Проблема укушенных ран, несмотря на прогресс медицины, сохраняет свою актуальность даже в современном обществе. Практически каждый второй житель Российской Федерации в своей жизни подвергался укусам животных.
Согласно статистическим данным, среди всего объема зарегистрированных случаев нападения зверей наибольшая частота принадлежит кошкам и собакам. Это связано с тем, что около 108 миллионов особей данных видов содержат в домашних условиях. Однако точную эпидемиологическую характеристику укусам животных дать невозможно, потому что в большинстве случаев пострадавшие не обращаются за медицинской помощью, расценив полученные повреждения незначительными.
Из всего конгломерата зарегистрированных фактов нападения животных 80% пострадавших лечатся в амбулаторных условиях. Тем не менее, 10% пациентов требуется наложение швов на раны, а 1-2% необходимо стационарное лечение в хирургических или травматологических отделениях, требующее высоких экономических затрат. Например, в США ежегодно выделяется около 30 миллионов долларов на оказание медицинской помощи данной категории пострадавших.
Наиболее важными среди всех повреждений, нанесенных зверями, являются травмы, причиненные собаками и кошками. Первые составляют 80-90% от повреждений, нанесенных животными. Высокая частота травматизма данным особями связана с тем, что у каждой второй семьи в нашей стране имеется домашний питомец. Большинство укусов собак являются бытовой травмой и только в 6% случаев повреждения наносят звери, ранее неизвестные пострадавшему.
Риск получения укушенных ран и их тяжесть детерминируется возрастом. Наиболее часто данный вид повреждений связан с детьми (средний возраст пострадавших составляет 13,4 года).
В последнее время все чаще фиксируются случаи смертельных исходов при данных повреждениях. Ежегодная летальность от укусов собак составляет примерно 6,7/100 миллионов человек, большая часть из которых дети. Смерть в большинстве наблюдений наступает в результате кровопотери при повреждении крупных сосудов в области головы и шеи.
Анализ локализации укушенных ран позволяет сделать вывод о том, что в 54- 85% случаев повреждения расположены в области конечностей, значительно реже травмируются голова и шея (15-27%). Также установлена зависимость локализации укуса и возраста пострадавшего. Раны, причиненные укусами собак, у детей чаще располагаются в области лица и головы, тогда как у взрослых больше укусов конечностей.
Характер травм во многом связан с особенностями строения и функционирования челюстного аппарата семейства псовых. Строение челюсти и зубов собак предназначено для разрыва тканей и могут оказывать давление более 450 фунтов на квадратный сантиметр. В связи с чем наиболее часто при данной категории повреждений наблюдаются рваные раны (31-45%), колотые повреждения (13-34%) и поверхностные ссадины (30-43%).
На вторым месте, по частоте встречаемости среди повреждений, нанесенных животными, находятся раны, причиненные кошками. На данный вид травм приходится от 5 до 15% от всех укусов животных (около 400 000 случаев в год). Средний возраст пострадавших составляет 19,5 лет, при этом более 44% пациентов старше 20 лет.
Около 60% повреждений, полученных вследствие укусов кошек, приходится на верхние конечности. Значительно реже раны локализуются в области головы и шеи (15-20%), нижних конечностей (10-13%) и туловища (0- 5%).
В связи с особенностью строения зубов кошек, они легко проникают в кости и суставы, вызывая их инфицирование, поэтому частота гнойных осложнений данного вида травм почти вдвое выше, чем при повреждениях, причиненных собаками.
Микрофлора ран, причиненных животными, имеет ряд особенностей, отличающих их от повреждений другой этиологии. В большинстве наблюдений в ранах, нанесенных собаками, верифицируются микроорганизмы рода Pasteurella multocida, помимо широкого спектра как аэробов, так и анаэробов. Анализ микрофлоры ротовой полости животных семейства псовых показал, что к наиболее часто встречающимся микробам относят Streptococcus (46%), Staphylococcus (60%), Pasteurella multocida (72%), Bacteroides (13%) и Fusobacterium (13%).
Pasteurella multocida также является основным патогеном, вызывающим осложнения течения раневого процесса ран, причиненных укусами или царапинами кошек. Данный аэроб является частью нормальной микрофлоры ротовой полости животных семейства кошачьих в 70-90% случаев.
Клиническая картина гнойных осложнений, вызванных представителями Pasteurella multocida, характеризуется быстрым развитием интенсивного воспалительного ответа с выраженной болью и отеком, развивающимися в течение 24 часов после повреждения в 70% случаев и через 48 часов у 90% пациентов.
К наиболее частым осложнениям, вызываемым данным микроорганизмом, относят абсцесс, целлюлит, септический артрит, остеомиелит, сепсис, менингит, эндокардит и пневмония. Лихорадка, регионарная аденопатия и лимфангит наблюдаются менее чем у 20% пациентов.
