены у 80 хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями, которые были разделены на две группы: в 1 группе комплекс лечения дополнялся сеансами ВЛОК гелий-неоновым лазером с первых послеоперационных суток, во 2 группе ВЛОК дополнялось ГБО по одному сеансу в день три дня подряд. В контрольную группу вошло 18 больных, которым выполняли ГБО. Исследовалась центральная гемодинамика методом компьютерной тетра- полярной реографии, определялись метаболиты углеводного обмена, продукты перекисного окисления липидов. У больных 2 группы отмечено увеличение ударного объема сердца после сеансов ВЛОК, достигающего ко второму сеансу ГБО 65,6 мл по сравнению с исходным значением 47,8 мл (p<0,05).
Достоверного влияния ВЛОК на уровень МСМ обнаружено не было. После сеансов ВЛОК нормализовалось содержание церулоплазмина в плазме крови, а также пероксидазы и гликогена в нейтрофилах у больных с исходно низкими значениями, что отражает восстановление антиоксидантной активности крови. В 1 и 2 группах нормализовался лактат-прируватный коэффициент, что является результатом коррекции гипоксии и энергодефицита. Включение ВЛОК в комплекс лечения в послеоперационном периоде у больных с низкой антиоксидантной активностью и высоким уровнем свободно-радикальных реакций позволило предотвратить токсический эффект гипербарического кислорода и снизить летальность на 7%.
Тем не менее, по современным данным отечественных и зарубежных исследователей, фотомодификации крови не имеет самостоятельного значения и не влияет на выживаемость больных тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Электролиз изотонического раствора натрия хлорида с последующей внутривенной инфузией получил название непрямой электрохимической дезинтоксикации. Образующийся при электролизе гипохлорит натрия является неустойчивым соединением, в отсутствие окисляющих веществ быстро разлагается, выделяя «активный кислород», а в организме гидроксилирует ксенобиотики и практически все органические вещества — билирубин, аммиак, мочевину, ацетон и пр. Считается, что непрямое электрохимическое окисление имитирует функцию биокатализатора цитохрома Р-450.
Гипохлорит натрия представляет собой соединение с малой молекулярной массой, поэтому он свободно диффундирует во внеклеточном секторе и может повреждать клеточные мембраны. Ряд существенных недостатков сдерживают применение этого метода в лечении критических больных: непредсказуемость и нестабильность состава получаемого раствора, неизбирательность действия активных форм кислорода, неизбежное повреждение форменных элементов крови и мембран других клеток, окисление факторов свертывания и вводимых лекарственных средств, инактивация биологически активных веществ.
В связи с этим дезинтоксикация — малоконтролируемый и труднопредсказуемый процесс. В лечении критических больных применение физико-химических методов может быть оправдано лишь исчерпанием лечебных возможностей или недоступностью других более эффективных методов, что, впрочем, не редкость в российских клиниках. Подчеркнем, что на сегодняшний день физико-химическая дезинтоксикация не является областью научных интересов Института ввиду указанных недостатков.
Тем не менее, техническая простота и относительная дешевизна делают эти методы единственно доступными для подавляющего большинства региональных ЛПУ. С этих позиций считаем возможным привести результаты работы, проведенной группой авторов из Нижнего Новгорода. В ней изложен обширный материал по лечению послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости (холангит, панкреонекроз, перитонит), которым применяли озонированный изотонический раствор хлорида натрия и раствор гипохлорита натрия в сочетании с УФО крови и дискретным плазмаферезом.
В диссертационной работе были объединены результаты 4-х рандомизированных контролируемых исследований. В исследовании № 1 обследовано 128 больных с острым холециститом, осложненных острым холангитом. Всем им была выполнена холецистэктомия с дренированием холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. Традиционные методы лечения дополнялись внутривенным введением озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в течение 5—7 суток после операции, что снижало уровень эндотоксемии. Об этом свидетельствовали: уменьшение относительно исходного состояния уровня общего билирубина в 2 раза, ЛИИ — на 70%; ВНиСММ плазмы — на 31%; ИСЭИ — на 62,5%; АсАТ — на 30%, а АлАТ — на 34,7%; повышение на 68% от исходного состояния ВНиСММ в моче. Капельное введение в холедох 0,06% раствора гипохлорита натрия в объеме 40 мл со скоростью 50 капель в минуту в течение 4-5 суток после операции позволило снизить титр грамотрицательных микроорганизмов в 4 раза, т.е. практически до нормальных значений. Сроки пребывания больных в ОРИТ были сокращены с 10,2±0,074 до 4,7±0,095 суток, а сроки стационарного лечения — с 13,47±0,16 до 8,57±0,15 суток.
