Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) представляет собой одну из наиболее важных проблем в акушерской практике. Актуальность ее несомненна ввиду увеличения материнской заболеваемости, неонатальной заболеваемости и смертности.
Преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) называется спонтанный разрыв плодного пузыря до начала регулярных схваток. Ряд авторов называют это состояние «преждевременный разрыв плодных оболочек», что соответствует европейскому термин «premature rupture of membranes».
Роды, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности, составляют по разным данным от 8,2 % до 19,6 %, при преждевременных родах (до 37 недель гестации) – от 5 до 35 % и не имеют тенденции к снижению. Следует также отметить, что ПИОВ имеет тенденцию к повторному развитию в последующих родах с частотой до 20-32 %. По данным американской коллегии акушеров-гинекологов, разрыв плодных оболочек при беременности до 37 недель осложняет 2-4 % беременностей одним плодом и 7-20 % при многоплодии.
Несмотря на объем накопленных знаний о причинах ПРПО, до настоящего времени остается открытым вопрос об этиологии и группе риска данного осложнения беременности.
Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологически активной средой, окружающей плод. На протяжении всей беременности околоплодные воды выполняют самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы мать—плацента—плод.
ПРПО происходит, если устойчивость амниона к давлению снижается, что может иметь разные причины. Неповрежденный амнион с достаточным количеством амниотической жидкости необходим не только для развития плода (легких, движений), а также защищает плод от восходящей инфекции. Конечно, это может быть следствием механического напряжения мембраны. Например, во время родов, при многоплодной беременности или многоводии.
Однако возможной причиной может явиться уменьшение сопротивления амниона. Начиная с 20 недели беременности, уменьшается синтез коллагена (уменьшение коллагена-мРНК) и снижается выработка коллаген-стабилизирующих ферментов, таких как лизилоксидаза. Другим механизмом является увеличение разрушения коллагена конкретными матричными металлопротеиназами (ММП), в основном ММП-1, -8 и -9 (специфические ингибиторы роста ткани). Роды при хориоамнионите приводят к дисбалансу уровня матричных металлопротеиназ. Повышенная способность коллагена к растворению приводит к разрушению амниона и, следовательно, к снижению сопротивления мембраны.
До настоящего момента существуют различные концепции относительно этиологии и факторов риска развития преждевременного разрыва плодных оболочек, согласно которым наиболее часто инициирующими механизмами развития указанной патологии являются внутриутробное инфицирование плода, нейроэндокринная патология, аутоиммунные процессы в системе мать-плацента-плод, различные формы экстрагенитальной патологии матери и др.
Однако, как известно, одной из закономерностей развития патологических состояний и болезней различного генеза является динамическая смена причинно-следственных отношений, когда вслед за пусковыми механизмами развития патологии включаются типовые патологические процессы и реакции, обеспечивающие реализацию эфферентных звеньев развития патологии.
Изучение механизма разрыва плодных оболочек на тканевом и клеточном уровне позволило выявить в области разрыва оболочек измененную зону, которая морфологически характеризовалась утолщением соединительнотканного компонента, истончением слоя цитотрофобласта и децидуальной оболочки, а также разрушением связи между амнионом и хорионом. На клеточном уровне в области разрыва оболочек обнаружены ферменты (фосфолипазы, эластазы, матрицы металлопротеиназ и/или других протеаз) и биологически активные вещества (эйкозаноиды, особенно простагландин класса E2, цитокины).
Указанные изменения аналогичны физиологическим, происходящим при разрыве оболочек в процессе своевременных родов, однако стимулы, провоцирующие разрыв оболочек при недоношенной и доношенной беременности, вероятнее всего, различны. Кроме того, причиной досрочного разрыва плодных оболочек следует считать влияние сосудистого эндотелиального фактора, тогда как местное воспаление возникает вторично после ПРПО.
Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды (ПР) или ПРПО в анамнезе. ПРПО происходит вследствие снижения устойчивости амниона к давлению.
