Вызовы к пациентам с патологией системы органов дыхания составляют значительную часть работы служб скорой медицинской помощи. Так, например, в 2017 г. в Санкт-Петербурге их число уступало лишь количеству обращений по поводу ухудшения течения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вполне предсказуемо многие пациенты, обратившиеся за скорой помощью в связи с заболеваниями органов дыхания, имели те или иные проявления дыхательной недостаточности, часть из них нуждалась в проведении методов экстренной респираторной поддержки.
Основанием для начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на этапе оказания скорой медицинской помощи также служит целый ряд заболеваний и других состояний, не связанных с первичной патологией органов дыхания. К числу наиболее частых внелегочных причин возникновения ОДН можно отнести различные варианты поражения центральной и периферической нервной системы, острую сердечно-сосудистую недостаточность, тяжелые травмы, отравления, обтурационную асфиксию и т.д.. Кроме того, проведение ИВЛ является неотъемлемой частью реанимационных мероприятий, осуществляемых бригадами скорой помощи.
В экстренных ситуациях выполнение адекватной респираторной поддержки предполагает обеспечение свободной проходимости и надежной герметизации дыхательных путей пациента. На протяжении многих десятилетий «золотым стандартом» в этом отношении считалась интубация трахеи. Часть экспертов в вопросах экстренной медицины и в настоящее время продолжают придерживаться такого мнения. Основанием для такой позиции служат достаточно надежная изоляция трахеи и бронхов от содержимого как желудка (желудочный сок, плотная и жидкая пища), так и верхних дыхательных путей (кровь, слюна, слизь т.д.).
Кроме того, в профессиональной среде врачей скорой помощи и других экстренных догоспитальных служб существует убеждение, что именно интубация трахеи в наибольшей степени гарантирует от непреднамеренной дислокации воздухопроводящего устройства в процессе эвакуации пациента. Эту точку зрения разделяет и часть анестезиологов стационаров. Представляется, что данное коллективное мнение целесообразно учитывать в качестве аргумента в пользу интубации трахеи при необходимости перемещения или срочной эвакуации пациента, нуждающегося в ИВЛ.
Существующие в настоящее время методы обеспечения герметизации дыхательных путей, альтернативные интубации трахеи, не всегда обладают аналогичной надежностью. По причине лучшей герметизации дыхательных путей интубация трахеи предпочтительна и в тех случаях, когда эффективная вентиляция легких невозможна без создания высокого давления на вдохе. Такая ситуация, к примеру, может возникать при проведении респираторной поддержки у больных с астматическим статусом или при межбольничных эвакуациях пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых.
Использование эндотрахеальной трубки (ЭТТ) значительно облегчает персоналу скорой помощи аспирацию секрета из трахеи, крупных и средних бронхов пациента. В отдельных случаях быстрая и эффективная санация трахеобронхиального дерева может оказаться жизнеспасающей манипуляцией, например, у пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ с гиперпродукцией мокроты; при утоплениях или при устранении последствий аспирации желудочного содержимого.
У врачей общепрофильных бригад скорой медицинской помощи вероятность возникновения затруднений и ошибок, связанных с выполнением интубации трахеи, является достаточно высокой. Риск неудач и осложнений у них заметно выше, чем у анестезиологов-реаниматологов специализированных бригад, а также у врачей санавиации, которые в большинстве своем также имеют опыт работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Повышенная вероятность осложнений во время интубации преимущественно обусловлена различиями в индивидуальном опыте врачей, хотя определенное влияние оказывают другие факторы.
В работе A. Timmermann и соавт. показано, что однолегочная вентиляция, обусловленная ошибочным введением медиками общепрофильных бригад эндотрахеальной трубки (ЭТТ), отмечалась у каждого десятого пациента, а интубация пищевода— в 6,7%. В своей более поздней публикации тот же автор отметил, что сложные интубации у врачей скорой помощи встречаются в 5% случаев, что в десять раз выше, чем у анестезиологов стационара. Аналогичные данные приводятся и в работах некоторых других зарубежных исследователей.
На примере пациентов скорой помощи травматологического профиля G.A. Sunde и соавт. показали, что риск остановки сердечной деятельности у пострадавшего достоверно возрастает в тех случаях, когда медик бригады не в состоянии выполнить интубацию трахеи с первой попытки.
