Острый панкреатит (ОП) — одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно эпидемиологическим данным заболеваемость ОП варьирует по всему миру от 4,9 до 73,4 случая на 100 тысяч человек. За последние 10-15 лет количество больных острым панкреатитом увеличилось в 2-3 раза. Это связано с ростом потребления населением алкоголя, что является одной из основных причин развития этого заболевания.
Исследования, проведенные P. J. Fagenholz и соавт. (2007), показали, что с 1988-го по 2003 год поступление пациентов с ОП в стационар выросло с 40 случаев в 1998 году до 70 на 100 тысяч человек в 2002-м. В России ОП занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита, составляя 9,0-12,5 % от частоты ургентных заболеваний органов брюшной полости (от 235 до 331 на 1 миллион жителей).
Клиническое течение острого панкреатита вариабельно. Острый панкреатит легкого течения или так называемый интерстициальный (отечный) панкреатит проходит при проведении медикаментозного лечения через несколько дней или неделю без отдаленных последствий. В случае тяжелого течения острый панкреатит (некротический панкреатит) представляет собой состояние, угрожающее жизни больного.
В связи с этим роль лабораторных методов исследования имеет важное, а в ряде случаев решающее значение (например, при остром послеоперационном панкреатите, когда патологический процесс в поджелудочной железе «прикрыт» клиническими проявлениями послеоперационной болезни).
Диагностика острого панкреатита сложна, ошибки на догоспитальном этапе составляют 48,3 %, в приемном отделении — 21,7 % и в стационаре при поступлении — 14,7 %. Традиционные клинико-лабораторные и даже инструментальные признаки острого панкреатита часто не дают возможности достоверно различить форму острого панкреатита в течение первых 24 и даже 48 часов от начала заболевания. По данным ряда исследователей, у 67 % больных панкреонекрозом в течение первых суток от начала заболевания предполагался отечный панкреатит.
Установление этиологии ОП имеет важное значение в выборе методов лечения заболевания. Наиболее частыми причинами ОП являются камни в желчном пузыре (40-70 %) и злоупотребление алкоголем (25-35 %). Злоупотреблением алкоголя считается уровень его потребления более 50 г в день. В целом на эти две группы причин приходятся около 80 % всех случаев острого панкреатита. Остальные 20 % составляют другие причины: травмы живота, прием лекарственных препаратов, эндокринные заболевания и генетические факторы.
При ведении пациентов с ОП врачи-клиницисты испытывают значительные трудности в определении тяжести течения и прогноза заболевания. Существующие системы и шкалы оценки прогноза ОП громоздки, имеют ограниченное значение в первые 24-48 часов от начала заболевания и могут приводить к задержке необходимого лечения.
Таким образом, диагностика, установление тяжести течения и прогноза больного ОП представляют нелегкую проблему. При практическом решении этих задач необходимо опираться на данные международных клинических рекомендаций по лечению больных ОП. С позиций доказательной медицины, врач клинической лабораторной диагностики и врач-клиницист должны иметь представления о научно обоснованных критериях постановки диагноза, определения прогноза, целях и методах лечения.
Главная идея доказательной медицины очень проста: применение на практике только тех методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана на основе строгих научных принципов в результате клинических исследований. Поэтому основной целью нашего исследования является необходимость ознакомить специалистов различных медицинских лабораторий и врачей-клиницистов с возможностями современных лабораторных технологий в отношении диагностики ОП и дать рекомендации по их использованию с позиций доказательной медицины.
В основу работы положен анализ данных следующих клинических рекомендаций по лечению ОП:
- Американского колледжа гастроэнтерологии: Лечение острого панкреатита (2013);
- Международной ассоциации панкреатологов в сотрудничестве с Американской ассоциацией поджелудочной железы;
- японские рекомендации по лечению острого панкреатита: японские рекомендации (2015).
Целью анализа было определение роли лабораторных исследований с позиции доказательной медицины в отношении таких проблем, как диагностика ОП и установление его этиологии, определение тяжести заболевания и прогноза.