В исследование № 2 включено 180 больных с диффузным перитонитом. Показано, что внутривенное введение гипохлорита натрия в сочетании с ультрафиолетовым облучением аутокрови стимулирует Т-клеточное звено иммунитета. Это подтверждалось увеличением абсолютного количества Т-лимфоцитов к 13 суткам после оперативного лечения на 48,2%, уровня Т-активных лимфоцитов — на 66,6%, повышением содержания Т- супрессоров в 4 раза на фоне неизменного числа Т-хелперов, снижением иммунорегуляторного индекса на 56,6%. Кроме того, сочетание НЭХО и УФО крови повышало количество B-лимфоцитов на 22,2% и активизировало их функциональную активность в виде роста содержания IgM на 90,8%.
В исследование №3 вошли 120 больных деструктивным панкреатитом. В комплекс лечения в исследуемых группах включили гипохлорит натрия, озонированный раствор натрия хлорида, УФО крови и дискретный плазмаферез. Применение этих методов в предоперационном периоде при инфицированном панкреонекрозе предотвратило ухудшение состояния больных в 1 сутки после операции. По сравнению с контролем сохранялась стабильность гемодинамики во время операции и после перевода из операционной, сохранялась на исходном уровне концентрация билирубина, трансаминаз, мочевины, ЛИИ, ИСЭИ, ВНиСММ плазмы, эритроцитов и мочи, нормальная величиной диуреза; отсутствовало ухудшение показателей иммунологического статуса, как это имело место в контрольной группе.
В исследование № 4 вошло 60 больных диффузным перитонитом различной этиологии. Показано, что дискретный плазмаферез целесообразно дополнять переливанием аутоэритроцитарной массы, предварительно обработанной в гемаконе озонированным изотоническим раствором натрия хлорида. В результате уменьшаются: ЛИИ в 3,4 раза, ВНиСММ плазмы на 63%, ВНиСММ эритроцитов на 20% по сравнению с исходным уровнем и повышается содержание ВНиСММ в моче на 41%. При обычной методике дискретного плазмафереза наблюдается лишь достоверное уменьшение уровня ВНиСММ в плазме, показатели же уровня ВНиСММ эритроцитов и мочи остаются неизменными. Изучение выделительной функции почек показало, что уровень мочевины снижается на 23,6%, креатинин крови — на 28,6% по сравнению с таковыми до сеанса, величина клиренса креатинина увеличивается на 40,8% и диурез увеличивается на 50%. При применении же двух сеансов плазмафереза по обычной методике, динамики показателей выделительной функции почек, кроме величины диуреза, не наблюдается.
Детоксикация при сепсисе и его осложнениях
Бактериальная инфекция инициирует воспаление через активацию биохимического и клеточного каскадов, вызывая продукцию эндогенных медиаторов и эффекторных иммунных клеток. Роль этого ответа заключается в поддержании гомеостаза и ограничении распространения и роста микроорганизмов в очаге инфекции. Наиболее изученной в настоящее время в патогенезе бактериального сепсиса считается модель эндотоксиновой стимуляции клеток.
Эндотоксин прямо и опосредованно воздействует на эндотелиальные клетки и активирует полиморфноядерные нейтрофилы. На поверхности эндотелия усиливается продукция свободных кислородных радикалов, что способствует развитию внутрисосудистой коагуляции в микроциркуляторном русле. Эндотоксин участвует в формировании микроваскулярных тромбозов, усиливающих ишемию органов и тканей, и вызывает, в свою очередь, развитие органных нарушений. Формируется диссеминированный тромбоз микрососудов, что приводит к развитию циркуляторной гипоксии. Состояние гемокоагуляции и фибринолиза у 100 больных распространенным перитонитом предметно изучено в диссертационной работе Хандажапова Э. Д., где признаки ДВС были выявлены у всех больных.
