Вероятность заболевания острым аппендицитом (ОА) в течение жизни составляет около 7 %. Клиника заболевания детально описана в многочисленных руководствах, однако доля напрасных аппендэктомий (НА) составляет 7,5-40 %. Напрасная («негативная») аппендэктомия – аппендэктомия в случае отсутствии признаков ОА при последующем гистологическом исследовании червеобразного отростка.
Гипердиагностика ОА может сопровождаться осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и расходов на лечение, а в отдаленном периоде появляется риск развития спаечной непроходимости и послеоперационных вентральных грыж.
За последние 3 десятилетия были предложены новые методы, позволившие повысить точность диагностики острого аппендицита. Данный обзор посвящен современным методам диагностики острого аппендицита.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Методика дозированной компрессии при ультразвуковой диагностике острого аппендицита впервые предложена и описана Puylaert в 1986 г. Классические ультразвуковые признаки острого аппендицита: симптом «мишени», выявление тубулярной, несжимаемой, неперистальтирующей структуры, увеличение диаметра червеобразного отростка более 6 мм.
Большой метаанализ исследований УЗ диагностики ОА, в который были включены Южнокорейские исследования с 1985 по 2003 годы (всего 22 статьи, 2 643 пациента), был проведен Yu. Общая чувствительность и специфичность соноскопического метода составили 86,7 % и 90 % соответственно. По данным Kessler, при ОА червеобразный отросток визуализирован с помощью УЗИ в 96 %. Кроме того, автор утверждает, что неизменный червеобразный отросток визуализирован у 72 % пациентов с исключенным ОА.
В систематизированном обзоре Carroll P. J. (8 исследований, 1 268 пациентов), чувствительность и специфичность УЗИ при ОА составили 92 и 96 % соответственно, и были сопоставимы с таковыми при УЗИ у пациентов с острым холециститом. Исследование интересно тем, что соноскопию проводили не врачи ультразвуковой диагностики, а хирурги, прошедшие специальную подготовку. По данным отечественных авторов, чувствительность и специфичность данного метода составила 80,7 и 93,4 % соответственно, точность – 93,4 %.
В исследовании M. Bondi был оценен подход, сочетающий трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ в сравнении с выполнением только трансабдоминальной ультрасонографии. Чувствительность и специфичность комбинированной методики были 97,3 и 91 % соответственно, точность диагностики по сравнению с трансабдоминальным УЗИ была на 15 % выше.
Вопреки распространенному мнению, рутинное использование УЗИ при диагностике острого аппендицита не увеличивает общих затрат на лечение. Так японскими исследователями были проанализированы результаты лечения 200 пациентов, поступивших с подозрением на ОА. Всем пациентам, наряду с клиническим и лабораторным обследованием, выполнялась ультрасонография. В результате, при применении УЗИ удалось на 12,5 % снизить количество НА, за счет чего итоговая экономия для больницы составила 40 590 $ (!) или 330 $ на каждого пациента.
УЗИ в качестве обязательного диагностического метода при подозрении на ОА рекомендовано в Нидерландах, также УЗИ представлено в качестве оптимального метода диагностики ОА у детей и беременных женщин в рекомендациях American College of Radiology.
Преимуществами ультросонографии являются: высокая специфичность исследования, неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения. УЗИ позволяет также диагностировать другую острую патологию, симулирующую ОА: почечную колику, острый холецистит, перекрут кисты яичника и так далее. Затрудняет выполнение исследования ожирение у больного, метеоризм, атипичное тазовое, медиальное, подпеченочное расположение червеобразного отростка.
Недостатки ультрасонографии – низкая чувствительность относительно компьютерной томографии, магнитно-резо-нансной томографии и лапароскопии, а также зависимость от опыта исследователя.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
На начальном этапе изучения и применения компьютерной томографии частота выявления червеобразного отростка составляла 51-79 %. Дальнейшее изучение томографических признаков заболевания, появление спиральной компьютерной томографии, а затем и МСКТ позволили значительно повысить точность метода и выдвинуть его на лидирующие позиции. Так, по данным ретроспективного исследования Perry J., чувствительность, специфичность и точность методики были 98,5, 98 и 98,1 % соответственно.
