Среди осложнений, возникающих при заболеваниях и повреждениях органов дыхания, легочное кровотечение (ЛК) относится к числу наиболее тяжелых и опасных. Под термином ЛК понимают излияние крови в просвет трахеобронхиального дерева в результате той или иной патологии легких.
До середины XX столетия существовал выжидательный принцип, основанный на консервативной тактике ведения пациентов с ЛК (Стручков В.И. и соавт., 1960). С появлением более современного анестезиологического и хирургического оснащения во второй половине XX века стали придерживаться активной хирургической тактики (Григорян А.В. и соавт., 1996; Стручков В.И. и соавт., 1982).
Учитывая наличие посредственных результатов экстренных операций при ЛК в 70-80-х годах, была внедрена активно-выжидательная тактика. Она основана на принципе пробного консервативного лечения — попытке создания условий для формирования и фиксации тромба в дефекте сосуда. В ее комплекс входят: искусственная управляемая гипотония, коррекция факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные и эндоваскулярные методы гемостаза.
Несмотря на наличие различных современных алгоритмов диагностики и лечения летальность при ЛК остается высокой, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.
Распространенность и этиология
Частота ЛК составляет 1-4% от числа всех кровотечений у пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары. Еще в середине XX века ЛК в основном встречались у больных с деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого. В настоящее время среди причин развития ЛК преобладают новообразования легких, инфекционные специфические и неспецифические, грибковые и паразитарные заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания, повреждения груди.
Необходимо отметить, что среди всех причин ЛК наиболее частой, особенно у лиц старших возрастных групп и курящих, являются новообразования легких. На втором месте по частоте причин ЛК стоят повреждения и хронические неспецифические заболевания легких. Частота ушиба легкого при закрытой травме груди по некоторым данным достигает 90%. Частота ЛК при этом виде повреждения составляет 49,1%.
Несмотря на современное развитие науки и техники, летальность при ЛК остается довольно высокой и может достигать 40-80%, при этом основной причиной смерти является не острая кровопотеря, а асфиксия вследствие аспирации крови.
Патогенез
В основе патогенеза ЛК лежат морфологические, гемодинамические и коагулопатические факторы. Морфологические факторы включают в себя совокупность процессов, ведущих к снижению эластичности стенки сосудистых сплетений в очагах хронического воспаления и пневмосклероза.
Значительное повышение давления в малом круге кровообращения, приводящее к разрыву патологически измененной стенки сосуда, относят к гемодинамическим факторам развития ЛК.
Наличие у пациентов коагулопатии приводит к активации фибринолитических факторов, что препятствует образованию плотного сгустка в области дефекта сосуда и провоцирует частые рецидивы ЛК. При онкологических заболеваниях легких причиной кровотечения, как правило, является аррозия сосуда, вовлеченного в опухолевый процесс. При травме груди ЛК развивается вследствие механического повреждения целостности сосуда.
Таким образом, интенсивность ЛК в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Классификация
Известно несколько классификаций ЛК, все они отражают количественные критерии кровопотери и реакцию организма на нее. В зависимости от суточного объема кровопотери и кратности рецидива ЛК делят на 3 степени:
- I степень кровотечения — потеря ≤300 мл в сутки крови с кашлем: однократное (скрытое, явное) и многократное ЛК (скрытое, явное);
- II степень кровотечения — кровопотеря ≤700 мл в сутки: однократное (со снижением артериального давления (АД) и гемоглобина и без снижения) и многократное ЛК (со снижением АД и гемоглобина и без снижения);
- III степень кровотечения — кровопотеря >700 мл в сутки. При массивном ЛК учитывается кратность повторения эпизодов выделения крови, изменения АД, лейкоцитарной формулы крови.
При молниеносном — обильное кровотечение (>500 мл), происходящее в течение короткого промежутка времени.
Существует также трехстепенная классификация ЛК, отражающая темп кровопотери (Григорьев Е.Г., 1990):
- I степень — кровохарканье (Iа — 50 мл в сутки; I6 — 50-200 мл в сутки; Iв — 200-500 мл в сутки),
- II степень — массивное ЛК (IIа — 30-200 мл в час; IIб — 200-500 мл в час),
- III степень — профузное ЛК (IIIа — 100 мл одномоментно, IIIб — >100 мл одномоментно + обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия).
По варианту развития и течения ЛК делят на асфиктическое, непрерывное или ложно рецидивирующее, нарастающее кровохаркание, состоявшееся или закончившееся кровотечение и рецидивирующее кровотечение.
Перельман М.И. выделял 4 варианта течения ЛК: малое (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое ЛК (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения в объеме более 500 мл, происходящие в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и смертельному исходу.
Классификация, отражающая эндоскопические критерии оценки интенсивности ЛК, имеет 3 степени: I степень кровотечения — в просвете одного долевого или сегментарного бронха видна жидкая кровь или сгустки. Для II степени характерно наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке, при III — в бронхах обоих легких визуализируется жидкая кровь и сгустки.
Диагностика
Комплекс диагностических мероприятий при ЛК, помимо тщательно собранного анамнеза и проведения полного физикального обследования, включает в себя целый ряд инструментальных диагностических исследований.
