Гепаторенальный синдром (далее — ГРС) характеризуется развитием почечной недостаточности на фоне декомпенсированного цирроза печени с асцитом при отсутствии других причин патологии почек.
У детей основной причиной ГРС является печёночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита (50 % случаев). Другими причинами могут являться хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей, болезнь Вильсона, злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, передозировка парацетамола.
Патогенез гепаторенального синдрома
К факторам риска развития ГРС относят гипонатриемию (< 134 ммоль/л) и гиперренинемию (> 3,5 нг/мл/ч), индекс резистентности кровотоку во внутридольковых артериях почек более 0,7 по данным допплеровского исследования. Сужение сосудов почек с помощью допплерографии можно выявить до развития синдрома, что имеет значение и для его профилактики.
В основе патогенеза данного синдрома лежит снижение объёма циркулирующей плазмы на фоне периферического расширения сосудов, которое, в свою очередь, приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и выбросу в кровоток вазоконстрикторов. В результате почечные артерии суживаются, а скорость клубочковой фильтрации снижается.
Гиповолемию усугубляет кровотечение из желудочно-кишечного тракта, передозировка диуретиков, объёмный парацентез, спонтанный бактериальный перитонит. Морфологических изменений со стороны почек не выявляют, так что почки таких больных ранее с успехом использовались для трансплантации. Функциональный характер поражения почек подтверждает и восстановление их функции после пересадки печени.
Типы гепаторенального синдрома
По критериям, установленным Международным центром асцита (1996), выделяют два типа ГРС.
ГРС первого типа отличается особо неблагоприятным быстропрогрессирующим течением. Возникает у пациентов с острой печёночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени, диагностируется:
- при спонтанном бактериальном перитоните (20-25 % случаев);
- желудочно-кишечных кровотечениях (10 %);
- удалении большого количества жидкости при парацентезе без введения альбумина (15 %).
Обычно в течение двух недель происходит нарастание уровня креатинина в 2 раза и более от исходного (более 2,5 мг%) или уменьшение на 50 % суточного клиренса креатинина (менее 20 мл/мин). Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.
При ГРС второго типа почечная недостаточность развивается медленнее и имеет благоприятное течение. Обычно является результатом рефрактерного асцита. Пациенты с ГРС данного типа живут в течение 3-6 месяцев.
Основные клинические проявления ГРС — олигоурия или анурия. Острая почечная недостаточность усугубляет печёночно-клеточную недостаточность (за счёт дополнительного образования аммиака из мочевины) и портальную гипертензию с быстро нарастающим асцитом (из-за усиливающейся задержки натрия и воды). Таким образом, замыкается порочный круг, резко ухудшающий прогноз пациентов.
Диагностика гепаторенального синдрома
Специфические клинические симптомы отсутствуют, диагностика данного синдрома основывается на следующих критериях.
Анамнез и физикальное исследование. При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к развитию ГРС. Важно выяснить наличие цирроза печени, портальной гипертензии и асцита у взрослого пациента.
У детей основной причиной ГРС является печёночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита, а также хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей, болезнь Вильсона, злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, приём парацетамола.
При осмотре пациентов с ГРС можно выявить деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей — по типу «часовых стёкол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звёздочки, ксантелазмы. Печень и селезёнка увеличены. У мужчин может развиваться гинекомастия.
При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отёки.
Лабораторные методы диагностики. В общем анализе крови обращают внимание на количество лейкоцитов, тромбоцитов и гематокрита. В биохимическом анализе крови определяются показатели, имеющие диагностическую ценность при оценке функции печени при циррозе.
При ГРС в сыворотке крови важно определить содержание креатинина (> 1,5 мг/дл (> 133 мкмоль/л) и натрия (< 130 ммоль/л). Также определяют осмоляльность мочи, количество эритроцитов в моче (< 50 в поле зрения), клиренс суточного креатинина (< 40 мл/мин), концентрацию натрия в моче (< 10 ммоль/л), степень протеинурии (< 500 мг/сут), объём суточной мочи (< 500 мл/сут).
Инструментальные методы диагностики. С помощью УЗИ при ГРС важно исключить обструкцию мочевыводящих путей и заболевания почек. При допплеровском исследовании оценивается сопротивление сосудов почек. Биопсия почек, как правило, не проводится.
