Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве

Клинические рекомендации

МКБ 10: D68.3, Y44.2, Y88, O22 (022.0-022.9), I26,

Год утверждения: «20» января 2015 г.

Пересмотр каждые 3 года – в 2018 г.

Профессиональные ассоциации:

• Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
• Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

 

Термины и определения

 

Тромбоз (новолат. thrombōsis — свёртывание от др.-греч. θρόμβος — сгусток) — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе.

 

Тромбофилия — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свёртываемости крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза

 

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — патологическое состояние, характеризующееся образованием тромбов в глубоких венах, чаще всего нижних конечностей.

 

Тромбоэмболи́я — острая закупорка (эмболия) кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бассейне окклюзированного сосуда, часто завершающаяся ишемическим инфарктом.

 

Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия).

 

Антитромбический агент — препарат, который снижает образование тромбов.

 

Профилактика и лечение осложнений при инвазивных процедурах (операциях) и нейроаксиальной анестезии у пациенток, получающих антикоагулянты и дезагреганты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве.

 

Этиология и патогенез

 

В настоящее время круг пациенток, получающих дезагреганты и антикоагулянты во время беременности и послеродовом периоде, значительно расширился и это связано с успехами вынашивания беременности женщинами с различными соматическими заболеваниями, генетическими и приобретенными тромбофилиями.

 

Одни пациентки получают препараты, снижающие свертывающий потенциал крови до наступления беременности в связи с перенесенными артериальными или венозными тромбозами, другие для профилактики невынашивания беременности на ранних сроках, третьи для профилактики и лечения тромбозов уже во время беременности и в послеродовом периоде. Спектр антикоагулянтов постоянно растет, уже широко используются новые пероральные антикоагулянты, тромболитики, дезагреганты, расширяются показания к применению низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в акушерстве.

 

Активно изучается проблема генетических тромбофилий и их роль в репродуктивной медицине и плацентоопосредованной патологии, что также ведет к расширению показаний для применения антикоагулянтов в акушерстве несмотря на отсутствие доказательств эффективности.

 

На этом фоне неизбежно встает вопрос о безопасности применения препаратов, снижающих свертывающий потенциал крови в акушерстве, и в первую очередь это касается геморрагических осложнений включая и спинальную и эпидуральную гематомы.

 

Анестезиолог-реаниматолог может столкнуться с пациенткой, принимающей дезагреганты и/или антикоагулянты на любом этапе – от вспомогательных репродуктивных технологий до родоразрешения и должен знать особенности применения этих препаратов во время беременности, как безопасно провести анестезиологическое пособие и как продолжить адекватную терапию в послеродовом периоде.

 

С точки зрения безопасности пациентки особое значение имеют показания к применению гепарина и НМГ во время беременности, особенно перед родоразрешением для профилактики и лечения ВТЭО.

 

Факторы риска развития эпидуральной/спинальной гематомы

Факторы пациента:

• – Женский пол.
• – Увеличение возраста.
• – Анкилозирующий спондилоартрит или спинальный стеноз.
• – Почечная недостаточность.

Факторы, связанные с техникой анестезии:

• – Травматичная пункция/катетеризация.
• – Эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника анестезии.
• – Сохранение эпидурального катетера во время использования антикоагулянтов.

Факторы, связанные с введением антикоагулянтов:

• – Непосредственно предоперационное (или во время операции) введение антикоагулянтов.
• – Раннее начало введения антикоагулянтов.
• – Сопутствующее использование дезагрегантов или комбинация антикоагулянтов.
• – Введение антикоагулянтов дважды в сутки.

 

Эпидемиология

 

Значительное увеличение частоты применения антикоагулянтов в акушерстве связано с тем, что венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются важной причиной материнской заболеваемости и смертности (0,8-4,7 на 100000 рожденных живыми) и относительный риск возникновения ВТЭО в 5 раз выше у беременных, чем у небеременных женщин аналогичного возраста. Частота случаев ВТЭО, ассоциированных с беременностью составляет от 1:500 до 1:1000 беременностей.