Критерии диагностики острого панкреатита
Процесс установления диагноза у больного ОП несовершенен: врач-клиницист может лишь предполагать, что диагноз верен, нежели утверждать это со всей определенностью. Поэтому очень важно знать критерии, которые позволяют с высокой надежностью диагностировать заболевание.
Все представленные выше клинические рекомендации констатируют, что диагноз ОП считается установленным при наличии 2 из 3 критериев:
- боль в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота с радиацией в область спины, обычно сильной или переменной интенсивности;
- активность сывороточной амилазы и (или) липазы, в три и более раза превышающая верхний предел референтного интервала;
- характерные результаты лучевых методов исследования брюшной полости.
Клинические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года оценивают использование данных критериев для диагностики ОП как сильная рекомендация и умеренное качество доказательств. Одновременно в рекомендациях констатируется, что из-за ограниченной чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата исследование только сывороточной амилазы не может быть использовано для надежной диагностики ОП, и определение активности липазы сыворотки крови является предпочтительным.
Амилаза сыворотки у пациентов ОП, как правило, повышается в течение нескольких часов после появления клинических симптомов и возвращается к нормальным значениям в течение 3-5 суток, однако она может оставаться в пределах референтных величин у 1 из 5 больных при их поступлении в лечебное учреждение. Активность сывороточной амилазы быстрее возвращается в пределы референтных значений по сравнению с липазой. Кроме того, активность сывороточной амилазы может быть в норме при алкогольном ОП и при наличии у пациента гипертриглицеридемии.
Активность сывороточной амилазы может быть повышенной при отсутствии ОП вследствие макроамилаземии (синдром, характеризующийся формированием крупных молекулярных комплексов между амилазой и патологическими иммуноглобулинами), у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, при заболеваниях слюнных желез и при внепанкреатических заболеваниях органов брюшной полости, в том числе при остром аппендиците, холецистите, кишечной непроходимость или ишемии, язвенной болезни, гинекологических заболеваниях.
Активность липазы сыворотки крови при ОП повышается более значительно и остается повышенной дольше, чем амилаза. Несмотря на преимущество исследования липазы сыворотки крови, проблемы с прогностической ценностью положительных результатов анализов этого фермента имеют место в определенных группах пациентов, в том числе вследствие наличия синдрома макроамилаземии.
Липаза может также повышаться при различных непанкреатических заболеваниях, таких как болезни почек, острый аппендицит и холецистит. Кроме того, у больных сахарным диабетом в качестве верхнего предела нормальных значений активности липазы необходимо рассматривать величины в 3-5 раз выше тех, которые используются в отношении практически здоровых людей, по неясным причинам.
Вместе с тем в клинических рекомендациях отмечается, что, не смотря на эффективность использования для диагностики ОП значений активности сывороточной амилазы и (или) липазы, в три и более раз превышающих верхний предел референтного интервала, врачи должны учитывать клиническое состояние пациента при оценке величин повышения амилазы и липазы. Если возникают сомнения в отношении величин активности амилазы и (или) липазы, для диагностики ОП рекомендуется использовать компьютерную томографию брюшной полости с контрастированием.
В клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года указывается, что компьютерная томография (КТ) с контрастированием и (или) магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы должна быть проведена пациентам, у которых диагноз остается неясным или при отсутствии клинического улучшения состояния пациента в течение первых 48-72 часов после госпитализации, или для выявления осложнений (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года диагностика ОП базируется на критериях, которые полностью совпадают с приведенными выше (при наличии 2 из 3 критериев):
- острые боли в животе и болезненность в верхней части живота при пальпации;
- повышение активности панкреатических ферментов в крови или моче;
- аномальные изменения, обнаруженные с помощью УЗИ, КТ или МРТ, характерные для ОП.
