Клинические рекомендации
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Эпидемиология
У беременных женщин встречаются все типы опухолей головного мозга. Частота первичных опухолей мозга во время беременности невелика. Отсутствуют различия частоты опухолевого процесса у беременных и небеременных женщин детородного возраста (14:100 000 в общей популяции).
Частота заболевания у беременных по сравнению с небеременными женщинами такого же возраста не меняется. Есть предположение о снижении либидо и нарушении фертильности при наличии опухолевого процесса. Третья основная причина смертности у лиц в возрасте 20 – 29 лет.
Патофизиология
Этиология не известна. Типы опухолей различны.
Гистологическое распределение такое же, как и у не беременных
- – Глиальные опухоли: наиболее частые, составляют 35% всех внутричерепных опухолей
- – Менингиомы: 18% всех внутричерепных опухолей.
- – Аденома гипофиза: 7% всех внутричерепных опухолей, чаще у молодых женщин детородного возраста. Диагностировать аденомы гипофиза во время беременности даже по МРТ из-за феномена функциональной гиперплазии гипофиза достаточно сложно.
- – Невринома слухового нерва: 7% опухолей мозга.
- – Метастатические опухоли: меланома, рак груди, рак легких, опухоли желудочно – кишечного тракта, хориокарцинома.
Клиническая картина
Симптомы различны, зависят от локализации и размеров опухоли, темпа роста и степени отека. Обычно наличие трех синдромов (или одного – двух из них):
– Очаговая неврологическая симптоматика: за счет компрессии опухолевым процессом
– Судорожный синдром: чаще при вовлечении коры головного мозга. 20% опухолей мозга дебютируют судорожным припадком (4)
– Общемозговая симптоматика: обычно вследствие увеличения внутричерепного давления (ВЧД).
- Головные боли, более интенсивные в утреннее время
- Головные боли у 36 – 90% больных – первый симптом заболевания (4,5)
- Тошнота и рвота
- Нарушение зрения
- Деменция
- Изменения личности (характера)
- Нарушения походки
Влияние беременности на течение опухолевого процесса головного мозга
Доказано ускорение роста двух первичных опухолей мозга за счет наличия чувствительных к гормонам рецепторов (менингиома и аденома гипофиза)
- Доброкачественная опухоль
- Доказано наличие гормонального влияния на рост опухоли
Аденома гипофиза, пролактинома
- 5 – 20% микроаденом во время беременности увеличиваются в размерах
- Чаще течение ухудшается во втором и третьем триместре беременности
- В норме во время беременности и лактации гипофиз увеличивается на 45%
- Наличие опухоли и увеличение объема гипофиза во время беременности приводит к нарастанию симптоматики
Метастатические опухоли
- – Рак груди и меланома: многократно описано гормональное влияние на течение опухолевого процесса (2)
Хориокарцинома: в результате беременности. Трофобластная опухоль с быстрым гематогенным метастазированием. Часто проявляется ишемическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием или субдуральной гематомой вследствие метастатической инфильтрации и пролиферации сосудов и последующим нарушением кровообращения в опухоли.
Физиологические изменения во время беременности способствуют ухудшению течения опухолевого процесса любой опухоли мозга
- – Беременность приводит к увеличению содержания воды в тканях мозга
- – Беременность вызывает нарушение венозного оттока за счет расширения венозного русла
Глиальные опухоли (злокачественные опухоли): физиологические изменения способствуют нарастанию симптоматики
- Развивается больший перитуморозный отек мозга
- Быстрее развиваются жизнеугрожающие симптомы
Влияние опухолевого процесса на беременность
- Увеличивается риск спонтанного аборта
- Увеличивается риск гибели плода
Аденома гипофиза
- – Увеличение риска бесплодия, спонтанного аборта
- – Гликолизированный гемоглобин является антагонистом инсулина у пациентов с акромегалией и приводит к увеличению риска развития диабета
- Увеличение риска тромбоза глубоких вен
Обследование
Анамнез
- – Уточнить время заболевания, симптомы и тип опухоли
Объективное состояние
- – Дыхательные пути
* При акромегалии: возможно наличие трудных дыхательных путей
** Может потребоваться экстренная общая анестезия для выполнения операции экстренного кесарева сечения
Неврологический статус
- Повторные осмотры невролога во время беременности и после родов
Офтальмологическое обследование
- Осмотр глазного дна с целью выявления отека дисков зрительных нервов.