 

В Российской Федерации отмечается рост показателя материнской смертности от ТЭЛА от 0,51 на 100000 рожденных живыми в 2014 г. до 0,64 в 2016 г. Точные данные о случаях ВТЭО во время беременности в РФ в целом, отсутствуют.

 

Частота эпидуральной гематомы при нейроаксиальной анестезии в акушерстве составляет в среднем 1:200000 – 1:250000 и значительно чаще встречается при пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также при удалении катетера из эпидурального пространства. В подавляющем большинстве случаев (более 80%) развитие эпидуральной гематомы связано с нарушениями в системе гемостаза, в том числе и на фоне приема дезагрегантов и/или антикоагулянтов.

 

Кодирование по МКБ

 

• – D68.3 Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами
• – Y40-Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении
• – Y44.2 Антикоагулянты
• – Y44.3 Антагонисты антикоагулянтов, витамин K и другие коагулянты
• – Y44.4 Противотромбические препараты
• – Y44.5 Тромболитические препараты
• – Y88 Последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности
• – Y88.0 Последствия неблагоприятного воздействия лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ, примененных в терапевтических целях
• – Y88.1 Последствия случайного нанесения вреда пациенту во время выполнения хирургических и терапевтических процедур
• – Y88.2 Последствия несчастных случаев, связанных с применением медицинского оборудования в диагностических и терапевтических целях
• – Y88.3 Последствия хирургических и терапевтических процедур как причин анормальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения
• – O22 Венозные осложнения во время беременности
• – O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности
• – O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности
• – O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности
• – O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности
• – O22.4 Геморрой во время беременности
• – O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности
• – O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности
• – O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное
• – I26 Легочная эмболия

Включено: легочный(ая) (артерии) (вены):

• – инфаркт;
• – тромбоз;
• – тромбоэмболия.

 

Классификация

 

Осложнения, связанные с нейроаксиальной анестезией при применении дезагрегантов и /или антикоагулянтов можно разделить на следующие:

Геморрагические:

• Интрамедуллярное кровоизлияние (hematomyelia).
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК).
• Субдуральное кровоизлияние.
• Эпидуральное кровоизлияние.
• Другая локализация (внутрибрюшное, маточное и др.)

Аллергические (гепарин-индуцированная тромбоцитопения).

 

Диагностика

 

Жалобы и анамнез

 

Анестезиолог-реаниматолог и акушер-гинеколог уже при сборе анамнеза обязан выявить у пациентки факт известного наследственного дефекта в системе гемостаза (дефицит отдельных факторов свертывания крови, болезнь Виллебранда и др.). Следует обязательно установить, есть ли в анамнезе эпизоды повышенной кровоточивости, образования гематом, геморрагической сыпи, особенно возникающих без очевидных причин (травма). Необходимо установить факт  использования пациенткой  препаратов, снижающих свертывающий потенциал крови (антикоагулянты, дезагреганты) и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной аналгезии/анестезии.

 

Назначение антикоагулянтов во время беременности основано на оценке риска венозных тромбоэмболических осложнений и, соответственно, анестезиолог-реаниматолог должен знать эти особенности.

 

Оценка риска ВТЭО во время беременности проводится акушером-гинекологом (возможно привлечение гематолога и сосудистого хирурга):

• – До беременности (выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов). Выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет) .
• – При наступлении беременности (в первом триместре развивается до 40-50% эпизодов ВТЭО, 2/3 фатальных ТЭЛА). Если не было проведено ранее, проводится оценка факторов риска и в случае решения вопроса о необходимости фармакологической тромбопрофилактики, НМГ назначаются и применяются в течение всей беременности и не менее 6 недель в послеродовом периоде.
• – При госпитализациях в стационар.
• – Перед родоразрешением.
• – В послеродовом периоде.