Вместе с тем японские рекомендации по лечению острого панкреатита 2015 года содержат ряд полезных для клинической практики уточнений в отношении исследования активности панкреатических ферментов для диагностики ОП. Констатируется, что обнаружение повышенного уровня в крови ферментов поджелудочной железы имеет решающее значение в диагностике ОП, а в клинических случаях, когда ОП необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, исследование активности липазы сыворотки крови превосходит любые другие панкреатические ферменты, в том числе амилазу. Поэтому определение активности амилазы сыворотки крови для диагностики ОП рекомендуется только в тех случаях, когда измерение липазы невозможно (1В — сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Качественное определение трипсиногена-2 в моче может быть полезно в качестве минимально инвазивного метода экспресс-диагностики ОП (неопределенная сила рекомендации, умеренное качество доказательств — В). Диагностика ОП с помощью исследования трипсиногена-2 в моче является весьма эффективным методом в медицинских учреждениях, где исследование ферментов крови не может быть проведено, так как для получения результата теста требуется очень короткое время (5 минут), он обладает высокими диагностическими способностями и является эквивалентом ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови.
Трипсин синтезируется ацинарными клетками поджелудочной железы и выделяется в панкреатический сок в качестве профермента трипсиногена. Трипсиногены составляют более 19 % всех белков панкреатического сока. Трипсиноген существует в двух главных изоформах: трипсиноген-1 и трипсиноген-2.
При повреждении поджелудочной железы трипсиноген попадает в кровоток, а затем фильтруется почками в мочу. Трипсиноген-2 выделяется в мочу в значительных количествах уже на ранней стадии ОП и остается повышенным в течение нескольких дней и даже недель после клинических проявлений заболевания. Исследование трипсиногена-2 в моче обеспечивает надежный и быстрый скрининг ОП: отрицательный результат исключает наличие заболевания с точностью 99 %.
Этиологическая диагностика ОП
Установление этиологии ОП имеет важное значение для выбора метода и тактики лечения пациентов, а также для предотвращения рецидивов. В клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года констатируется:
- трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) должно быть проведено всем пациентам с ОП (сильная рекомендация, низкое качество доказательств);
- при отсутствии камней в желчном пузыре (данные УЗИ) и (или) продолжительной истории злоупотребления алкоголем должно быть проведено исследование триглицеридов в сыворотке крови; значения выше 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л) указывают на алкогольную этиологию ОП (условная рекомендация, умеренное качество доказательств);
- у пациентов старше 40 лет наличие опухоли поджелудочной железы должно быть рассмотрено в качестве возможной причины ОП (условная рекомендация, низкое качество доказательств);
- эндоскопическое исследование для установления этиологии у пациентов с ОП должно быть ограничено, так как риски и выгоды от исследования у этих пациентов неясны (условно рекомендация, низкое качество доказательств);
- пациенты с идиопатическим ОП должны быть направлены в специализированные центры для обследования (условная рекомендация, низкое качество доказательств); диагноз «идиопатический панкреатит» выставляется тем пациентам, у которых причину ОП установить не удается;
- генетическое тестирование может быть рассмотрено у пациентов молодого возраста (до 30 лет), если причина ОП не установлена и в семейном анамнезе встречались заболевания поджелудочной железы (условная рекомендация, низкое качество доказательств).
В отсутствии злоупотребления алкоголем и желчнокаменной болезни в качестве причин ОП врачу-клиницисту следует соблюдать осторожность при установлении возможной этиологии заболевания. Лекарственные средства, инфекционные агенты, а также метаболические факторы, такие как гиперкальциемия и гиперпаратиреоз, часто выступают в качестве ложных этиологических причин ОП. Несмотря на то что некоторые лекарственные препараты, такие как 6-меркаптопурин, азатиоприн, и 2’,3’дидеоксинозин могут приводить к ОП, в литературе представлены ограниченные данные о роли лекарственных средств в качестве этиологических факторов заболевания.
Первичная и вторичная гипертриглицеридемии могут способствовать развитию ОП; однако на эти причины приходятся лишь 14 % случаев ОП. Молочная сыворотка наблюдается у 20 % от пациентов с ОП, тем не менее уровень триглицеридов в сыворотке крови должен быть выше 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), чтобы считаться причиной ОП.