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) указывает на следующие факторы риска, приводящие к данному осложнению гестации: наличие в прошлом беременности (беременностей), окончившихся преждевременно с ПРПО; воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция; истмико- цервикальная недостаточность; инструментальное медицинское вмешательство; вредные привычки и заболевания матери; аномалии развития матки и многоплодная беременность; некоторые заболевания матери; травмы.
Факторами риска преждевременного излития околоплодных вод при доношенном сроке являются:
- а) особенности акушерско-гинекологического анамнеза: аномалия развития матки, два искусственных аборта и более в анамнезе, два самопроизвольных аборта и более в анамнезе;
- б) осложнения беременности: многоплодная беременность, угроза прерывания беременности на разных сроках, анемия беременных, тазовое предлежание плода, плацентарная недостаточность, перенесенная ОРВИ в разные сроки беременности, преэклампсия;
- в) сопутствующие экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет различных типов, воспалительные заболевания мочевыделительной системы.
В блоке факторов, отражающих акушерско-гинекологический анамнез, шанс ПРПО достоверно увеличивали самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности, предшествующие данному гестационному процессу, дородовое излитие околоплодных вод в предыдущую беременность и аномалии развития матки.
У рожениц с многоплодием чаще встречается преждевременный разрыв плодных оболочек – в 44,4 %, тогда как в группе с одноплодной беременностью данное осложнение встречалось в 15,7 % случаях. ПРПО достоверно чаще предшествуют клинически значимая угроза прерывания в 1 триместре беременности. Плацентарная недостаточность в группе с ПРПО, по сравнению с группой со своевременным излитием вод, встречается достоверно чаще в шесть раз. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) также является достоверным предиктором ПРПО, увеличивая шанс последнего в 5 раз.
Тесно связаны с ПРПО воспалительные заболевания генитального тракта. Определено, что наличие бактериальной инфекции увеличивает шанс ПРПО в 3,2 раза. В исследованиях выявлено, что при ПРПО бактериальный вагиноз диагностирован в 58,8 % случаях, неспецифический бактериальный вагинит в 41,2 % наблюдениях. По данным литературы, в составе микрофлоры влагалища у беременных с ПРПО выявляют уреаплазмы, трихомонады, вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Одной из основных причин ПРПО является восходящая вагинальная инфекция.
Патофизиологически инфекция приводит к усилению производства цитокинов и простагландинов (Е2 и F2) и через каскад — к развитию родовой деятельности. Основными инфекционными агентами при ПРПО T. Mohr называет: Streptococci группы В, E. coli, Fu- sobacteria, Peptostreptococci, Bacterioides, Ureaplasma urealyticum. Дисбиоз влагалища может предрасполагать к развитию ПРПО. Также можно с достаточной уверенностью утверждать, что одним из вариантов профилактики ПРПО, является нормализация микрофлоры при беременности, особенно в третьем триместре.
Кишечный дисбиоз, сопутствующий длительным запорам, является одним из факторов развития или рецидивирования бактериального вагиноза и повышает риск развития осложнений беременности, родов, в том числе и преждевременного разрыва плодных оболочек. При изучении особенностей течения родов выявлено, что ПРПО встречается чаще у беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С.
Риск развития ПИОВ достоверно выше у повторно-беременных и повторнородящих пациенток, в то время как при перенашивании – достоверно снижен. Биологическая неготовность организма к родам способствует преждевременному разрыву плодных оболочек в 75,6 %. Установлена роль эктопии шейки матки в ПРПО в сроке беременности до 21-й недели.
Как известно, основными свойствами оксида азота является вазодилатация и обеспечение дезагрегирующего эффекта в отношении тромбоцитов, а также антиоксидантные и мембранопротекторные эффекты. В связи с этим выявленное снижение уровня метаболитов оксида азота в крови беременных с ПРПО является одним из факторов риска развития вазоконстрикции и тромбофилии.
