Рак прямой кишки

Рак прямой кишки – опухоль, располагающаяся в пределах 15-18 см от края заднего прохода.

Ежегодно в Европе регистрируется до 100 тыс. вновь выявленных больных раком прямой кишки, в США – около 40 тыс., в России за 2013 г. зарегистрировано 23 889 больных, при этом заболеваемость среди мужчин составляет 11,0, а среди женщин – 7,1 случая на 100 тыс. населения.

Для классификации злокачественных новообразований используется система TNM, где компонент T отражает распространенность первичной опухоли, N – наличие, отсутствие и распространенность метастазов в регионарных лимфатических узлах, M – наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Приводим описание данной нозологической формы согласно 7-му изданию Классификации TNM.

T – первичная опухоль

Tx Первичная опухоль не может быть оценена
T0 Отсутствие данных о первичной опухоли
Tis Carcinoma in situ: внутрислизистая инвазия или в собственную пластинку слизистой оболочки
Т1 Опухоль прорастает в подслизистую основу
Т2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку
Т3 Опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной периректальные ткани
Т4 Опухоль прорастает в другие органы или структуры и/или в висцеральную брюшину
Т4а Опухоль прорастает в висцеральную брюшину
T4b Опухоль прорастает в другие органы или структуры

N – регионарные лимфатические узлы

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
N1а Метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле
N1b Метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах
N1с Опухолевый(ые) депозит(ы) в подсерозной основе, брыжеечных сосудах или неперитонизированных параколярной или параректальной тканях без метастазов в регионарных лимфатических узлах
N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
N2а Метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах
N2b Метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах

M – отдаленные метастазы

Mx Наличие отдаленных метастазов не может быть оценено
M0 Нет отдаленных метастазов
M1 Есть отдаленные метастазы
М1а Метастазы в одном органе: печень, легкие, яичники, нерегионарный лимфатический узел (узлы)
M1b Метастазы более чем в одном органе или в брюшине

Группировка по стадиям представлена в таблице.

Классификация TNM подразделяется на две:

клиническая классификация (cTNM или TNM) – применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования, биопсии, хирургических и ряда дополнительных методов исследования;
патологоанатомическая классификация (pTNM) – базируется на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала.

Этиология

Большинство злокачественных новообразований прямой кишки развивается на фоне аденоматозных полипов или аденомы. Полипы гистологически классифицируются как тубулярные (малигнизация в 5 %), ворсинчатые (малигнизация в 40 %) или смешанные (малигнизация в 20 %). Степень дисплазии кишечного эпителия также играет важную роль в этиологии рака прямой кишки и колеблется от 5 % малигнизации (при низкой степени) до 35 % (при высокой степени). Риск малигнизации доброкачественных новообразований коррелирует и с размером аденом: 90 % имеют размеры менее 1 см (1 % риска), 10 % – более 1 см (10 % риска).

К важным факторам развития рака прямой кишки также относят: возраст пациентов (старше 50 лет); факторы питания (высококалорийная пища с избытком животных жиров и белков, недостаток растительной клетчатки, пищевые канцерогены); ожирение; малоподвижный образ жизни; курение.

Основные черты патологии

Патоморфология

Аденокарцинома (> 80 %).
Слизистая аденокарцинома (слизистая, коллоидная).
Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный).
Плоскоклеточный рак (< 1 %).
Железисто-плоскоклеточный рак (<< 1 %).
Недифференцированный рак (медуллярный, трабекулярный).
Неклассифицируемый рак.

Патофизиология

От доброкачественной аденомы до злокачественной карциномы проходит ряд стадий, включающий развитие ранней аденомы, поздней и далее злокачественной карциномы. Этот путь обеспечивают два главных механизма геномной нестабильности: хромосомная (chromosomal instability, CIN) и микросателлитная (miсrosateШte instability, MSI).

При хромосомной нестабильности происходит перестройка больших участков хромосом, что выявляется в 85 % случаев рака толстой кишки. Микросателлитная нестабильность (RER+-фенотип) – молекулярно-генетический феномен, открытый в 1993 г. M. Perucci и отражающий дефект репарации неспаренных оснований ДНК (mismatch repair, MMR), наблюдается в 15 % случаев рака толстой кишки.