Контактная активация через эндотоксинемию ведет к продукции брадикинина — мощного вазодилататора, который также увеличивает проницаемость эндотелия и тем самым повышает экстравазацию жидкости. При этом гель-матрикс интерстициального пространства «набухает», нарушая диффузию метаболитов и кислорода; этот эффект доказан экспериментально и клинически.
Эндотоксинемия и гиперконцентрация медиаторов воспаления («медиаторная буря») вызывают расстройства центральной гемодинамики за счет прямой депрессии миокарда и вазоплегии. Основным компонентом медиаторного каскада являются цитокины, представляющие собой пептиды с множественными паракринными и дистанционными эффектами, синтезируемые макрофагами.
Ключевые медиаторы воспалительного каскада — TNF-a, интерлейкин-1в, интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8). Это первичные медиаторы системного воспалительного ответа, повышение уровня которых говорит о выраженной антигенной стимуляции иммунных клеток. Рост отношения IL-1e/TNF-a до 10 у.е. и выше, снижение активности C3- и C4-фракций комплемента, низкий уровень IgG свидетельствуют об иммунодепрессии и являются прогностическими факторами летальности.
Сотрудником НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского И. И. Яковлевой выполнено диссертационное исследование, посвященное оптимизации заместительной почечной терапии у больных сепсисом и септическим шоком путем применения продленной ГДФ. Проведено лечение 66 больных с тяжелым сепсисом, в изотропной поддержке нуждалось 38 человек. Всем больным независимо от наличия ОПН проводили заместительную почечную терапию. У больных регистрировалась высокая концентрация циркулирующего TNF-a, лактата, кортизола и тироксина.
Установлено, что во время ГДФ удаляется существенное количество TNF-a посредством фильтрации (8,92 мкг/сут) и частичной адсорбции на мембране гемофильтра (10,977 нг/мин), а также кортизол и тироксин без существенного снижения концентрации гормонов в плазме крови. Раздельным определением плазменной концентрации гормонов до и после гемофильтра и элюированием их с осадка эритроцитов доказана роль форменных элементов крови в транспорте гормонов.
Доказано, что поступление значительного количества экзогенного лактата в составе замещающего раствора усугубляет гиперлактатемию, что требует дополнительного введения гидрокарбоната натрия. При исследовании кинетики мочевины и креатинина установлено, что ГДФ обеспечивает адекватный контроль азотемии независимо от уровня метаболизма и поступления носителей азота с питанием.
У 72% больных с септическим шоком и сохранной контрактильной способностью миокарда под влиянием ГДФ получено существенное улучшение показателей системной гемодинамики и транспорта кислорода. У 58% больных с острым повреждением легких отмечено улучшение газообмена с ростом индекса оксигенации, уменьшением внутрилегочного шунта, альвеолярно-артериальной разницы и давления кислорода в альвеолах. Применение в комплексной терапии постоянной ГДФ позволило снизить летальность до 43,9%.
Полученные экспериментальные и клинические данные о высокой эффективности больших объемов замещения при септическом шоке послужили предпосылкой для следующего исследования, выполненного в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского Павловым Р. Е.. Приведены результаты лечения 60 гемодинамически нестабильных больных с тяжелым сепсисом. Больным выполняли ВОГФ с дозой замещения 90 мл/кг/ч. По данным биоимпедансной спектроскопии, исходные водно-секторальные нарушения регистрировались у всех больных в виде увеличения содержания общей воды за счет внутриклеточного пространства и одновременным уменьшением объема циркулирующей крови.
Причиной неконтролируемого транссекторального перемещения жидкости явилось увеличение сосудистой проницаемости, а также нарушение осмотического и онкотического равновесия, в результате которой снижалось содержание внеклеточной воды с 15,7 до 4,5%, а ОЦК вырос на 19% от исходного значения. В группе сравнения водно-секторальные нарушения сохранялись дольше, а инфузионная терапия приводила к росту ОЖ при сохраняющейся гиповолемии. Проведение ВОГФ позволило уже через 6 часов существенно изменить газообмен — отмечено значимое увеличение доставки кислорода (с 419±49 до 560±78 мл/мин/м2), сопровождавшееся, однако, и увеличением его потребления (с 172±31 до 196,0±22 мл/мин/м2), что свидетельствует о восстановлении микроциркуляции и перфузии внутренних органов, в том числе почек, о чем говорил достоверный рост минутного диуреза.