При наличии аденомы гипофиза обязательное исследование полей зрения с занесением протокола в историю болезни.
Нейровизуализационные методики
МРТ или КТ: оцените наиболее “свежие” снимки для уточнения степени отека.
- – Размер и локализация опухоли
- – Расположена над или под наметом мозжечка
- – Наличие несообщающейся гидроцефалии или ранее наложенного вентрикулоперитонеального шунта
- – Оцените расположение боковых желудочков мозга – относительно средней линии.
КТ
- – Обычно первая диагностическая процедура выбора у беременной
- – Тщательно защитите плод, соблюдайте безопасную рентген-дозу МРТ
- – Отсутствуют отсроченные данные по влиянию на плод, особенно в первом триместре
- – Контраст, применяемый для МРТ (гадолиний), проникает через плаценту
- – Отсутствуют данные о негативном влиянии гадолиния на плод
- – Тем не менее, большинство авторов возражает против применения контраста во время беременности. Исключение: жизненные показания
На МРТ можно выявить аденому небольших размеров и ее местоположение по отношению к зрительному нерву
Другие
- Уточнить, проводилась ли химиотерапия: оценить функции печени
- Уточнить уровень глюкозы для пациенток с акромегалией, принимающих дексаметазон
Беременность не является противопоказанием для проведения нейровизуализационных методик.
Лечение
При появлении в стационаре пациентки с опухолью мозга необходимо провести мультидисциплинарный консилиум.
- – Следует обсудить и выработать план лечения.
Подход к терапии этих пациенток варьирует и зависит от:
- типа опухоли (доброкачественная или злокачественная, потенциальная чувствительность к R-лучам)
- локализации опухоли – супратенториальная или субтенториальная, хирургическая доступность
- размера опухоли – темп роста
- наличия повышенного ВЧД (закрытая гидроцефалия)
- симптоматики опухоли – прогрессирование симптоматики, чувствительность к медикаментозной терапии
- гестационного возраст плода – зрелость легких плода
- желания пациентки
Некоторые возможные планы лечения
- Отложить хирургическое лечение на послеродовый период.
- Нейрохирургическое удаление опухоли во втором триместре или в начале третьего триместра при пролонгировании беременности.
- Симультантное КС и нейрохирургическое пособие в третьем триместре.
- Стереотаксическая биопсия без хирургического лечения
- Закончить (прервать) беременность.
Медикаментозное лечение
Дексаметазон
- – значительно уменьшает перитуморозный отек мозга
- – нет доказанного эффекта тератогенности, нет систематических исследований
- – не рекомендуется в первом триместре
- – может привести к развитию или усугубить течение гестационного диабета и гестационной гипертензии
- – может вызвать гипофункцию надпочечников плода
Противорвотные (метоклопромид, ондансетрон)
Бромкриптин
- – пациентки, которым в послеродовом периоде бромкриптином подавляют лактацию, находятся в группе риска по развитию гипертензии, инсульта и судорожного синдрома
Октреотид
- – используется для лечения акромегалии
- – во время беременности прием обычно прекращают
- – влияние на плод не изучено
Противосудорожные
– карбамазепин, вальпроаты, фенобарбитал
– все эти препараты обладают тератогенным эффектом
– во время первого триместра применяются только с целью контроля генерализованных эпиприступов
– дополнительно назначить фолаты вследствие их повышенной абсорбции
– вызывают дефицит витамина К у новорожденного (риск развития геморрагических заболеваний у новорожденного, пациенткам, получающим антиконвульсанты, обязательно назначать витамин К Во время беременности значительно изменяется концентрация антиконвульсантов в сыворотке крови).
Химиотерапия
- – выполнение возможно во втором и третьем триместре
- – часто показана при высокодифференцированной, неоперабельной опухоли Рентгентерапия
- – при соответствующей защите безопасна для плода
- – часто показана для высокодифференцированной, неоперабельной опухоли или при метастазах
Анестезия
В этой группе недостаточно данных и отсутствуют доказательные исследования по оптимально безопасным анестетикам. Соответственно выбор метода анестезии остается спорным. Опухоли мозга различны, выбор метода анестезии должен быть индивидуальным. План анестезии должен быть обсужден и одобрен мультидисциплинарным консилиумом.
