Первым мероприятием при ведении пациента в критическом состоянии является обеспечение проходимости дыхательных путей.
Верхняя обструкция дыхательных путей обычно встречается у пациентов в бессознательном состоянии или в глубокой седации. Она может также встречаться у пострадавших с ранением нижней челюсти или мышц, поддерживающих гортаноглотку. В этих ситуациях происходит смещение языка кзади в верхние дыхательные пути, когда пациент находится в положении лежа на спине.
Риск верхней обструкции дыхательных путей, вызванной западением языка может быть существенно снижен изменением положения головы, шеи и нижней челюсти; применением носоглоточных или ротоглоточных воздуховодов; или непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP).
Пульсоксиметрия (SpO2) значительно повысила возможности контроля оксигенации пациентов с угрозой обструкции дыхательных путей. Мониторы SpO2 позволяют быстро распознать возникновение критической ситуации, связанной с нарушением оксигенации. Мониторы SpO2 в настоящее время являются стандартным оборудованием на скорой медицинской помощи и в отделениях интенсивной терапии.
Ручное обеспечение проходимости дыхательных путей
Обструкция дыхательных путей у бессознательных пациентов может произойти из-за западения языка; однако, исследования в области асфиксии во время сна и CPAP показывают, что концепция деформации дыхательных путей, подобно гибкой трубе, является более точной.
Верхняя обструкция дыхательных путей может проявляться храпом или стридором, но пациент с апноэ часто не показывает слышимого признака верхней обструкции дыхательных путей. Поэтому, каждый бессознательный пациент потенциально имеет верхнюю обструкцию дыхательных путей.
Больше чем 30 лет назад, Guildner сравнил различные методы для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и нашел то, что такие методы как запрокидывание головы, приподнимание подбородка и выдвижение нижней челюсти были достаточно эффективны.
В современных руководствах все еще встречаются методики «запрокинуть голову / поднять подбородок» и выдвинуть челюсть, но также и описывается так называемый “тройной прием Сафара”, который является комбинацией запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти, и открывания рта.
Широко признано, что только выдвижение челюсти (без запрокидывания головы) должно выполняться у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, однако эта техника иногда неэффективна и нет никаких доказательств, что это более безопасно чем методика «запрокинуть голову / поднять подбородок».
В 2005 American Heart Association (AHA) определила, что ручные методы обеспечения проходимости дыхательных путей безопасны при сопутствующей иммобилизации шейного отдела позвоночника, но выделила обстоятельство, что все эти вмешательства вызывают некоторое движение в шейном отделе позвоночника. И поднятие подбородка, и выдвижение нижней челюсти, как показывали исследования, вызывают некоторое движение в шейном отделе позвоночника.
В рекомендациях AHA для пациентов с подозрением на повреждение позвоночника и затрудненной проходимостью дыхательных путей указано, что методы «запрокинуть голову / поднять подбородок» или выдвижение челюсти (с запрокидыванием головы) выполнимы и могут быть эффективными для того, чтобы освободить дыхательные пути. Подчеркнуто то, что поддержание проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция – наиважнейший приоритет в лечении пациента с подозрением на повреждение позвоночника.
Несмотря на нехватку доказательств, техника выдвижения челюсти (без запрокидывания головы), довольно эффективна и ценна. Разумеется, обоснованно попытаться, только выдвинуть челюсть прежде, чем использовать метод «запрокинуть голову / поднять подбородок» у пациентов с возможной травмой шейного отдела позвоночника.
Важно, дополнение CPAP может уменьшить обструкцию дыхательных путей, когда простые ручные вмешательства терпят неудачу.
Для выполнения приема «запрокинуть голову / поднять подбородок», поместите средние пальцы ниже подбородка пациента. Прижмите подбородок к голове и поднимите вверх. Когда голова наклонится назад во время этого вмешательства, шея примет естественное положение. Оказывайте давление на только костистые выступы подбородка, а не на мягкие ткани подчелюстной области. Заключительный шаг этого вмешательства – используйте большой палец, чтобы открыть рот пациента, в то время как голова наклонена и шея распрямлена.