Система MMR ответственна за распознавание и удаление неправильно спаренных оснований, образованных в результате ошибок в процессе репликации ДНК. При нарушении данного механизма, мутации в геноме клетки накапливаются со значительно большей скоростью, чем в нормальном состоянии. Данные нарушения отражают различные повреждения в генах-супрессорах опухолей: MSH2, MSH3, MSH6, MLH1, PMS2. Именно они ответственны за работу механизма MMR.

Клиническая симптоматика

Наиболее характерный симптом – примесь крови в каловых массах. Отмечается в 70-75 % наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови. Наряду с кровью в кале появляются слизь и гной. Вторыми по частоте симптомами являются различные нарушения функции кишечника: ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов.

Наиболее тягостными для больных являются частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества кала, крови, слизи, гноя, газов (ректальный «плевок»). После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворения и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость, возникают при поздних стадиях процесса.

Алгоритм диагностики

Пальцевое исследование прямой кишки

Ректальное исследование удобнее проводить в коленно-локтевом положении, а у женщин еще и лежа на спине в гинекологическом кресле. Оценивается тонус сфинктеров, определяется расстояние нижнего полюса опухоли от края заднего прохода. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, суживающее просвет кишки. Если это возможно, устанавливается протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям.

У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. Также необходимо оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов. После извлечения пальца из просвета кишки можно судить о характере патологических выделений по их следам на перчатке.

Ректороманоскопия

Возможно использование как жесткого, так и гибкого аппарата (фибросигмоидоскопа). В случае локализации опухоли в дистальном сегменте сигмовидной кишки и прямой кишке визуально оценивается новообразование, забираются мазки-отпечатки для цитологического исследования, выполняется биопсия. Во время исследования можно определить консистенцию опухолей и степень их подвижности.

В зависимости от характера роста различаются следующие макроскопические формы рака прямой кишки.

Экзофитный рак – полиповидная опухоль, выступающая в просвет кишки в виде узла с неровной поверхностью, на широком, реже узком основании; бляшковидная опухоль, выступающая в просвет кишки незначительно, имеющая плоскую или слегка вогнутую поверхность и закругленные, четко отграниченные края; рак, возникший из ворсинчатой опухоли с неровной крупнобугристой дольчатой поверхностью.

Смешанные, или переходные, формы – блюдцеобразные опухоли округлой или овальной формы с умеренно приподнятыми краями, сохраняющие экзофитный характер с преобладанием в них эндофитного инфильтрирующего роста. Подразделяются по генезу на первичные и вторичные.

Эндофитный рак (нечетко отграниченные опухоли с внутристеночным ростом) – эндофитно-язвенная форма, характеризующаяся обширным язвенным процессом и глубоким прорастанием в стенку кишки и за ее пределы; диффузно-инфильтративная форма, при которой опухоль, иногда с неглубоко изъязвленной поверхностью, кольцеобразно прорастает стенку кишки.

Ультразвуковое исследование живота

Позволяет с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жесткие конструкции с целью исследования органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп.

Трансректальное ультразвуковое исследование

Определяет степень инвазии опухоли в кишечную стенку и окружающие ткани, позволяет установить параректальные метастазы, предварительно стадировать онкологический процесс.

Ирригография

Основным рентгенологическим симптомом рака прямой кишки является дефект наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Дефект наполнения может быть в нескольких вариантах, и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы опухоли.

Компьютерная томография

Используется для установления местной распространенности опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах.

КТ-признаки опухолевого поражения прямой кишки: наличие дополнительного внутрипросветного или внутристеночного образования с утолщением стенки кишки более 0,3 см; потеря эластичности (ригидность) стенки кишки в месте поражения; неровность, бугристость контуров пораженного участка; инфильтрация окружающей клетчатки (признак распространения опухоли за пределы кишечной стенки).

Магнитно-резонансная томография

Является «золотым стандартом» в диагностике локального распространения рака прямой кишки, позволяя обоснованно установить показания к предоперационной лучевой терапии при распространении опухоли за пределы мышечного слоя с инвазией в параректальную клетчатку.