Установлено, что у 5-14 % больных с доброкачественными или злокачественными опухолями органов панкреатобилиарной зоны диагностируется идеопатический ОП. Поэтому у любого пациента старше 40 лет с идиопатическим панкреатитом, особенно с длительным или рецидивирующим течением, следует заподозрить наличие опухоли.
Влияние генетических мутаций, таких как мутации гена катионного трипсиногена (PRSS 1), серин-протеазного ингибитора Казаля (SPINK I) или трансмембранного регулятора кистозного фиброза (CFTR), все чаще рассматривается в качестве этиологических причин ОП. Однако роль генетического тестирования в установлении причин ОП еще не может быть определена с позиций доказательной медицины вследствие отсутствия достаточных доказательств. Тем не менее генетические исследования могут быть полезны у пациентов с наличием заболевания поджелудочной железы у более чем одного члена семьи.
Клинические рекомендации Международной ассоциации панкреатологов в сотрудничестве с Американской ассоциацией поджелудочной железы указывают на необходимость проведения лабораторных тестов для оценки функции печени у пациентов с ОП, особенно определение активности аланин-аминотрансферазы (АЛТ). Активность АЛТ выше 150 МЕ/л имеет 95-процентное положительное прогностическое значение для диагностики желчнокаменного панкреатита.
У всех пациентов с ОП этиология должна быть установлена на основании анализа особенностей истории болезни, результатов лабораторных анализов (функциональные пробы печени, содержание в сыворотке крови триглицеридов, кальция) и заключения по данным трансабдоминального УЗИ (1В — сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года констатируется, что этиологическая диагностика желчнокаменного панкреатита является наиболее важной и актуальной проблемой, так как она оказывает значительное влияет на выбор правильного метода лечения. Определение уровня билирубина, активности АЛТ, аспартат-аминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы показано всем пациентам при подозрении на желчнокаменный панкреатит.
Оценка степени тяжести ОП
Степень тяжести течения ОП является важным показателем смертности и играет важнейшую роль в определении тактики правильного ведения при первоначальном поступлении больного, в необходимости перевода его в отделение реанимации. Адекватная оценка степени тяжести пациента на момент диагностики ОП повышает вероятность правильного лечения и улучшает прогноз.
В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года указывается на необходимость провести оценку степени тяжести пациента немедленно после установления диагноза и повторять с течением времени, особенно в течение 48 часов (1С — сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
В клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года констатируется:
- оценка степени тяжести ОП должна быть выполнена для стратификации пациентов и оказания помощи в сортировке (условная рекомендация, качество доказательств от низкого до умеренного);
- пациенты с полиорганной недостаточностью должны быть переведены в отделение реанимации (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Во всех анализируемых рекомендациях для оценки тяжести ОП указывается на необходимость использовать модифицированные критерии, принятые на Международном симпозиуме в Атланте (2013).
Клиническое течение ОП вариабельно. Умеренный ОП проходит при проведении медикаментозного лечения через несколько дней или неделю без отдаленных последствий. В случае тяжелого течения ОП представляет собой состояние, угрожающее жизни больного и характеризуется наличием постоянных (не удается устранить в течение 48 часов) признаков полиорганной недостаточности. При этом самопереваривание поджелудочной железы ее активированными ферментами вызывает распространенные некрозы, воспаление и кровоизлияния не только в поджелудочной железе, но и в окружающих органах (кишечник, большой сальник, забрюшинное пространство).
У таких больных часто развиваются шок и тяжелая гипотензия. Осложнениями тяжелого панкреатита являются сердечная и дыхательная недостаточность, желтуха, анемия, гипокалиемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и сепсис с полиорганной недостаточностью.