В качестве основных недостатков МСКТ выделяют большую стоимость исследования, лучевую нагрузку и осложнения от внутривенного введения контрастного вещества.
Boudewijn R., Toorenvliet, et al. предложили применение МСКТ только в случае неинформативности ультразвукового исследования при ОА. УЗИ проводилось большинству пациентов, поступивших в стационар с подозрением на ОА, выполнение МСКТ потребовалось в 17,9 %. Соотношение УЗИ/СКТ составило 6:1. Частота НА составила 3,3 %.
Ряд исследований был посвящен применению бесконтрастной МСКТ. Преимущества метода очевидны: полностью исключены риски, связанные с аллергическими реакциями на введение контраста, исследование может применяться у пациентов с патологией почек. Кроме того, значительно уменьшается стоимость исследования. В 2010 г. в Annals of Emergency Medicine был опубликован систематизированный обзор 7 исследований (1060 пациентов) бесконтрастной МСКТ в диагностике острого аппендицита. По результатам обзора, чувствительность и специфичность данной методики составили 92,7 % и 96,1 % соответственно.
С целью снижения лучевой нагрузки предлагается применять низкодозовую МСКТ. Интересно исследование Seo, в котором применение низкодозовой МСКТ без контрастирования показало сопоставимые результаты в сравнении МСКТ со стандартной лучевой нагрузкой и внутривенным контрастированием. Таким образом, применение низкодозовой МСКТ без внутривенного введения контраста является перспективной методикой диагностики острого аппендицита, лишенной многих недостатков стандартной МСКТ, при сохранении высокой точности метода в 96,6 %.
Диагностические шкалы
Для уменьшения числа НА неоднократно проводились попытки стандартизировать клиническую диагностику. В этих целях были разработаны диагностические шкалы острого аппендицита.
Одна из первых диагностических шкал была разработана TEICHER в 1983 г. Применение данной шкалы, по сообщению авторов, позволило предотвратить 38 % НА. Тем не менее, количество последних составило 14 %, что вряд ли может быть приемлемым.
В 1986 г. на основании ретроспективного исследования 305 пациентов Alvarado предложил свой вариант диагностической шкалы. По данным автора, чувствительность шкалы составляла 89,7 %, а специфичность 76,3 %.
В шкале выделяются 8 показателей, каждому из которых присвоена балльная оценка: напряжение в правой подвздошной области – 2 балла, миграция боли – 1 балл, положительный симптом Щеткина- Блюмберга – 1 балл, тошнота/рвота – 1 балл, повышение температуры тела – 1 балл, отсутствие аппетита – 1 балл, лейкоцитоз – 2 балла, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – 1 балл. Сумма баллов >7 предполагает высокую вероятность острого аппендицита и является показанием к оперативному лечению, сумма баллов <5 позволяет исключить диагноз острого аппендицита с высокой долей вероятности. Пациентам, получившим в процессе оценки 5-6 баллов, необходимо динамическое наблюдение, либо выполнение диагностической лапароскопии, риск острого аппендицита в этой группе умеренный.
Особенностью шкалы RIPASA (2010 г.) является то, что она разрабатывалась специально для использования в популяции юго-восточной Азии. Чувствительность и специфичность шкалы составили 88 и 67 % соответственно, а НА были выполнены в 6,9 % случаев.
В шкале AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score) включен учет уровня С-реактивного белка, что позволило лишь незначительно повысить точность шкалы в сравнении с Alvarado.
Шкала Lintula (2005 г.) первоначально была разработана для применения в педиатрической практике. В дальнейших исследованиях была показана высокая информативность шкалы у взрослых и пожилых людей (точность 92 %). Диагностическая шкала Lintula отличается от аналогов тем, что не требует лабораторных показателей. Эта особенность позволяет применять ее на догоспитальном этапе, например, в практике бригад скорой медицинской помощи.