По данным зарубежных авторов, состояние почечной функции при критических состояниях имеет принципиальное значение: сохранность диуреза, несмотря на азотемию, сопровождается ростом выживаемости почти в два раза по сравнению с больными в анурической фазе острой почечной недостаточности (ОПН). Почечный кровоток, а значит, и водовыделительная функция почек наглядно отражают состояние висцеральной микроциркуляции в целом.
В оригинальном исследовании ведущего научного сотрудника НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского С. Е. Хорошилова доказано влияние нефропротекции на летальность при ОПН циркуляторного генеза на опыте лечения 176 больных, которые были разделены на 3 группы. В группе сравнения (n=46) диагноз ОПН ставился на основании олигурии и роста азотистых шлаков, а диализное лечение начинали по традиционным показаниям. У 75 больных II группы проводили нефропротективную терапию, целью которой явилось восстановление клубочковой фильтрации и устранение гипоксии канальцевого эпителия. Органную перфузию потенцировали осмотически активными веществами (маннитол, 20%-й раствор глюкозы, гипертонический раствор NaCl).
У больных III группы, куда вошли 55 человек, проводили раннюю диагностику ОПН по натрий-урезу и экскретируемым фракциям натрия, мочевины и креатинина. У них была установлена сильная положительная корреляционная связь между скоростью клубочковой фильтрации и концентрацией натрия мочи (k=0,79 при p<0,05), по-этому заместительную почечную терапию начинали при неэффективности медикаментозного лечения в течение 24 часов, что преследовало две взаимодополняющие цели — замещение (протезирование) утраченной функции почек и, одновременно, моделирование выделительной функции почек с целью сохранения функционального резерва.
Последнее можно расценивать как средство профилактики острого почечного повреждения: частота анурической формы ОПН у больных III группы была достоверно ниже и составила 20,1%. У больных с неолигурической формой ОПН летальный исход наблюдался в 38,9% случаев, а при развитии анурической ОПН — 59,9% случаев (p<0,05). Общая летальность при раннем начале заместительной почечной терапии составила 41,8%, что в 1,8 раза ниже показателя в I группе (p<0,05).
Детоксикация при абдоминальном (грамотрицательном) сепсисе
Основным индуктором системного воспалительного ответа при грамотрицательном сепсисе является эндотоксин — липополисахарид наружной стенки грамнегативных бактерий, который выделяется при разрушении бактериальной клетки. В его состав входит облигатная часть — липид А, центральный олигосахарид (кор) и факультативный гидрофильный О- антиген весьма вариабельной длины, за счет чего молекулярная масса эндотоксина колеблется от 10 до 1000 кДа.
Широкий диапазон размера молекул не позволяет сказать заранее, насколько эффективно будет конвекционное удаление эндотоксина при плазмаферезе или гемофильтрации. Количество бактериальных тел в кишечнике на порядок превышает число клеток человеческого организма и оправдывает репутацию этого органа пищеварения как «недренированного абсцесса» и источника полиорганной недостаточности.
Нарушение барьерно-механической функции слизистой оболочки приводит к транслокации эндогенной микрофлоры и эндотоксина, что может запустить септический процесс даже при попадании в кровоток элементов клеточной стенки нежизнеспособной микрофлоры. Функциональные свойства брюшинного покрова как компонента гематоперитонеального транспорта определяются свойствами различных отделов микроциркуляторного русла. Критерием проницаемости гистогематических барьеров служат соотношения концентрации данного вещества в ткани и его концентрации в сыворотке крови.
В диссертационном исследовании сотрудника филиала НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского Григорьева Е. В. проанализированы результаты лечения 146 больных абдоминальным сепсисом, у которых изучалось состояние гематоперитонеального транспорта по содержанию белков острой фазы воспаления (лактоферрин, альбумин, 2-макроглобулин, плазминоген/плазмин) с расчетом коэффициентов проницаемости «сыворотка крови — перитонеальный экссудат», а также по МСМ в сыворотке крови, эритроцитах, моче и перитонеальном экссудате.