Умеренный ОП составляет около 80 % всех случаев заболевания, смертность низкая: от 1 до 3 %. В то время как при тяжелом (некротическом) панкреатите (20 % случаев) смертность составляет от 10 до 30 %, особенно если течение панкреонекроза осложнилось инфекцией. Умеренно тяжелый ОП характеризуется наличием транзиторной недостаточности органа, местного или системного осложнения при отсутствии стойких признаков органной недостаточности. Для пациентов с умеренно тяжелым ОП характерны наличие перипакреатической жидкости, продолжительные боли в области живота, лейкоцитоз и лихорадка.
Полиорганная недостаточность ранее (Атланта — 1993) определялась на основании следующих признаков:
- шок (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.);
- легочная недостаточность (р02 ниже 60 %);
- почечная недостаточность (креатинин выше 2 мг/дл после регидратации), и (или)
- желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл кровопотери за 24 часа).
Пересмотренные критерии (Атланта — 2013) определяют полиорганную недостаточность как результат недостаточности двух или более органов и систем, оцененных с помощью модифицированной шкалы Маршалла. Вместе с тем в клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года указывается на то, что диагностика полиорганной недостаточности с использованием модифицированной шкалы Маршалла требует проведения дополнительных расчетов, что вызывает у врачей определенные сложности. Поэтому использование старых критериев полиорганной недостаточности по-прежнему является полезным в клинической практике, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения клинической эффективности шкалы Маршалла.
Панкреонекроз определяется как выявление диффузной или очаговой зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы более 3 см или более 30 % поджелудочной железы.
В японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года приведена система оценки степени тяжести ОП, утвержденная Министерством здравоохранения, труда и благосостояния Японии (2008) в качестве стандарта. Использование данного стандарта определено как сильная рекомендация с умеренным качеством доказательств (1В).
Японская шкала оценки степени тяжести ОП (1 балл за каждый фактор)
- дефицит оснований ниже 3 ммоль/л или шок (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.);
- рO2 ниже 60 % или легочная недостаточность (требуется респираторная поддержка);
- мочевина выше 40 мг/дл (более 14,28 ммоль/л) или креатинин выше 2,0 мг/дл (более 176,8 мкмоль/л), или олигурия (суточный диурез менее 400 мл даже после инфузионной терапии);
- лактатдегидрогеназа выше в два раза от верхней границы нормы;
- количество тромбоцитов менее 100,0 х 10х9/л;
- общий кальций в сыворотке ниже 7,5 мг/дл (менее 1,875 ммоль/л);
- С-реактивный белок выше 15 мг/дл (более 150 мг/л);
- число положительных критериев ССВО более трех;
- возраст более 70 лет.
Критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
- температура тела выше 38 °С или ниже 36 °C;
- число сердечных сокращений более 90 уд. в минуту;
- число дыханий более 20 в минуту или рСО2 ниже 32 мм рт. ст., или искусственная вентиляция легких;
- число лейкоцитов выше 12 х 10х9/л или ниже 4 х 10х9/л;
- незрелых форм лейкоцитов более 10 %.
Данные КТ с контрастированием:
- Внепанкреатическое прогрессирование воспаления:
- переднее паранефральное пространство — 0 баллов;
- корень брыжейки ободочной кишки — 1 балл;
- за пределы нижнего полюса почки — 2 балла.
- Снижение плотности поджелудочной железы (поджелудочная железа делится на три сегмента: головка, тело, хвост);
- локализованное в каждом сегменте или только окружающие ткани поджелудочной железы — 0 баллов;
- охватывает два сегмента — 1 балл;
- занимает целиком два или более сегмента — 2 балла.
1 + 2 = Общий балл для результатов КТ:
Общая оценка = 0 или 1 балл — первый класс;
Общая оценка = 2 балла — второй класс;
Общая оценка = 3 балла или больше — третий класс.
Оценка степени тяжести ОП Если прогностические факторы набрали 3 балла или больше, или класс КТ оценивается как второй класс и более, то ОП оценивается как тяжелый.
Прогноз острого панкреатита
Очень важной для выбора правильной тактики ведения пациентов с ОП является объективная оценка его тяжести и, соответственно, прогноза заболевания. Тяжесть заболевания в целом отражает характер и степень деструкции поджелудочной железы. Чем обширнее и глубже некротический процесс, тем тяжелее острота клинических проявлений заболевания и тем вероятнее развитие системных и гнойных осложнений.