Принципы лечения

Лечение начинается после определения стадии заболевания. Данный этап отвечает на следующие вопросы: локализация опухоли; характеристика критериев T, N; вовлечение в патологический процесс собственной и/или мезоректальной фасций прямой кишки (капсула Амюсса); вовлечение в злокачественный процесс сфинктерного аппарата; наличие отдаленных метастазов (критерий М).

Локализация опухоли: МРТ малого таза, ригидная и гибкая проктоколоноскопия.
Критерии Т, N: эндоскопическое ректальное УЗИ, МРТ малого таза при средне- и верхнеампулярном раке, где УЗИ затруднено.
Вовлечение сфинктерного аппарата: сочетание эндоскопического ректального УЗИ с МРТ малого таза.
Наличие отдаленного метастазирования (критерий М): мультидетекторная КТ брюшной полости в сочетании с КТ грудной клетки (или рентгенография органов грудной клетки).

После проведенного стадирования опухолевого процесса по Классификации TNM следует приступить к составлению плана лечения.

Стадия cT1N0M0

Первичным лечением может быть локальное (трансанальное) иссечение опухоли, в том числе с использованием эндоскопических ригидных или фиброволоконных аппаратов. При отсутствии опухолевого роста в крае резекции при гистологическом исследовании удаленного новообразования дальнейшее ведение больного можно ограничить динамическим наблюдением.

При наличии опухолевого роста в краях удаленного препарата выполняются или передняя резекция прямой кишки (при локализации опухоли более 10 см от ануса), или низкая передняя резекция (при локализации опухоли от 7 до 10 см от ануса), или ультра-низкая передняя резекция (при локализации опухоли менее 5 см от ануса без вовлечения сфинктеров прямой кишки), или интрасфинктерная резекция (при вовлечении в процесс внутреннего сфинктера прямой кишки), или брюшно-промежностная экстирпация (при вовлечении в опухолевый процесс внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки).

Резекция или экстирпация прямой кишки в любом из представленных выше вариантов предполагают тотальное иссечение мезоректальной клетчатки, т. е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы – Holy plane (embriologic plane).

До конца 80-х гг. XX в. методика выделения прямой кишки заключалась в ее отслаивании от пресакральной фасции с последующей перевязкой «боковых связок», в которых расположены тазовые сплетения и средние прямокишечные артерии. Частота местных рецидивов достигала от 20 до 40 %, а урологических осложнений – более 50 %. Технология TME повысила показатель 5-летней выживаемости до 72 % и снизила уровень местных рецидивов опухоли до 4 % – 1-й уровень доказательности исследования.

Стадия cT2N0M0

В зависимости от высоты расположения опухоли относительно ануса проводится резекция или экстирпация прямой кишки с тотальным удалением мезоректальной клетчатки.

Важным критерием эффективности хирургического лечения рака прямой кишки является латеральный край резекции (circumferential resection margins, CRM) – расстояние от опухоли до собственной фасции. Впервые его значение было показано в 1986 г. P. Quirke et al., которые, применив методику серийных срезов кишки в поперечном направлении, установили вовлечение латерального края резекции в опухолевый процесс у 27 % больных. При последующем наблюдении у 85 % из них были выявлены местные рецидивы (продолжающийся рост), тогда как у больных с отсутствием опухоли в крае резекции рецидивы возникли в 3 % случаев (р < 0,001) – 1-й уровень доказательности исследования.

На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что состояние CRM – важный показатель качества выполненной операции, и для его адекватной оценки необходимо исследовать несколько поперечных срезов опухоли, взятых на разных уровнях. Критическим расстоянием от опухоли до собственной фасции предлагается считать 1 мм и менее, в этом случае CRM оценивается как позитивный. При наличии CRM+ в послеоперационном периоде рекомендуется химиолучевая терапия.

Стадия cT3N0M0

На данной стадии заболевания наиболее эффективно комбинированное или комплексное лечение. Первое предполагает сочетание предоперационной лучевой терапии с оперативным вмешательством (локальное воздействие); второе – сочетание предоперационной лучевой терапии, химиотерапии и оперативного вмешательства, включающего TME.