Автором впервые установлено, что повреждение гематоперитонеального транспорта белков острой фазы воспаления является одним из ведущих факторов в развитии абдоминального сепсиса. Местное применение перфторана — эмульсии с газотранспортными свойствами — оказалось эффективным у больных с распространенным гнойным перитонитом в стадии полиорганной недостаточности. Как дополнение к энтеральной детоксикации, включающей декомпрессию кишечника, энтеральный лаваж и энтеросорбцию, внутрибрюшинная перфузия перфторана повышает санирующий эффект оперативного вмешательства и позволяет снизить необходимость в повторных санациях брюшной полости на 44,4%.
Локализация первичного очага бактериальной инфекции в мочевыводящих путях способствует раннему вовлечению в патологический процесс почек, за счет чего развитие полиорганной недостаточности при уросепсисе характеризуется колоссальной летальностью — до 80-90%. Исследование посвящено лечению больных гнойно-воспалительными урологическими заболеваниями. Раннее применение ГДФ до развития анурической стадии ОПН позволило предупредить развитие необратимых полиорганных поражений у 87,0% больных тяжелым уросепсисом, уменьшить количество гемодиализов на одного больного до 1—2 сеансов (в контрольной группе — 5—12 сеансов), снизить летальность по сравнению с контрольной группой на 25,8% (p<0,05).
При раннем выполнении диализа/ГДФ, когда еще не развились признаки ОПН, говорят о «внепочечных показаниях» к детоксикации, это не совсем точное понятие широко встречается в отечественных и зарубежных источниках последних лет. Действительно, упреждающее удаление медиаторов системного воспалительного ответа может предотвратить или сдержать развитие полиорганной недостаточности, что удачно согласуется с «цитокиновой» теорией сепсиса.
В последние годы у российских реаниматологов появилась возможность избирательно связывать эндотоксин, циркулирующий в кровеносном русле. Положительного результата можно добиться, если оборвать каскад медиаторных реакций в самом начале, на этапе эндотоксинемии, когда процесс еще не принял неуправляемый характер.
В научно-исследовательской работе Хорошилова С. Е. и Никулина А. В. обобщен собственный опыт применения селективных сорбентов липополисахарида у больных с эндотоксинемией и септическим шоком. Ранняя диагностика сепсиса предусматривала обязательное определение прокальцитонина у всех больных, что позволяло уточнить бактериальное происхождение системного воспалительного ответа. Для выявления эндотоксинемии проводился LAL-тест.
Показанием для проведения гемосорбции мы считаем уровень эндотоксинемии выше 2,0 EU/ml с клинической картиной системного воспалительного ответа при отсутствии несанированных очагов инфекции. У больных без развернутой картины ПОН сорбция липополисахарида приводит к непосредственным клиническим и лабораторным эффектам — улучшению центральной (данные транспульмональной термодилюции) и периферической гемодинамики, уменьшению эндотоксиновой нагрузки, снижению ЛИИ и лихорадки. Значимо сокращается доза кардиотонической поддержки, в ряде случаев снижается содержание внесосудистой воды в легких, за счет чего улучшается артериальная оксигенация. Данные, полученные при мониторировании волемического статуса термодилюционным методом, соотносятся с результатами неинвазивного измерения водных секторов в наших ранних исследованиях.
У ряда больных не удалось достичь клинически значимого эффекта ввиду позднего выполнения сорбции, когда эндотоксинемия уходит на второй план, а ведущее значение приобретает запущенный медиаторный каскад. Рост интоксикации и прогрессирование ПОН у этих больных служили показанием для ВОГФ. К сожалению, высокая стоимость сорбентов липополисахарида и отсутствие возможности объективного лабораторного контроля эндотоксинемии пока делают очень сложной селективную гемосорбцию для подавляющего большинства отечественных ЛПУ.