Примеры различных клинических случаев
Неврологически стабильная беременная с доношенным сроком беременности и нерезицированной опухолью головного мозга (например, супратенториальная менингиома, маленькая невринома слухового нерва).
- – Операция КС. Регионарная анестезия (ЭА)
Например, супратенториальная менингиома без масс – эффекта, глиома лобной области без масс-эффекта, аденома гипофиза или маленькая невринома слухового нерва
- Консультация нейрохирурга и невролога
- Уточните, имеется ли риск вклинения при истечении СМЖ
- Безошибочный тест: спросите нейрохирурга и невролога, сделали бы они люмбальную пункцию такой пациентке
- Преимущество: пациентка в ясном сознании, возможно выполнение неврологического контроля
- Уменьшает нарастание ВЧД, происходящее при схватках (маточных сокращениях).
- Предупреждает развитие маневра Вальсальвы при плотном блоке (отрицательное влияние потуг на гемодинамику)
- Есть возможность титрования местного анестетика
Общая анестезия (ОА)
- Предпочтительнее при противопоказаниях к ЭА в связи с риском вклинения вследствие истечения СМЖ при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки
- Управление ВЧД
- Избегайте гипервентиляции
- Избегайте гипоксии (проводите преоксигенацию!)
- Смягчите или купируйте гипертензивный эффект раздражающей стимуляции – избегайте кашля
- В этих случаях допустимо применение наркотических анальгетиков на этапах премедикации и индукции
- Сукцинилхолин вызывает транзиторный подъем ВЧД
- Севофлуран в сочетании с закисью азота можно применять до извлечения плода
Краниотомия во втором или в начале третьего триместра
Часто выполняется в плановом порядке при низко дифференцированной глиоме, при опухолях, расположенных в зонах риска (возле двигательной коры, где рост опухоли может привести к значительному неврологическому дефициту, при значительном росте опухоли по данным нейровизуализационнных методик, при прогрессировании неврологического дефицита, при нарастании ВЧД, появлении или усугублении расстройств зрения.
- – Общая анестезия
- – Прямое измерение АД с использованием артериального доступа
- – Учитывайте сердечный выброс. Именно от него зависит состояние плода .
- – Быстрая последовательная индукция
- – Цель: обеспечить гемодинамическую стабильность и адекватное церебральное перфузионное давление и контроль ВЧД
- Давление на перстневидный хрящ (профилактика аспирации и регургитации)
- Ступенчатые дозы барбитуратов: оценить гемодинамический эффект
- Титрованные дозы наркотических анальгетиков для предупреждения гипертензивного ответа на интубацию трахеи (по согласованию с неонатологом).
- Рокуроний: мониторирование с применением TOF.
- – ” Релаксация ” мозга
- Люмбальный дренаж СМЖ и Маннитол – только по жизненным показаниям.
Маннитол
- Потенциально возможно развитие временной дегидратации плода
- Недостаточно данных по исходам у плода
- В единичных описаниях клинических случаев высказывается предположение о его безопасности для плода
Если пациентка принимает антиконвульсанты
- Короче длительность нейромышечной блокады
- Снижена чувствительность к наркотическим анальгетикам
- Избегать применения препаратов, которые снижают судорожный порог (промедол и севофлуран).
Симультантное КС и краниотомия при доношенном сроке беременности
Часто планируется в случае диагностики опухоли в середине третьего триместра, при стабильном состоянии пациентки, но предпочтительно раннее удаление опухоли (метастатическая опухоль, низко дифференцированная глиома)
- – КС выполняется перед краниотомией
- – Общая анестезия
- – Прямое измерение АД (А -line) в случае необходимости
- – Оценивайте сердечный выброс (у беременных предпочтительны неинвазивные методы)
- – Быстрая последовательная индукция
- Давление на перстневидный хрящ
- Градуированные дозы тиопентала или пропофола: оценить воздействие на гемодинамику
- Титровать дозы наркотических анальгетиков для предупреждения гипертензивного ответа на интубацию трахеи у пациенток с повышенным ВЧД
- Рокуроний: мониторировать посредством TOF.