Capnocytophaga canimorsus – редкий патоген, выделяемый при укусах животных, способный привести к потенциально фатальной бактериальной инфекции (сепсис). Данный микроорганизм является частью нормальной микрофлоры у 16% собак и 18% кошек. Особый риск представляет группа компрометированных пациентов (после спленэктомии, страдающих алкоголизмом и хронической легочной недостаточностью) имеющих высокий риск развития осложнений (ДВС-синдром, молниеносный сепсис, синдром Уотерхауза-Фридериксена и др.), характерных для данного микроорганизма. Показатель летальности при этом составляет от 23 до 30%.
Укусы животных характеризуются высокой частотой осложнений раневого процесса, которая составляет от 30 до 50%. В большинстве случаев клинические признаки инфицирования раны начинают проявляться через 12 часов от момента травмы.
С целью предупреждения развития осложнений необходимо выполнять следующие мероприятия:
- важно определять группу риска ещё на этапе сбора анамнеза (сахарные диабет, наличие хронических заболеваний в стадии обострения и т.д.);
- оценивать локализацию, глубину полученных повреждений, а также степень вовлечения в патологический процесс сухожилий, сосудов, нервов и костей.
Важным этапом в диагностике пострадавших от укусов животных является микробиологический анализ раневого отделяемого и определение чувствительности полученной микрофлоры к антибактериальным препаратам.
При поступлении пациентов в медицинские учреждение через 8-24 часов после травмы, при отсутствии признаков инфекции, проведение данного исследования нецелесообразно. В данном случае антибактериальная терапия проводится на основе местных моделей восприимчивости.
При наличии признаков гнойного процесса, биологический материал для микробиологического исследования должен быть взят непосредственно из раны (при наличии струпа необходимо его удалить), до обработки антисептическими препаратами.
Антибактериальная терапия должна предусматривать (до получения результатов чувствительности микроорганизмов) использование препаратов широкого спектра действия, с последующей таргетной сменой антибактериальных средств.
В настоящее время остается спорным вопрос о профилактическом введении антибиотиков. Данная процедура рекомендуется при повреждениях средней и высокой степени тяжести, глубоких колотых ран лица и кистей, а также компрометированных пациентах (сахарный диабет, ослабленный иммунитет и т.д.). Профилактический курс должен предусматривать введение препаратов широкого спектра действия в течение 3-5 дней.
Системное применение антибиотиков при лечение манифестирующих инфекционных осложнений основано на целенаправленном применении антибактериальных средств с учетом результатов определения чувствительности микроорганизмов к имеющимся препаратам.
Важное место в лечении повреждений, причиненных укусами животных, занимают мероприятия, направленные на санацию очага инфекции. С этой целью рекомендуется использовать растворы йодофоров, обладающие высокой антибактериальной активностью. Имеются сведения о том, что препараты йода способны снижать вероятность заражения вирусом бешенства.
На данном этапе развития медицины как науки не существует единого мнения о том, каким образом нужно вести раны, причиненные укусами собак. Ряд авторов утверждает, что после тщательной первичной хирургической обработки данных повреждений, возможно наложение первичных швов. Однако достоверность данных исследований недостаточна.
Согласно статистике, повреждения, причиненные укусами животных, при длительных сроках доставки пострадавших (более 24 часов) и/или признаками инфицирования ран, специалисты медицинских учреждений ведут открытым способом. Травмы с низким риском заражения, полученные в течение первых 24 часов до момента госпитализации, могут быть ушиты. На укушенные раны головы и шеи первичные швы накладываются в первую очередь, в связи с низким риском развития гнойных осложнений, связанным с анатомическими особенностями этой области.
Особую опасность данного вида травм представляет высокий риск заражения бешенством. У невакцинированного человека вероятность инфицирования вирусом составляет около 20%. Тем не менее, 100% коэффициент летальности требует более тщательного подхода к выбору тактики лечения пострадавших от укусов животных.
Во всем мире собака является основным резервуаром данного патогена. Среди домашних животных к данной категории животных относятся кошки.
Правильно выполненная первичная хирургическая обработка ран, причиненных животными, в совокупности с использованием современных антисептических средств позволяет снизить риск развития бешенства на 90%. Всем пациентам необходимо проводить вакцинопрофилактику бешенства до развития клинических признаков данного заболевания, в противном случае, существует высокий риск летального исхода.
Таким образом, оказание медицинской помощи пострадавшим от укусов животных является трудной задачей, таящей в себе множество проблем. Травматизм связанный нападением животных находится далеко не на последнем месте не только в нашей стране, но и во всем мире.
Данные литературы свидетельствуют, что повреждения, причиненные зверями, необходимо рассматривать как отдельную нозологию, так как они обладают рядом особенностей, отличающих их от повреждений другой этиологии. Дискутабельным остается вопрос о тактике и алгоритме оказания медицинской помощи, в связи с сохраняющейся высокой частотой неудовлетворительных результатов лечения такой категории пострадавших, поэтому целенаправленное изучении и решение этих задач является важным направлением практической медицины.
Кузьмичев С.А., Васильев А.Г.
2017 г.