Активация медиаторного каскада при сепсисе приводит к повреждению эндотелия и значимым нарушениям микроциркуляции, которые предшествуют гемодинамическим расстройствам: увеличению, а затем и снижению сердечного выброса, снижению периферического сосудистого сопротивления, повышению проницаемости эндотелия, легочной гипертензии, перераспределению органного кровотока и снижению сократительной способности миокарда. Патофизиологические эффекты, реализуемые на микроциркуляторном уровне, ведут к тому, что у значительной части больных сепсис осложняется развитием септического шока и полиорганной недостаточности, которая является основной причиной гибели этих больных.
Лечение абдоминального сепсиса предусматривает хирургическую санацию инфекционного очага и антимикробную терапию, однако интенсивное лечение должно дополняться методами экстракорпоральной детоксикации с целью восстановления тканевой перфузии. Изучение микроциркуляции у критически тяжелых больных давно привлекает внимание исследователей.
Разработан метод видеомикроскопии подъязычных микрососудов, позволяющий у постели больного отслеживать динамику микроциркуляторных нарушений, в том числе в ответ на лечебное воздействие. Доказана связь выявляемых нарушений кровообращения в сублингвальных микрососудах с кровотоком по брыжеечным сосудам, причем эти нарушения коррелируют с тяжестью состояния больных с сепсисом.
Еще более точную информацию предоставляет метод спектрально-поляризационного анализа изображений, позволяющий визуализировать капиллярную перфузию. Ряд исследований подтверждают возможность оценки органного кровотока на основе данных, полученных при изучении микроциркуляции периферических тканей методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Так, в работе сотрудников филиала НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского А. А. Косовских и Ю. А. Чурляева проведен анализ изменений функционального состояния капиллярного русла кожи при разлитом гнойном перитоните, осложненным абдоминальным сепсисом, с количественной оценкой уровня перфузии. Авторами было показано, что нарушения микроциркуляции кожи коррелируют с изменениями среднего значения параметра микроциркуляции стенки тонкой кишки.
В диссер-тации Шукевича Д. Л. «Продленная заместительная почечная терапия при абдоминальном сепсисе» на основании анализа динамики эндогенной интоксикации, гипоксии и полиорганной недостаточности как на фоне общепринятого интенсивного лечения, так и с его дополнением гемофильтрацией, впервые теоретически обоснованы, разработаны и практически реализованы объективные критерии раннего начала продленной заместительной почечной терапии при абдоминальном сепсисе, применение которых позволяет максимально реализовать ее органопротективный эффект — предупреждение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности.
Данные, полученные в диссертационном исследовании сотрудника НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского Е. С. Бажиной, подтверждают наличие выраженных расстройств тканевой перфузии при абдоминальном сепсисе. Они характеризуются снижением показателей линейной и объемной скоростей кровотока соответственно тяжести состояния больных, что в совокупности с анализом спектральных характеристик допплерограмм подтверждает положение о развитии артериоло-венулярного шунтирования при септическом шоке.
Показано, что одним из механизмов положительного воздействия эфферентного лечения является улучшение тканевой перфузии, которую можно использовать как в качестве мишени лечебного воздействия, так и в качестве контроля эффективности лечения. С целью контроля эффективности лечения предложена оценка тканевой перфузии путем ультразвуковой допплерографии — простой в применении, проводимый у постели больного метод с быстрым получением результатов, не требующей дорогостоящих расходных материалов. Степень разобщения между макро- и микроциркуляцией определяет возможность восстановления тканевой перфузии при использовании эфферентных методов лечения, таких как селективная гемосорбция эндотокснина или «неселективная» гемодиафильтрация.
Заместительная почечная терапия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Помимо травмы и инфекции, провоцировать СВО может искусственное кровообращение (ИК), при котором происходит контакт форменных элементов, свертывающей системы крови и комплемента с поверхностью чужеродных материалов и кислородом в оксигенаторе.
Послеоперационная ПОН остается наиболее частой причиной смерти больных после хирургических вмешательств, что побудило Г. П. Плотникова детально изучить эту проблему. Ретроспективно проведен анализ обширного клинического материала (1129 историй болезни). В проспективное исследование вошло 220 больных, оперированных в условиях ИК по поводу ИБС и приобретенных пороков сердца. Автором установлены внелабораторные события и факторы, с высокой прогностической значимостью (52—71%) приводящие к развитию ПОН в послеоперационном периоде, а именно: мультифокальное сосудистое поражение, длительность ИК >150 мин, продолжительность операции >300 мин, тяжесть состояния при поступлении в реанимацию по шкале APACHE II>18 баллов; кровопотеря >10 мл/кг и гемотрансфузия >2 доз донорской эритроцитарной массы и плазмы. Регистрация этих событий и факторов позволяет начинать превентивную органозаместительную терапию, не ожидая появления лабораторных маркеров дисфункций по органам и системам.