Чтобы выполнить выдвижение нижней челюсти, поместите средние или указательные пальцы позади угла нижней челюсти. Поднимите нижнюю челюсть вверх до момента, когда нижние резцы окажутся выше верхних резцов. Это вмешательство может быть выполнен в комбинации с «запрокинуть голову / поднять подбородок» или с шеей, находящейся в нейтральном положении во время действующей иммобилизации.
Обструкция дыхательных путей инородным телом
В 2005 году International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiopulmonary Care оценил доказательства различных методов купирования обструкции дыхательных путей инородным телом. Они признали доказательства для использования толчков груди, брюшных толчков, и ударов / хлопков сзади по спине.
Однако, недостаточно доказано преимущество отдельных методов, какая техника лучше и должна использоваться в первую очередь. Существуют доказательства, что толчки груди могут произвести более высокие пиковые давления в дыхательных путях чем прием Хеймлиха.
Техника поддиафрагмальных брюшных толчков для купирования обструкции дыхательных путей, была популяризирована Доктором Henry Heimlich и обычно упоминается как «прием Хеймлиха». Техника является самой эффективной, когда большой кусок пищи закрывает гортань.
Пациента, находящегося в сознании, расположите вертикально. Сзади окружите руки вокруг пациента, лучевую сторону сжатого кулака поместите на переднюю брюшную стенку, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Возьмите кулак противоположной рукой и произведите внутренний и восходящий толчок брюшной полости. Успешное вмешательство вызовет удаление инородного тела из дыхательных путей пациента силой воздуха, выходящего из легких.
Брюшные толчки могут также быть выполнены у пациентов в бессознательном состоянии, лежащих на спине. Для этого становитесь на колени к тазу пациента, лежащего с запрокинутой головой. Основания ладоней положите на верхний отдел брюшной полости, в той же точке, как в вертикальной технике. Произведите толчки внутрь, вверх.
Относительным противопоказанием для выполнения прием Хеймлиха является беременность и пациенты с выпуклым животом. Потенциальные риски поддиафрагмальных толчков включают разрыв желудка, перфорацию пищевода, и брыжеечное повреждение. У беременных прием Хеймлиха выполняется с грудным наложением рук.
Во время сердечно-легочной реанимации обструкция дыхательных путей инородным телом купируют методом сжатия груди (удары по спине у перевернутого младенца). Механизм действия тот же, что и у брюшных толчков, чтобы удалить инородное тело, выдавливают воздух из легких.
Некоторые авторы полагают, что сжатия груди могут создать более высокие пиковые давления в дыхательных путях чем прием Хеймлиха. Объединенное (одновременное) сжатие груди и поддиафрагмальный брюшной толчок может произвести даже более высокие пиковые давления дыхательных путей и следует рассмотреть этот вариант, когда стандартные методы терпят неудачу.
Удары-хлопки по спине часто рекомендуются для младенцев и маленьких детей с обструкцией дыхательных путей инородным телом. Некоторые авторы утверждали, что удары по спине могут быть опасными и могут продвигать инородные тела глубже в дыхательные пути, но нет никакого убедительного доказательства этого факта.
Что касается других источников, предполагается, что удары по спине достаточно эффективны. Однако, никакие убедительные данные не доказывают, что удары по спине более или менее эффективны чем брюшной или грудной толчки. Удары по спине могут произвести более явное увеличение давления в дыхательных путях, но на более короткий промежуток времени, чем другие методы.
В рекомендациях AHA предлагается использовать удары по спине у младенцев и маленьких детей в положении вниз головой. AHA не рекомендует применять брюшной толчок у младенцев, потому что у младенцев более высокий риск нанесения ятрогенной травмы. С практической точки зрения, удары по спине должны проводиться у пациентов в положении вниз головой, которое легче достигнуть у младенцев, чем у больших детей.
Отсасывание
Придание пациенту правильного положения и применение ручных методов часто бывает недостаточно для достижения полного раскрытого состояния дыхательных путей. Продолжающееся кровотечение, рвота, и наличие твердых частиц часто требуют аспирации.
Существует несколько типов аспирационных наконечников. Большого диаметра dental-type наконечник отсоса является наиболее эффективным для очистки рвотных масс из верхних дыхательных путей, потому что наименее подвержен забиванию твердыми частицами.