Выявлена патогенетическая взаимосвязь между активацией процессов липопероксидации, проявляющейся избыточным накоплением в крови и околоплодных водах малонового диальдегида, диеновых конъюгатов на фоне относительной недостаточности антиоксидантной системы, и развитием дегенеративных процессов в амниотической и хориальной оболочках плода в условиях пролонгации беременности у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.
Было установлено, что чаще всего преждевременный разрыв амниотических оболочек у женщин с доношенной беременностью происходит при снижении уровня атмосферного давления от 722 мм рт. ст. до 711 мм рт. ст.
В генезе дородового разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности принимают участие множество факторов. Среди факторов риска спонтанного разрыва оболочек при недоношенной беременности условно выделены 3 группы: материнские, маточно-плацентарные и плодовые.
К числу материнских факторов отнесены внебрачная беременность, низкий социально-экономический статус, вредные привычки (табак, наркотики), индекс массы тела менее 20 кг/м2, дефицит получения с пищей меди и аскорбиновой кислоты, анемия, длительное лечение стероидами, начавшиеся преждевременные роды, нарушение содержания сосудистого коллагена. Большое значение придают преждевременному разрыву оболочек при недоношенной беременности в анамнезе. Повторение риска достигает 16-32 % по сравнению с 4 % в группе женщин с предшествующими неосложненными своевременными родами.
Из числа маточно-плацентарных факторов наибольшее значение придают аномалиям развития матки (перегородка в полости), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (10-15 %), укоро-чению шейки матки во II триместре до 2,5 см вслед-ствие прогрессирующей истмико-цервикальной недостаточности или предшествующей конизации шейки матки, растяжению матки, обусловленному многоводием или многоплодием, хориоамниониту, многократным влагалищным бимануальным или трансвагинальным ультразвуковым исследованиям. Плодовые факторы риска связаны также с многоплодием.
Ятрогенные причины преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности встречаются редко и преимущественно в процессе инвазивных внутриматочных вмешательств. В группу риска механического повреждения плодных оболочек во время выполнения диагностической или лечебной процедуры входят беременные, которым проводится амниоцентез, биопсия хориона, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.
ПРПО при сроке гестации 22-37 недель является следствием действия множества причин, действующими по различным, но часто перекрывающимся патофизиологическим путям, и выделить доминирующий этиологический фактор не представляется возможным.
Как показали результаты исследований, преждевременное излитие околоплодных вод в сроки гестации 22-34-й недели закономерно сопровождается системной активацией процессов липопероксидации и чрезмерным накоплением в крови матери и околоплодных водах промежуточных продуктов липопероксидации — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, возрастанием показателя Oxystat, отражающего суммарное возрастание перекисей.
В патогенезе преждевременного излития околоплодных вод ключевое значение имеют следующие факторы: иммунологические: повышение уровня про- воспалительных цитокинов IL-8 и TNF в сыворотке крови и околоплодных водах; функционально-мор-фологические: повышение экспрессии матриксной металлопротеиназы-1 и снижение экспрессии ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 в плодных оболочках.
В течение последних 10 лет появились работы, в которых изучались полиморфизмы некоторых генов, связанных с ПРПО.
Возможно выявить группу риска по развитию ПРПО в сроке гестации 30-36 недель в сочетании с наличием гетерозиготного аллельного варианта генов IL1Ra и гомозиготного аллельного варианта генов IL-4 и TNFa. Факторами риска преждевременного излития околоплодных вод служат снижение концентрации в материнской крови RA-IL-ie и повышение IL-ip, приводящие к повышению синтеза белков с провос- палительным действием, повышению концентрации в амниотической жидкости лактоферрина и IL-ie. Одновременно снижается уровень противовоспалительных протективных молекул Y-IF и RA-IL-ie в околоплодных водах.