Гидродинамический статус, определяемый методом транспульмональной термодилюции (повышение EVLWI>8,0, PVPI>3,5 при GEDVK700 мл/м2), является патогенетическим обоснованием раннего начала постоянной вено-венозной гемофильтрации, что позволяет нивелировать проявления острого повреждения легких, почечной недостаточности, метаболические расстройства и предотвратить трансформацию органных дисфункций в недостаточность более чем в 70% случаев.
Кстати, заместительная почечная терапия может выполняться непосредственно во время ИК, что в ряде случаев позволяет предотвратить развитие послеоперационной ОПН или прогрессирование ХПН у больных с предсуществующей хронической болезнью почек.
Высокая летальность у больных инфарктом миокарда связана с развитием кардиогенного шока. Длительная и значимая гипоперфузия при кардиогенном шоке с последующим восстановлением периферического кровообращения приводит к выбросу в системный кровоток медиаторов воспаления и развитию ПОН. При кардиогенном шоке выполнение экстренной ангиопластики является жизнеспасающей операцией.
Для предотвращения ПОН возможно раннее (в течение 12 ч после реваскуляризации) применение продленной гемофильтрации, которая позволяет значимо снизить дозу кардиотонической поддержки, уменьшить проявления острого повреждения легких и клинические проявления системного воспалительного ответа. Это перспективная область применения экстракорпоральной детоксикации, требующая дальнейшего изучения.
Заместительное лечение острой печеночной недостаточности
Высокая распространенность вирусных гепатитов, гепатотоксическое действие многих лекарственных средств, выполнение расширенных оперативных вмешательств на печени определяют являются основными факторами развития острой печеночной недостаточности (ОПечН). Проблема лечения ОПечН молниеносного течения особенно актуальна, так как жизнь пациентов ограничена несколькими днями.
Как правило, ОПечН не является моноорганным заболеванием, ее присоединение как компонента полиорганной недостаточности значительно ухудшает прогноз. Как основной «метаболический реактор» организма, печень обладает не только большим функциональным резервом, но и хорошими регенераторными возможностями, однако регенерация печени за счет гипертрофии и гиперплазии гепатоцитов происходит относительно медленно.
Предотвратить летальный исход позволяет временное протезирование детоксикационной функции печени на тот период, пока не восстановятся ее функциональные возможности. Описанные выше методы детоксикации оказываются малоэффективными в связи с тем, что при ОПечН накапливаются не только гидрофильные, но и гидрофобные ЭТС. Последние находятся в связи с белками плазмы и приводят к исчерпанию резерва связывающей способности альбумина.
Накопление нейротоксинов — аммиака, метил-меркаптанов, синтез ложных нейротрансмиттеров из ароматических аминокислот и усиленная ГАМК-ергическая передача нервных импульсов в головном мозге определяют нарастающую энцефалопатию, а нарушение печеночного метаболизма оксида азота приводит к вазодилатации и замедлению скорости клубочковой фильтрации, что в совокупности и определяет клиническую картину ОПечН.
Альбуминовый диализ, разработанный и внедренный в клиническую практику в 90-х годах прошлого столетия, позволяет решить проблему удаления как гидрофильных, так и гидрофобных токсинов благодаря сочетанию сорбционного удаления токсинов и диффузионного массопереноса.
В диссертационной работе А. В. Никулина проанализированы результаты лечения 52 больных и пострадавших с ОПечН. Изучалась концентрация билирубина, креатинина в плазме крови больных и растворе донорского альбумина, также рассчитывали показатели транспортной способности альбумина. При расчете кинетической модели альбуминового диализа выявлен максимальный клиренс по неконъюгированному билирубину при малых скоростях крови и потока альбумина.