Во всех анализируемых клинических рекомендациях указывается на то, что для оценки прогноза лечения ОП в клинической практике применяют два подхода. Первый основан на использовании различных комплексных шкал, второй — отдельных лабораторных показателей.
Наиболее широкое применение в клинике нашли шкалы по Рэнсону и APACHEII. Главными недостатками шкал для определения прогноза исхода ОП являются следующие:
- необходимость в течение 24-48 часов исследовать различные параметры;
- очень широкий спектр параметров и сложность их комплексной оценки;
- отсутствие морфологических критериев острого панкреатита.
Новые шкалы определения тяжести и прогноза ОП, такие как шкала Маршалла, не позволили сделать прогноз исхода заболевания более точным.
В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года указывается на то, что целый ряд лабораторных показателей могут оказать помощь врачу-клиницисту в определении тяжести ОП. Однако среди всех существующих лабораторных исследований отсутствуют тесты, обладающие высокой прогностической точностью. Даже наиболее изученный среди острофазовых маркеров воспаления С-реактивный белок (СРБ) имеет ограниченное значение, так как позволяет правильно оценивать прогноз ОП только спустя 72 часа после поступления больного. Поэтому в настоящее время врачи-клиницисты не в состоянии предсказать, у каких пациентов с ОП разовьется тяжелое заболевание.
Вместе с тем независимо от недостатков, присущих современным шкалам оценки прогноза ОП, врачи-клиницисты должны быть ознакомлены с факторами риска, включая лабораторные показатели, развития тяжелого ОП.
Клинические и лабораторные факторы риска
Характеристики пациента:
- возраст более 55 лет;
- ожирение: индекс массы тела выше 30 кг/м2;
- нарушения психического статуса;
- наличие сопутствующих заболеваний.
Признаки ССВО (число положительных критериев — три и более).
Лабораторные признаки:
- мочевина более 20 мг/дл (7,14 ммоль/л);
- нарастающий уровень мочевины;
- гематокрит более 44 %;
- нарастающие величины гематокрита;
- повышенный уровень креатинина.
Обилие шкал и показателей для оценки прогноза ОП свидетельствует о том, что все они имеют те или иные недостатки, которые заставляют вести дальнейший научный поиск с целью их совершенствования.
Обсуждение рекомендаций
Каждое клиническое решение, в том числе и назначение лабораторных исследований больному, должно основываться на строго доказанных научных фактах. За последние годы международными сообществами врачей разработаны научно обоснованные критерии диагностики заболеваний и выбора адекватной тактики ведения больного в каждой конкретной клинической ситуации, где целому ряду лабораторных показателей отдается приоритетное значение. Знание этих критериев и их использование в повседневной клинической практике является обязательным требованием доказательной медицины.
При оказании медицинской помощи врач-клиницист постоянно сталкивается с ситуацией, когда диагноз на основании осмотра больного и физикально-анамнестических данных трудно установить или есть необходимость в проведении дифференциальной диагностики нескольких заболеваний и, соответственно, назначении пациенту дополнительных диагностических тестов. В таких ситуациях в рамках доказательной медицины для оптимального выбора лабораторных тестов врачу-клиницисту необходима дополнительная информация о том, насколько точно эти тесты способны выявлять предполагаемое заболевание. Такую дополнительную информацию предоставляют данные клинических рекомендаций международных врачебных ассоциаций.
Важнейшим достоинством клинических рекомендаций является то, что они дают характеристику степени эффективности используемых методов диагностики ОП, установления его этиологии, определения степени тяжести и прогноза, основанную на результатах многоцентровых контролируемых исследований.
В анализируемых клинических рекомендациях констатируется, что обнаружение повышенного уровня в крови ферментов поджелудочной железы имеет решающее значение в диагностике ОП. Однако уточняется, что исследование только сывороточной амилазы не может быть использовано для надежной диагностики ОП, и определение активности липазы сыворотки крови является предпочтительным.