Из всех известных методов диагностики наиболее информативным, доступным и объективным при ЛК является фибробронхоскопия (ФБС). В зависимости от интенсивности кровотечения диагностическая ФБС проводится как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием, в ряде случаев проводят исследование с использованием ригидного бронхоскопа.
Еще в 1972 г. Lemuan и Finay, применив ФБС у больных с ЛК неясной этиологии при нормальной рентгенологической картине, установили причину его возникновения в 73% случаев. Информативность диагностической ФБС, осуществляемой после прекращения ЛК, не превышает 40%, тогда как при продолжающемся кровотечении информативность ФБС может достигать 98%.
Помимо общепринятого эндоскопического признака в виде интенсивного поступления алой крови из долевого бронха, к признакам продолжающегося ЛК относятся: формирование дорожки крови из сегментарного или долевого бронха, в том числе из-под выполняющего их тромба, наличие выполняющего долевой бронх тромба со следами крови в ниже- и вышележащих отделах бронхиального дерева.
Посегментарную локализацию кровотечения удается установить только на фоне продолжающегося кровотечения. Для определения источника кровотечения Smiddy и Elliot (1973) применили последовательный посегментарный лаваж бронхиального дерева «ледяным» изотоническим раствором хлорида натрия во время ФБС. Используя этот метод, они обнаружили источник кровотечения у 93% пациентов.
Дифференциальная диагностика
При ЛК следует определить, является ли кровотечение истинным или ложным. Истинное ЛК характеризуется выделением пенистой алой крови из просвета трахеобронхиального дерева, которое сопровождается кашлем.
При ложном (псевдокровохарканье) — кровотечение не связано с кашлем, кровь может попадать в трахею и бронхи из носоглотки, десен, пищевода и желудка. Кровотечение из полости носа характеризуется сплевыванием или срыгиванием крови, которая стекает по задней стенке глотки.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и язвенные желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются рвотой темной или алой кровью со сгустками, или содержимым типа «кофейной гущи», кашель при этом отсутствует.
Эндоскопическое лечение
Основной задачей эндоскопического лечения пациентов с ЛК является обеспечение гемостаза для предотвращения аспирации крови и вентиляционных нарушений.
В зависимости от степени ЛК используют следующие лечебные эндоскопические вмешательства: санационная бронхоскопия, электрокоагуляция и окклюзия бронхов.
Гемостатический бронхиальный лаваж показан больным с продолжающимся, рецидивирующим и осложненным ЛК. При обнаружении источника ЛК проводят инстилляции вазоконстрикторов. При выявлении косвенных признаков кровотечения — промывание просвета бронхов охлажденным раствором хлорида натрия. При неэффективности этих методов прибегают к обтурации «кровоточащего» бронха на сегментарном или долевом уровне.
При наличии ЛК III степени и массивном ЛК применяют эндоскопическую тампонаду «кровоточащего» бронха баллоном типа «Фогарти» или обтуратором из поролоновой губки, при этом диаметр поролонового обтуратора должен в 3 раза превышать диаметр бронха. Это временные меры, направленные на устранение жизнеугрожающего состояния и стабилизацию больного для подготовки его к хирургическому лечению.
Эффективность временной окклюзии бронха по данным различных авторов достигает 80%. Несмотря на эффективность применения поролонового обтуратора, возникают осложнения в виде гнойного эндобронхита и деструкции в ателектазированном участке легкого в 57,1% наблюдений.
В последнее время для остановки ЛК все чаще используют эндобронхиальный клапан, эффективность применения которого составляет более 90%. Клапанная бронхоблокация является малоинвазивным, немедикаментозным методом остановки ЛК. Принципиальным отличием клапанной бронхоблокации является сочетание механической обтурации с гиповентиляцией (ателектазом) блокированного участка легкого и сохранением дренажной функции блокированного бронха, что уменьшает риск развития гнойных осложнений.
При наличии массивного продолжающегося ЛК и отсутствии условий для обтурации бронха тем или иным обтуратором должна выполняться эндобронхиальная интубация с заведением интубационной трубки в просвет бронха интактного легкого.
В настоящее время имеется несколько модификаций клапанных бронхиальных обтураторов различных производителей с более удобной системой доставки, которые применяют при лечении пациентов с эмфиземой легкого. Литературных данных о применении этих обтураторов при ЛК в настоящее время нет.
Заключение
Легочное кровотечение — тяжелое осложнение ряда заболеваний и повреждений легких с высоким показателем летальности. Фибробронхоскопия является методом верификации источника кровотечения. Все известные классификации легочных кровотечений отражают примерный объем кровопотери и тяжесть состояния пациента.
В настоящее время все эндоскопические методы лечения легочного кровотечения направлены на механическую остановку кровотечения независимо от этиологии и патогенеза процесса. Однако алгоритм диагностики и лечения, основанный на эндоскопических критериях легочного кровотечения, до сих пор не разработан. Своевременная верификация источника и интенсивности легочного кровотечения с применением современных эндоскопических методов гемостаза позволила бы избежать аспирационных гнойных осложнений и улучшить прогноз при легочном кровотечении.
А.М. Гасанов, Ш.Н. Даниелян, А.В. Миронов, В.И. Бабаян, М.Б. Буданова
2015 г.