Натрошвили, Шулутко модифицировали шкалу Alvarado, включив в нее данные УЗИ. Данная шкала продемонстрировала чувствительность 87 %, специфичность 96,7 %, точность 91,3 %. Количество НА было уменьшено с 30,6 % в контрольной группе до 12,3 % в группе исследования.
Tzanakis, et al. разработали оригинальную шкалу, включающую клинические, лабораторные и со-носкопические показатели. В исследовании авторов данная шкала показала превосходные результаты: чувствительность 95,4 %, специфичность 97,4 %, точность 96,5 %.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В настоящее время проводятся исследования МРТ- диагностики ОА. В работе Blumenfeld, Wong МРТ показала высокую информативность у беременных женщин. В исследование были включены 229 пациенток. Чувствительность, специфичность составили 90,5 % и 98,6 % соответственно.
Barger, et al. опубликовали метаанализ, включивший 8 исследований (363 пациента, 86,2 % женщин), проведенных с января 1995 по декабрь 2009 г. В результате, чувствительность МРТ составила 97 %, специфичность – 95 %.
Еще лучшие результаты применения МРТ продемонстрировало нидерландское исследование. В группе из 138 человек чувствительность МРТ диагностики составила 100 %, специфичность 99 %, точность 99 %. Авторами была подсчитана возможная экономия за счет уменьшения НА, которая составила 72 534 €.
В целом, при сопоставимой с СКТ информативностью, МРТ обладает такими важными преимуществами, как отсутствие лучевой нагрузки и необходимости введения контраста, что особенно важно для беременных женщин и детей. Недостатками являются более высокие стоимость и длительность исследования.
Диагностическая лапароскопия (ДЛ)
ДЛ получила широчайшее распространение в диагностике острого аппендицита. Чувствительность и точность метода достигают 99,3 и 99,7 % соответственно. Кригер и соавт. сообщают о 1,7-8,5 % ошибочных диагнозов при ДЛ, связывая увеличение числа ошибок с неполной визуализацией червеобразного отростка.
Однако имеются и менее оптимистичные результаты. В ретроспективном исследовании Garbarino было показано, что рутинное применение ДЛ позволило снизить частоту НА у женщин с 37 % до 5 % в сравнении с контрольной группой. Интересно, что избирательное применение лапароскопии в том же исследовании сопровождалось 31 % НА. Van den Broek отметил уменьшение НА при использовании ДЛ с 25 % лишь до 14 %.
Частота осложнений при ДЛ составляет 0,2-3,5 %, тяжелые осложнения (ранение крупных сосудов с кровотечением, повреждение полых органов, острая сердечно-сосудистая недостаточность) встречаются в 0,1-1,5 % случаях с частотой летальных исходов от 4 до 64 случаев на 100 тыс. населения.
Несмотря на высокую диагностическую ценность, ДЛ имеет ряд серьезных недостатков. Это, прежде всего, инвазивность исследования, а также необходимость общей анестезии, работы операционной, дорогостоящего оборудования. Проведение ДЛ также ограничено у пациентов с ранее выполнявшимися операциями на органах брюшной полости, беременных, пациентов с тяжелой сопутствующей кардиальной и легочной патологией. В связи с вышеперечисленным, приоритет следует отдавать неинвазивному диагностическому поиску, оставляя для ДЛ лишь случаи, когда неинвазивные методы неинформативны, либо не могут быть использованы.
Задача диагностики острого аппендицита на современном этапе не только в своевременном выявлении данной патологии, но также и в минимизации количества напрасных операций, число которых остается недопустимо высоким. Имеющиеся в настоящее время современные диагностические методики позволяют повысить эффективность диагностики острого аппендицита, уменьшить вероятность выполнения НА.
Тем самым снижаются как периоперационные, так и послеоперационные риски, а также уменьшается время нетрудоспособности. В связи с этим представляется практически значимым дальнейшее исследование диагностических возможностей неинвазивных методов диагностики с целью их включение в протоколы диагностики ОА.
М. Н. Каминский