При значительном преобладании конъюгированной фракции билирубина альбуминовый диализ максимальное удаление ЭТС идет с высокими потоками крови, альбумина и диализирующего раствора. Во время альбуминового диализа отмечен рост резерва связывания и эффективной концентрации сывороточного альбумина в среднем на 27%, что говорит об улучшении его транспортных свойств. Показаны непосредственные клинические эффекты детоксикации — уменьшение энцефалопатии, стабилизация гемодинамики, рост диуреза. Наилучшие результаты лечения оказались у больных с медленным ростом постддиализного уровня билирубина. При этом ведущий характер имело выпадение детоксикационной способности печени, а белковосинтетическая и дезинтоксикационная функции оказались относительно сохранными.
Летальность у этих больных составила 41%, что достоверно ниже по сравнению с группой, в которой экстракорпоральное лечение не проводилось. Временное устранение интоксикации в результате проведения альбуминового диализа приводит к стабилизации функции оставшейся печеночной ткани («мост» к регенерации или трансплантации). Стойкость результатов лечения зависит от возможности восстановления функции печени, а также сохранности функций других органов и систем.
Стойкость лабораторного эффекта АлД — медленный темп восстановления преддиализного уровня билирубина — позволяет судить о более благоприятном исходе заболевания. Быстрое восстановление исходного уровня гипербилирубинемии наблюдалось в случае гепатодепрессии — выпадения всех функций печени в составе полиорганной недостаточности. В том случае эффект альбуминового диализа оказывался недостаточным и нестойким, а 28-дневная летальность составила 80%.
Детоксикация при панкреонекрозе
Эндогенная интоксикация является основной причиной летальности при панкреонекрозе — тяжелейшем заболевании, продолжающем уносить жизнь трудоспособного населения, несмотря на совершенствование хирургической техники и современные подходы интенсивного лечения.
Одним из ведущих компонентов эндогенной интоксикации является специфичная для панкреонекроза ферментная токсемия, обуславливающая развитие тяжелого органного повреждения и нарушение витальных функций организма в первую неделю от клинической манифестации. Результатом несостоятельности биологических барьеров на ранней стадии развития заболевания является попадание в системный кровоток активированных панкреатических энзимов.
Первым органом-мишенью для факторов панкреатической агрессии становятся легкие. Ферменты поджелудочной железы, поступающие в кровь через грудной лимфатический проток, повреждают прежде всего систему легочной микроциркуляции, поэтому острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) осложняет течение панкреонекроза в 30—35% случаев и существенно отягощает течение заболевания.
Снижение повреждающего потенциала ферментной токсемии достижимо методом плазмафереза. В работе показано, что плазмаферез является эффективным методом элиминации ферментов поджелудочной железы из системного кровотока в ферментативной фазе панкреонекроза. Его применение со средним объемом плазмозамещения 47,5% позволяет снизить уровень панкреатической а-амилазы на 38,2%, липазы — на 36,4%. При этом частота развития и тяжесть ОРДС возрастает по мере увеличения срока от начала заболевания до проведения плазмафереза.
Плазмаферез в ферментативной фазе заболевания, начатый в срок 48 ч от начала панкреонекроза, позволяет предотвратить клинически значимое повреждение легких. Применение плазмафереза в составе интенсивной терапии, начатой с третьих суток от манифестации заболевания, позволяет снизить частоту ОРДС на 23,5%. В целом, купирование ферментной токсемии приводит к снижению 14-ти дневной летальности на 11,7%, сроков пребывания больных в отделении реаниматологии — на 2 суток.
Заключение
При написании данного обзора мы стремились к обобщенному описанию научных разработок НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского в направлении решения проблемы эндогенной ирнтоксикации. По нашему убеждению, неэффективных методов лечения не бывает. Клинических неудач станет значительно меньше, если лечебное воздействие будет применять своевременно, методически правильно и строго по показаниям.
Постоянно осознаются новые патофизиологические механизмы эндогенной интоксикации. На основе полученных знаний и современных медицинских технологий идет пересмотр традиционных подходов к детоксикации и разработка новых направлений нашей деятельности. Научный поиск безусловно будет продолжен и дальше.
С. Е. Хорошилов, А. В. Никулин
2017 г.