Дополнительные методы обследования. Дополнительные методы обследования проводятся при наличии у больного асцита, при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит; при необходимости исключить гепатоцеллюлярную карциному.
Следует отметить, что если концентрация креатинина высокая, а уровень натрия в плазме остаётся в пределах нормы, то диагноз ГРС не ставится.
Дифференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями, как острый тубулярный некроз, гломерулонефрит, почечная недостаточность при приёме нефротоксических препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, аминогликозидов, диуретиков, дипиридамола).
Лечение гепаторенального синдрома
Терапия ГРС представляет большие трудности и часто малоэффективна. Лечение ГРС направлено на купирование печёночной недостаточности. Назначается строгий постельный режим. Необходимо ограничить поступление в организм жидкости, натрия, калия, белка в пище. Производится отмена нефротоксичных препаратов, ограничивается применение диуретиков.
Метод выбора — трансплантация печени, однако не все пациенты до неё доживают. Кроме того, у пациентов с ГРС, перенесших трансплантацию печени, наблюдают большое количество осложнений и высокую госпитальную летальность.
Среди инвазивных методов лечения ГРС определённое место отводят уменьшающим выраженность портальной гипертензии трансюгулярным внутрипечёночным портосистемным шунтам (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS), которые одновременно замедляют влияние почечных симпатических нервов и снимают стойкий спазм почечных сосудов гепаторенального рефлекса.
TIPS в основном применяют для лечения ГРС второго типа, однако методика находится в стадии разработки, должна быть подтверждена данными контролируемых испытаний и не может в настоящее время быть рекомендована для массового использования.
Гемодиализ может быть использован при наличии шансов на трансплантацию печени или восстановление её функции. Метод вызывает дополнительные осложнения и является дорогостоящим.
Значительными преимуществами перед классическим гемодиализом для лечения ГРС обладает технология MARS (система возвратной молекулярной адсорбции — Molecular Adsorbent System). Метод основан на комбинированном использовании гемофильтрации и адсорбции.
По сравнению с аппаратом для гемодиализа, MARS имеет дополнительный альбуминовый контур. Это позволяет выводить не только водорастворимые вещества, как при гемодиализе, но и белково-связанные токсины.
Предпринимались попытки лечения ГРС допамином в дозе 1-5 мкг/кг/мин. Будучи прессорным амином, допамин усиливает почечный кровоток, улучшает клубочковую фильтрацию. Однако применение допамина при ГРС имеет менее благоприятные результаты, чем при почечной недостаточности другой этиологии. После отмены препарата олигурия, как правило, возобновляется.
По данным Поликарповой Т.С. и соавт., допамин может улучшить выживаемость пациентов с ГРС только в течение очень короткого срока. Его применение может быть целесообразным у пациентов, ожидающих трансплантацию печени, с целью продления сроков подбора доноров.
В последнее время активно обсуждают новые подходы к терапии гепаторенального синдрома. Изучают возможность улучшения почечной перфузии с помощью синтетических вазопрессоров (орнипрессин, терлипрессин) в комбинации с альбумином.
Терлипрессин оказался предпочтительнее орнипрессина ввиду меньшего количества ишемических осложнений при сходном вазоконстрикторном действии и более удобном режиме введения. Терлипрессин — единственный препарат, эффективность которого доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.
Сочетанная терапия терлипрессином и альбумином благоприятно влияет на такие лабораторные показатели, как скорость клубочковой фильтрации, уровень креатинина, обладает удовлетворительной переносимостью.
Неоспоримое достоинство препарата — возможность болюсного введения и, таким образом, независимость от наличия инфузомата и опыта работы с ним. Вероятно, терлипрессин способен улучшать кратковременный прогноз гепаторенального синдрома, уменьшать внутригоспитальную летальность.
Одним из механизмов уменьшения летальности может быть снижение риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка за счёт снижения давления в системе воротной вены. Однако данных о профилактическом действии в отношении кровотечений недостаточно. Недостаточно изучено и влияние терлипрессина на долговременную выживаемость.
Е.В. Митина, О.С. Аришева, И.В. Гармаш, П.П. Огурцов
2010 г.