В ряде случаев невозможность своевременно выполнить интубацию трахеи или быстро распознать ее осложнения способны серьезно повлиять не только на тяжесть состояния пациента с ОДН, но и на прогноз заболевания в целом. По данным некоторых исследований результаты СЛР, в процессе которой использовалась интубация трахеи, оказались более благоприятными по сравнению с СЛР, при которой применялись альтернативные устройства. Однако существуют и другие точки зрения.
По современным представлениям метод интубации трахеи не во всех ситуациях является предпочтительным, полностью безопасным и технически выполнимым. Основной предпосылкой для уверенного выполнения данной манипуляции часто называют достаточные индивидуальные навыки, хотя вероятность осложнений и неудач при выполнении интубации сохраняется даже у опытных специалистов. Интубация трахеи сопряжена с очень высокой вероятностью инфицирования нижних дыхательных путей.
Каноны анестезиологии предполагают определенную укладку пациента: перед интубацией больной или пострадавший лежит на спине, его голове придано необходимое положение. Врач располагается за головой пациента, в его распоряжении имеется несколько эндотрахеальных трубок различных диаметров, инструментарий для выполнения интубации трахеи и санации трахеобронхиального дерева, набор необходимых медикаментов, аппаратура для мониторирования жизненно важных функций. На догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи далеко не всегда возможно выполнение этих стандартных для стационара условий.
В последние два десятилетия в большинстве стран мира идет процесс критического переосмысления существовавших ранее жестких показаний к выполнению интубации трахеи во время экстренной и плановой ИВЛ. Это обстоятельство привело к формированию концепции двух вариантов осуществления респираторной поддержки — «инвазивного» и «неинвазивного».
К инвазивному подходу отнесены те случаи ИВЛ, когда нагнетание в легкие дыхательной смеси достигается через воздухопроводящие устройства, введенные в трахею. По сути, это ИВЛ с использованием ЭТТ или трахеотомической (коникотомической) трубки. Применение всех прочих устройств, альтернативных интубационной или трахеотомической трубке, предопределяет неинвазивный вариант ИВЛ. При этом чаще всего используются рото-носовые маски, ларингеальные маски и трубки, а также другие конструктивно близкие «надглоточные» или «окологлоточные» воздухопроводящие устройства.
При установке комбитьюба его дистальный срез может оказаться как в трахее, так и в пищеводе. Соответственно, в первом случае ИВЛ будет осуществляться по инвазивному варианту, а во втором — по неинвазивному.
Какие же основные показания к интубации трахеи сохранились к настоящему времени? Это невыполнимость или неэффективность проведения ИВЛ с использованием альтернативных воздухопроводящих устройств; выраженная гипотензия у пациента (особенно — требующая введения вазопрессоров; а также связанная с остро возникшим нарушением сердечного ритма), респираторный дистресс-синдром взрослых, необходимость частой санации трахеобронхиального дерева (гиперпродукция мокроты, легочное кровотечение и т.д.), психомоторное возбуждение у пациента.
Для многих клинических ситуаций, требующих выполнения респираторной поддержки пациентов, отсутствуют четкие рекомендации по предпочтительному варианту проведения ИВЛ. Сейчас существуют противоположные точки зрения в отношении выбора между инвазивной или неинвазивной формой проведения ИВЛ астматическом статусе, внебольничной пневмонии и даже при клинической смерти.
Какие варианты воздухопроводящие устройства используются наиболее часто в качестве альтернативы эндотрахеальной трубке? До конца 1980-х гг. таким устройством служила рото-носовая маска. Согласно сложившейся в то время практике использование маски было достаточно ограниченным — на начальном этапе реанимационных мероприятий, в ходе преоксигенации перед интубацией трахеи, а также при анестезиологических пособиях во время кратковременных болезненных манипуляциях и при непродолжительных хирургических операциях.