Наконечник отсоса tonsil-tip может использоваться, чтобы очистить дыхательные пути от кровотечения и секреторных выделений. Его округлый наконечник является менее травматическим к мягким тканям; однако, его диаметр не является достаточно большим для эффективно всасывание рвотных масс.
Аспирационные наконечники dental-type, например, HI-D Big Stick suction tip должны быть подготовлены и легко доступны у кровати пациента в отделениях интенсивной терапии. Большой диаметр наконечника позволяет быстро очистить полость рта от рвотных масс, кровотечения и секреторных выделений.
Храните аспирационное оборудование подключенным и готовым к использованию; все участвующие в оказании экстренной помощи должны знать, как использовать его. Никакие определенные противопоказания к аспирации дыхательных путей не существуют.
Расположение наконечника как можно ближе к аспиратору снижает возможность засорения трубки твердыми частицами. Наконечник, установленный непосредственно на эндотрахеальную интубационную трубку, был описан, использование этого устройства позволяет эффективно аспирировать во время интубации.
Осложнений аспирации можно избежать, ожидая проблемы и обеспечение бережного проведения процедуры. Носовое отсасывание редко требуется, в основном у младенцев, потому что большинство обструкций дыхательных путей у взрослых встречается во рту и ротоглотке.
Избегайте продленного отсасывания, так как это может привести к значительной гипоксии, особенно у детей. Не превышайте 15-секундных интервалов для аспирации и дайте дополнительный O2 до и после процедуры.
Выполняйте аспирацию под визуальным контролем или при помощи ларингоскопа. Проведение отсасывания вслепую может привести к травмированию мягких тканей или преобразовать частичную непроходимость в полную обструкцию.
Установка воздуховода
После того, как дыхательные пути были раскрыты с помощью ручных методов и аспирации, установка воздуховода, ротоглоточного и носоглоточного, может облегчить спонтанное дыхание и масочную вентиляцию мешком Амбу.
У пациентов с угнетением сознания, после прекращения применения ручных методов, может развиться гипоксия из-за рецидива обструкции. Ингаляция O2 и носоглоточный воздуховод предотвращают подобные исходы.
Самые простые и наиболее широко доступные воздуховоды – ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды. Оба предназначены для препятствия тому, чтобы язык перекрыл дыхательные пути, прижимаясь к задней стенке глотки. Воздуховоды также могут предотвратить сжимание зубов.
Ротоглоточный воздуховод может быть вставлен любой из двух техник:
- вставить воздуховод в перевернутом положение вдоль твердого неба пациента, затем повернуть его на 180° и продвинуть его в конечное положение вдоль языка пациента, дистальный конец воздуховода должен лежать в гортаноглотке.
- широко открыть рот, использовать языкодержатель, чтобы переместить язык, и затем просто продвинуть воздуховод в ротоглотку. Никакое вращение не требуется при введении воздуховода данным способом. Эта техника может быть менее травматичной, но занимает больше времени.
Носоглоточный воздуховод очень легко установить. Воздуховод продвинуть в ноздрю вдоль дна носового прохода в направлении затылка, не краниально. Продвинуть полностью, пока внешний наконечник воздуховода не дойдет до носового отверстия.
И ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды доступны в различных размерах. Для определения правильного размера для воздуховода приложите его к лицу пациента. Правильного размера ротоглоточный воздуховод будет простираться от угла рта до мочки уха. Правильного размера носоглоточный воздуховод будет простираться от наконечника носа до мочки уха.
Носоглоточные воздуховоды лучше переносятся пациентами с угнетением сознания, менее вероятно возникновение рвоты.
Носоглоточный воздуховод может вызвать носовое кровотечение, его установка опасна у пациентов со значительными переломами лицевых костей и переломами основания черепа.
Ротоглоточный воздуховод может вызвать рвоту, когда размещен у больных с интактным рвотным рефлексом. Ротоглоточный воздуховод может также вызвать обструкцию дыхательных путей если язык прижат к задней стенке глотки во время его установки.
Robert F. Reardon, Phillip E. Mason, Joseph E. Clinton
перевод с англ.