- – ” Релаксация ” мозга
- Люмбальный дренаж СМЖ: и маннитол используются только по жизненным показаниям
Если пациентка принимает антиконвульсанты
- короче длительность действия нервно- мышечной блокады
- снижена чувствительность к наркотическим анальгетикам
- избегайте применения препаратов, снижающих судорожный порог (промедол и севофлуран)
- Профилактически вводите антибиотики
- Вводите дексаметазон как средство борьбы с отеком мозга
Окситоцин
- не выяснен его эффект при внутричерепной патологии, есть данные что провоцирует церебральную вазоконстрикцию
- может вызывать развитие артериальной гипертензии у матери; следите за АД
- по другим данным, его использование у этой категории больных безопасно
- во время краниотомии акушер должен следить за выделениями из матки через регулярные отрезки времени
Ургентная или экстренная краниотомия с или без симультантного КС
- – Только общая анестезия
- – Приоритет – жизнь и здоровье матери
- – Цели: управление ВЧД, профилактика аспирации у матери, минимизировать вред для плода
- – Если возможно и позволяет время – установите артериальную линию для прямого мониторирования АД
Быстрая последовательная индукция
- тиопентал, сукцинилхолин (только если у пациентки парез не больше чем 48 часов), наркотические анальгетики и лидокаин в/в для смягчения гипертензивного ответа на интубацию трахеи
- Эффекты сукцинилхолина на ВЧД.
- – Артериальная гипотония и / или гипоксия значительно усугубляют неврологическое поражение, терапия должна быть агрессивной
- – Гипервентиляция показана при жизнеугрожающем состоянии (интракраниальная патология), после декомпрессии мозга гипервентиляцию прекратить
- Достоверно снижает ВЧД
- Избыточная гипервентиляция вызывает констрикцию маточно – плацентарных сосудов, что приводит к гипоксии и ацидозу плода
- Снижение сердечного выброса, вызванное вентиляцией положительным давлением, может стать причиной снижения маточно-плацентарного кровотока
- – Вводите дексаметазон как средство борьбы с отеком мозга
- – Антибиотикопрофилактика
Если больная принимает антиконвульсанты
- короче продолжительность нейромышечной блокады
- снижена чувствительность к наркотическим анальгетикам
- избегайте применения препаратов, снижающих судорожный порог (промедол и севофлуран)
Если планируется симультантное КС
- Фетальный мониторинг для акушера
- Если во время краниотомии начались схватки и роды ” неотвратимы ” введите токолитики
- При неэффективности приостановите операцию
- роды ведутся по акушерским показаниям
Окситоцин
- не выяснен эффект при внутричерепной патологии, есть данные что провоцирует маточно-плацентарную вазоконстрикцию
- может вызвать артериальную гипотонию у матери – следите за АД
- есть данные о его безопасном клиническом применении у этой категории пациенток
После рождения ребенка анестезию модифицируют согласно необходимому нейрохирургическому вмешательству
Стереотаксическая биопсия
- выполняется для подтверждения диагноза при подозрении на высокодифференцированную глиому
- выполняется под местной анестезией
Заключение
Опухоль мозга во время беременности – грозный диагноз, затрудняет проведение диагностических процедур и оказывает влияние на качество и временные возможности лечения
Для данной категории пациенток требуется комплексный мультидисциплинарный подход
Время родоразрешения и / или нейрохирургического вмешательства основывается на течении опухолевого процесса, а также на акушерской ситуации
Подход к лечению должен быть индивидуализирован, так как опухолевые заболевания имеют разную природу (доброкачественные, злокачественные, отличаются по скорости роста и т. д.)
Всегда должен быть четкий план для экстренной ситуации, зафиксированный в истории болезни.
Симптомы опухоли мозга (головные боли, тошнота, рвота, судорожный синдром) сходны с симптомами эклампсии: с целью дифференциальной диагностики следует выполнить консультацию невролога для уточнения очаговой неврологической симптоматики и осмотр глазного дна.
Уточните способ связи с нейрохирургом в случае экстренной ситуации
Обязательно выполнить антибиотикопрофилактику в случае симультатного выполнения кесарева сечения
Необходимо выполнять повторные исследования неврологического статуса до, во время и после родов
Мониторинг плода по назначению акушера