Применение маски в подобных случаях требовало от врача неплохих мануальных навыков, так как герметизация дыхательных путей зачастую представляла значительные трудности (сброс части воздуха во время искусственного вдоха по периметру прилегания маски к лицу). Использование маски не только не предотвращало аспирацию желудочного содержимого, но и значительно повышало риск ее возникновения, так как часть нагнетаемого в легкие воздуха неминуемо попадала в желудок. Рото-носовые маски находят применение и в настоящее время, особенно при необходимости в краткосрочной ИВЛ у пациентов с низким риском аспирации желудочного содержимого.
Очевидные недостатки использования маски при ИВЛ:
- высокая вероятность сброса части дыхательного объема в атмосферу из-за сложности герметизации дыхательного контура;
- необходимость постоянного удержания маски в нужном положении, т.е. отвлечение медицинского персонала от выполнения других неотложных задач;
- высокий риск регургитадии и аспирации желудочного содержимого у пациентов с полным желудком.
Неудовлетворенность применением носо-ротовой маски побудила анестезиологов к поиску альтернативных изделий, лишенных указанных выше недостатков. В 1981 г. английским врачом Арчи Брейном был разработан прототип ларингеальной маски, позднее получившей название LMA. Использование маски LMA не вызывало существенных сложностей: процесс обучения персонала по обращению с этим устройством занимал минимум времени, а соблюдение инструкции по применению минимизировало риск тяжелых осложнений в процессе ее установки. Эффективность проведения ИВЛ с использованием этой маски оказалась вполне приемлемой.
В стационарах маска LMA стала широко применяться при необходимости в кратковременной респираторной поддержке, а также в экстренных ситуациях, когда врач анестезиолог-реаниматолог сталкивался со сложностями с выполнением традиционной интубации трахеи (например, при «трудных дыхательных путях»).
Ларингеальная маска оказалась востребованной и для применения в условиях оказания скорой медицинской помощи. Установка этого устройства оказалась более простой по сравнению с интубацией трахеи, что послужило решающим фактором для его включения в укладки выездных бригад. Введение маски также не представляло существенных трудностей у пациентов, туловище которых находилось в неудобном для традиционной интубации положении, например, фиксированных в искореженных после аварии автомобилях, зажатых обломками обрушившихся зданий, частично заваленных сыпучими материалами и т.д. В России ларингеальную маску могут использовать не только врачебные, но и фельдшерские бригады скорой медицинской помощи.
Маска, предложенная Арчи Брейном, в дальнейшем многократно модернизировалась и совершенствовалась. В частности, в некоторых моделях появилась конструктивная возможность установки зонда в желудок через специальный канал в маске, а также выполнения интубации трахеи.
Другой группой устройств, служащих для проведения ИВЛ без интубации трахеи, явились различные модификации ларингеальные трубки и комбитьюба. Так же, как и ларингеальные маски, данные изделия в процессе установки не требуют визуального контроля. Вводятся они «вслепую».
Обладая специально приданной формой, дистальный конец ларингеальных трубок попадает в пищевод. После раздувания имеющихся двух манжет, одна из которых находится в надгортанном пространстве, а другая — в пищеводе, дыхательные пути пациента оказываются изолированными как от желудка, так и от ротоглотки. Вентиляция легких осуществляется через специальный канал, открывающийся на уровне входа в трахею. Некоторые модели ларингеальных трубок имеют канал, предназначенный для введения зонда в желудок. В настоящее время создано значительное количество модификаций ларингеальных трубок, имеющих различные коммерческие названия.
Конструкция другого устройства — комбитьюба. Его введение через ротоглотку допускает возможность попадания дистальной части устройства как в пищевод (наиболее часто), так и в трахею. Положение устройства уточнятся после его установки. Для этого выполняется два-три пробных вдоха через каждый из двух коннекторов. Для дальнейшей ИВЛ используется тот коннектор, который обеспечивает поступление воздуха в легкие. Если комбитьюб был заведен в пищевод, через просвет соответствующей трубки появляется возможность без затруднений установить зонд в желудок.
Наконец, необходимо кратко остановиться на использовании по экстренным показаниям таких давно известных методов, как трахеотомия и коникотомия. Оба метода относятся к «резервным» манипуляциям, к которым прибегают при невозможности обеспечить доступ к дыхательным путям другими способами.