При назначении лечения в этой стадии заболевания, помимо состояния CRM, следует принимать во внимание степень вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс (MRF+/-). При негативном критерии (MRF-, вовлечения собственной фасции прямой кишки в опухолевый процесс нет) назначается короткий курс лучевой дистанционной терапии по 5 Гр в течение 5 дней и на 5-7-й день после оперативного вмешательства, включающего TME.

При позитивном критерии (MRF+, вовлечение собственной фасции прямой кишки в опухолевый процесс) назначается пролонгированный курс химиолучевой терапии: 45 Гр, разбитых на 25 фракций, в сочетании с введением кселоды или капецетабина. Далее делается 6-8-недельная пауза для купирования химиолучевых реакций со стороны кроветворной системы и кожного покрова. Затем проводится оперативное вмешательство, включающее ТМЕ.

Объединенный анализ 2795 пациентов (пяти европейских клинических испытаний) показал, что дооперационный пролонгированный курс химиолучевой терапии по сравнению с послеоперационным способствует увеличению полного лечебного ответа (резорбция опухоли после проведенного лечения), снижению локального рецидива (6 % против 13 %), влияет на отдаленное метастазирование и в целом на выживаемость пациентов (74 % против 66 %).

При исследовании удаленного макропрепарата определялось состояние CRM. При CRM+ в той группе пациентов, где проводилась короткая 5-дневная предоперационная лучевая терапия, назначался курс химиолучевой терапии до полной лечебной дозы, а в группе пациентов, где проводился пролонгированный курс химиолучевой терапии, назначались 6 курсов адъювантной химиотерапии спустя 3-4 недели после операции.

Стадия cT4N0M0, или cT4N0–N2M0, или cT3(MRF+)N0–N2M0

Этим пациентам назначается пролонгированный курс химиолучевой терапии с паузой 6-8 недель перед оперативным вмешательством, включающим ТМЕ. Спустя 3-4 недели после операции назначаются 6 курсов адъювантной химиотерапии.

IV стадия

При резектабельности первичного опухолевого и метастатического процессов выполняется оперативное вмешательство, после которого назначаются 6-8 курсов адъювантной химиотерапии. При сомнительных признаках резектабельности проводится предоперационная неоадъювантная химиотерапия в объеме до 6 курсов, при возникновении признаков резектабельности первичного и метастатического опухолевых процессов выполняется отсроченное оперативное вмешательство.

К наиболее тяжелым осложнениям в раннем послеоперационном периоде относится несостоятельность колоректального анастомоза. Наиболее эффективным методом ее предупреждения и лечения является наложение протективной петлевой колостомы или илеостомы (чаще используется в Европе и США). Данный прием не оказывает влияния на частоту несостоятельности анастомоза, однако при выключенном толстокишечном пассаже улучшает результаты лечения, способствуя вторичному заживлению анастомоза.

Особенности ведения больного в ближайшем послеоперационном периоде

Эффективное купирование боли. Для послеоперационной аналгезии необходимо комплексное использование регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации парацетамола (ацетаминофена) и НПВС (например, кетонал), что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.
Ранняя пероральная гидратация.
Раннее восстановление энтерального питания (через 6 часов после операции).
Ускоренная активизация.

Дальнейшее ведение пациента (после выписки из стационара)

Приблизительно 80 % рецидивов и отдаленных метастазов опухоли отмечаются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому мониторинг больных в этот период должен быть особенно тщательным. Наиболее часто отдаленные метастазы при раке прямой кишки наблюдаются в печени, забрюшинных лимфатических узлах и легких (38-60 %). Локальный рецидив опухоли возникает в области малого таза вследствие дефектов выполнения тотальной мезоректумэктомии, за счет позитивных критериев CRM и MRF, критерия T4 опухолевого роста.

Осмотры проводятся по следующему графику:

физикальный осмотр, ультразвуковое исследование брюшной полости, раковоэмбриональный антиген – каждые 3 месяца в течение 2 лет, далее – каждые 6 месяцев в течение 3 лет, далее – один раз в год;
фиброколоноскопия – каждые 24 месяца, при высоком риске рецидива опухоли – каждые 6 месяцев в течение 3 лет;
рентгенография грудной клетки – ежегодно;
компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости – по показаниям при выявлении изменений в ходе вышеописанных обследований.

Е.Г. Григорьев, А.В. Шелехов

2015 г.