Приведенные данные клинических рекомендаций различных врачебных ассоциаций по проблемам диагностики, установления этиологии, оценки тяжести и прогноза ОП показывают, что если ориентироваться на данные только одних рекомендаций, то невозможно получить всю необходимую и важную информацию для комплексного решения практических задач при ведении больных. Так, в рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии 2013 года и Международной ассоциации панкреатологов в сотрудничестве с Американской ассоциацией поджелудочной железы отсутствует информация по проблеме диагностики ОП в лечебных учреждениях, где нет лаборатории, но такая информация содержится в японских рекомендациях по лечению острого панкреатита 2015 года. В них констатируется, что диагностика ОП с помощью исследования трипсиногена2 в моче является весьма эффективным методом в медицинских учреждениях, где анализ крови не может быть выполнен.
Такие же полезные дополнения имеются и в отношении роли лабораторных исследований в установлении этиологии ОП. Клинические рекомендации Международной ассоциации панкреатологов в сотрудничестве с Американской ассоциацией поджелудочной железы указывают на необходимость проведения лабораторных тестов для оценки функции печени у пациентов с ОП, особенно АЛТ. В свою очередь, японские рекомендации по лечению острого панкреатита 2015 года однозначно говорят о том, что определение уровня билирубина, АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы показано всем пациентам при подозрении на желчнокаменный панкреатит.
Аналогичным образом приведенные рекомендации дополняют друг друга и в отношении определения тяжести и прогноза ОП. В этом плане определенный интерес представляет японская шкала оценки степени тяжести ОП, основой которой служат результаты лабораторных исследований.
В настоящее время клиническая практика остро нуждается в объективных критериях оценки тяжести состояния больных ОП. Большинство исследователей признают, что наиболее целесообразно количественное выражение тяжести состояния пациента, которое позволяет более точно прогнозировать исход заболевания, дать динамическую оценку эффективности проводимой терапии, выбрать новые методы и направления в тактике ведения больных, а также рационально использовать имеющиеся экономические ресурсы.
Все анализируемые клинические рекомендации содержат информацию о том, что ни один из изученных лабораторных тестов, включая СРБ, не обладает высокой прогностической точностью. Это не значит, что в клинической и лабораторной практике необходимо отказаться от исследований СРБ, прокальцитонина, пресептина и других тестов для оценки тяжести больных ОП, прогноза, выявления гнойных осложнений заболевания. Рекомендации лишь отражают тот факт, что на данный момент результатов проведенных исследований еще недостаточно, чтобы дать конкретные рекомендации по этим тестам с позиций доказательной медицины.
Необходимо понимать, что клинические рекомендации — это систематически обновляемые положения, созданные для того, чтобы помочь врачу в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях, но они систематически обновляются в соответствии с полученными новыми данными многоцентровых исследований по проверке эффективности новых методов диагностики и лечения. Поэтому по мере накопления научных данных о клинической эффективности тех или иных лабораторных тестов в отношении решения определенных практических задач они будут внесены в рекомендации.
Заключение
Основными целями нашего исследования была необходимость ознакомить специалистов различных медицинских лабораторий и врачей-клиницистов с возможностями современных лабораторных технологий в отношении диагностики ОП и дать рекомендации по их использованию с позиций доказательной медицины.
С позиций доказательной медицины врач клинической лабораторной диагностики и врач-клиницист должны иметь представления о научно обоснованных критериях постановки диагноза, определения степени тяжести и прогноза.
Представленный анализ роли лабораторных методов исследования клинических рекомендаций международных врачебных ассоциаций при ведении больных ОП не только характеризует возможности методов лабораторной диагностики в отношении клинической практики, но и в соответствии с принципами доказательной медицины демонстрирует взаимосвязь их возможностей, стратегию и последовательность применения, эффективность в каждой конкретной клинической ситуации.
Л. А. Беганская, А. А. Кишкун
2017 г.