В настоящее время приоритетным для использования в условиях оказания скорой медицинской помощи стал метод коникотомии. Его использование предполагает быстрое определение необходимых ориентиров на передней поверхности шеи и выполнение в условиях местной анестезии (если пациент не в терминальном состоянии) вертикального разреза кожи по средней линии — в зоне проекции перстне-щитовидной связки. Допускается и горизонтальный разрез кожи, но он менее желателен, так как затрудняет ориентацию в топографии шеи у пациентов с плохо выраженными анатомическими ориентирами. Далее производятся рассечение мембраны и установка в трахею воздухоподводящего устройства — специальной канюли или, что менее желательно, эндотрахеальной трубки. После раздувания манжеты коникотомической трубки приступают к проведению ИВЛ.
В настоящее время разработаны и серийно выпускаются различные устройства для облегчения и ускорения выполнения коникотомии. Обучение их применению, как правило, не представляет большой сложности. После приобретения достаточных навыков обращения с данными устройствами в экстренных ситуациях процесс обеспечения доступа к трахее не превышает 15- 30 секунд.
В крайних ситуациях, при отсутствии возможности обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью описанных выше средств, можно воспользоваться чрескожным проколом трахеи несколькими иглами с максимально возможным просветом. Необходимо напомнить, что введение игл требует осторожности, так как сопровождается риском повреждения противоположной стенки трахеи и пищевода, что может привести к возникновению тяжелых осложнений. Кроме того, иглы плохо фиксируются в нужном положении и склонны к самопроизвольному смещению.
Проблема «трудных дыхательных путей» на догоспитальном этапе действительно является сложной и окончательно не решенной в большинстве государств мира. Не является исключением и Россия.
В настоящее время в нашей стране оказание экстренной медицинской помощи больным с ОДН регулируется «Стандартом скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности», утвержденным Приказом М3 РФ от 5 июля 2016 г. № 458н. В этом документе вероятность необходимости в интубации трахеи и проведении ИВЛ у больных данной группы оценивается в 30%.
Согласно недавно опубликованному профессиональному стандарту, врач скорой помощи имеет право применять в необходимых случаях как интубацию трахеи, так и альтернативные интубации методы обеспечения проходимости и герметизации дыхательных путей. Иная ситуация с фельдшерскими бригадами. Согласно квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, фельдшер скорой медицинской помощи «…обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей альтернативными методами, выполнение интубации трахеи с применением комбитьюба, ларингеальной маски или трубки; коникотомию, пункцию крикотиреоидной связки», то есть лишен права выполнять интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой.
Число общепрофильных врачебных бригад скорой помощи в России в последние годы неуклонно сокращается — уже сегодня вызовы населения преимущественно обслуживаются фельдшерами. В этой связи встает вопрос о том, кто должен выполнять интубацию трахеи в тех экстренных случаях, когда она действительно показана. Вызов в подобных ситуациях себе в помощь общепрофильной врачебной бригады (и, тем более, специализированной анестезиологическо-реанимационной) возможен далеко не во всех регионах России. Кроме того, неоправданная трата времени на ожидание помощи может оказаться фатальной для пациента.
В такой ситуации фельдшер скорой помощи вынужден либо на свой страх и риск нарушать положения Приказа М3 РФ от 23.07.2010 № 541н и самостоятельно выполнять интубацию трахеи, либо игнорировать требования «Стандартов скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности», что в одинаковой степени недопустимо. Очевидно, что проблема требует своего решения. Представляется, что в сложившейся ситуации, когда число врачебных бригад в стране неуклонно снижается, могли бы быть расширены профессиональные компетенции фельдшеров общепрофильных бригад.
Не менее важной является разработка алгоритма действий бригад с разным уровнем профессиональной подготовки и медико-технического оснащения при оказании скорой помощи пациентам с ОДН. В регионах, где это выполнимо, напрашивается принцип эскалации уровня интенсивной терапии (фельдшерская общепрофильная бригада — врачебная общепрофильная бригада — специализированная анестезиологическо-реанимационная бригада — бригада ЭКМО профильных стационаров) исходя из тяжести состояния пациента и эффективности проводимой помощи. Однако этот вопрос требует специального углубленного обсуждения в профессиональном сообществе медиков скорой медицинской помощи и принятия соответствующего правового решения.
А.Л. Ершов
2018 г.