Более 40 лет назад было высказано предположение, что потребление витамин С в составе пищевых добавок или витаминных препаратов может играть определенную роль в преждевременном разрыве плодных оболочек при сроке беременности менее 37 недель и являться ведущей причиной неонатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Позднее это предположение получило экспериментальное подтверждение: выяснилось, что употребление витамин С в составе пищевых добавок и витаминных препаратов беременными женщинами напрямую связано с преждевременными родами вследствие разрыва плодных оболочек. В ходе исследований было установлено, что спонтанные преждевременные роды при употреблении пищевых добавок и витаминных препаратов с витамином С, более вероятны и часты у женщин, являющихся носителем гена SLC23A2.
При преждевременном излитии околоплодных вод показатели экспрессии коллагена-VI в плодных оболочках по сравнению с группой со своевременным излитием вод достоверно не отличались. Выявлена корреляционная зависимость показателей уровня экспрессии ММП-1 в плодных оболочках и TNF в сыворотке периферической крови у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод.
Это полиморфизмы генов основного комплекса гистосовместимости, полиморфизм коллагена 1а2, полиморфизм эндотелина и ингибитора серпин-пептидазы.
Определена связь ПРПО с наличием полиморфизмов в генах системы гемостаза и обмена фолатов. Исследование показало, что полиморфизм в гене (PAI-I) (-675 5G/4G) является значимым фактором риска ПРПО при доношенной беременности: гетерозиготное носительство полиморфизма PAI-I увеличивает шанс ПРПО в 3,6 раза, гомозиготное в 1,7 раза. Выявлена высокая степень ассоциации гетерозиготного носительства PAI-I с ПРПО при сроке гестации менее 37 недель.
Проведено генотипирование матерей и их новорожденных по двум полиморфным локусам гена эстрагенового рецептора. Наличие гаплотипа CG у плода следует рассматривать как фактор риска преждевременного разрыва плодных оболочек. Маркером протективного гаплотипа у плода является генотип -351A/A. Полученные данные свидетельствуют о важной роли генотипа плода в формировании генетически обусловленной предрасположенности к преждевременному разрыву плодных оболочек.
Высокая степень ассоциации ПРПО с НЦД по гипотоническому типу и НДСТ обосновывают необходимость и актуальность исследований, направленных на дальнейший поиск генетических предикторов ПРПО. Проведенный анализ свидетельствует о том, что при доношенной беременности ПРПО – это генетически детерминированное осложнение, характерное для первобеременных женщин, в связи с чем, методы его профилактики весьма затруднительны.
Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенном сроке ассоциировано с делецией гена GSTT1. Носительство генотипа GSTT1 0/0 увеличивает риск развития ПРПО в 2,2 раза. Носительство аллеля -308A гена TNFA1 снижает риск развития ПРПО в 2,1 раза. Полиморфизм генов ММР1, ММР3 не ассоциирован с развитием ПРПО у беременных при доношенном сроке.
Однако для создания полноценной бальной шкалы прогноза ПИОВ необходим дальнейший поиск генов, ассоциированных с ПИОВ и анализ их полиморфизма.
Таким образом, прогнозирование ПРПО рекомендовано до наступления беременности при наличии следующих факторов риска развития преждевременных родов: низкий социально-экономический статус женщин, индекс массы тела менее 19,0, курение, преждевременные роды в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, аномалии развития матки, акушерские осложнения (гипертензия, кровотечение во время беременности, инфекция, многоводие), инфекция генитального тракта, наследственные генетические расстройства, антифосфолипидный синдром.
Для прогнозирования преждевременного излития околоплодных вод и проведения мер его профилактики необходимо учитывать факторы риска данной патологии: два аборта и более в анамнезе, два выкидыша и более в анамнезе, многоплодная беременность, аномалия развития матки, угроза прерывания беременности на разных сроках, воспалительные заболевания моче-выделительной системы, сахарный диабет различных типов, преэклампсия, анемия беременных, тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, перенесенные ОРВИ в разные сроки беременности, плацентарная недостаточность.
И если некоторые факторы риска (социально-эко-номический статус, наследственность, аномалии развития половых органов и т. д.) являются немодифицируемыми, то инфекция, дисгормональные нарушения или приобретенная патология системы гемостаза могут быть прогнозируемы и предотвратимы.
Т.П. Князева