 

Оценка факторов риска ВТЭО должна проводиться на всех этапах (при подготовке к беременности, на ранних сроках, перед родоразрешением и в послеродовом периоде (уровень A-I)

 

Анестезиолог-реаниматолог обязан оценить риск ВТЭО (низкий, умеренный и высокий) и зафиксировать его в истории болезни с указанием проведенных мероприятий (уровень B-IIa).:

• – При любых инвазивных процедурах (операциях) при подготовке к беременности (особенно в программах ВРТ).
• – На любом этапе беременности в случае проведения анестезиологического пособия при акушерских и неакушерских манипуляциях и процедурах.
• – При поступлении беременных женщин в отделение анестезиологии и реанимации любого ЛПУ для проведения интенсивной терапии в связи с акушерской или соматической патологией.
• – До и после оперативного родоразрешения

 

Профилактика ВТЭО препаратами гепарина (НМГ) проводится после всех операций операции кесарево сечение при отсутствии противопоказаний, за исключением плановых операций у пациенток низкого риска (уровень A-IIa).

 

При решении вопроса о применении фармакологической тромбопрофилактики (гепарин, НМГ) после операции кесарева сечения врач анестезиолог-реаниматолог и акушер-гинеколог должен учитывать, что безусловно, не все пациентки нуждаются в применении гепарина (НМГ) для тромбопрофилактики ВТЭО, но выделить пациентку низкой группы риска – а это менее 2-х факторов риска, чрезвычайно сложно.

 

Помните: операция кесарево сечение уже является фактором риска в 4 раза повышающее вероятность ВТЭО по сравнению с вагинальными родами. В истории родов для каждой пациентки должен быть обоснован персонализированный выбор метода тромбопрофилактики.

 

Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и могут служить только для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, гепарин – АПТВ, НМГ- анти Ха активность), а в ряде случаев – при выявлении гипокоагуляции и противопоказанием для применения антикоагулянтов.

 

Вопрос о том, кто из пациенток должен получать фармакологическую тромбопрофилактику (гепарин, НМГ) во время беременности требует тщательного анализа реального риска венозных тромбоэмболических осложнений, акушерской ситуации риска развития геморрагических осложнений (средняя частота развития 0,43-1,8%) и наличия противопоказаний акушерстве.

 

Во время беременности гепарин (НМГ) нужно использовать с высоким уровнем доказательности только в следующих ситуациях:

• – Применение антикоагулянтов до беременности (протезированные клапаны сердца, тромбофилии, перенесенные ТГВ, ТЭЛА, инфаркт миокарда, ишемический инсульт).
• – Развитие ТГВ, ТЭЛА во время беременности.
• – Тромбофилии с высоким риском тромбоза: Врожденный и приобретенный дефицит антитромбина III. Комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена. Гомозиготная мутация фактора V Лейдена. Гомозиготная мутация протромбина G20210A. Антифосфолипидный синдром.

 

При наличии показаний для назначения антикоагулянтов во время беременности НМГ применяются в течение всей беременности и в послеродовом периоде, отдельными курсами НМГ не проводятся. Профилактические дозы гепарина (НМГ) представлены ниже.

 

Обоснованность применения гепарина и низкомолекулярных гепаринов во время беременности

Гепарин

• American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009, 2010, 2015); American College of Chest Physicians (ACCP,2008, 2012), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014, American Heart Association (AHA, 2014)
• Уровень А-I

Эноксапарин

• American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009, 2010, 2015); American College of Chest Physicians (ACCP,2008, 2012), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014, American Heart Association (AHA, 2014)
• Уровень А-I

Далтепарин

• American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009, 2010); American College of Chest Physicians (ACCP,2008, 2012), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014, American Heart Association (AHA, 2014)
• Уровень А-I

Надропарин

• Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2014
• Уровень А-I

 

Профилактические дозы нефракционированного гепарина и НМГ

Нефракционированный гепарин

• 5000 ЕД подкожно через 8-12 ч

Эноксапарин (клексан)

• 20–40 мг 1 раз в сутки

Далтепарин (фрагмин)

• 2500–5000 МE 1–2 раза /сут

Надропарин (фраксипарин)

• 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1 раз /сут

 

При назначении антикоагулянтов во время беременности следует учитывать особенности дозирования: введение понятия «промежуточные дозы», что связано со следующими особенностями:

• – Увеличение объема распределения.
• – Увеличение скорости клубочковой фильтрации.
• – Большее связывание гепарина с белками плазмы.
• – У гепаринов более короткий период полужизни.
• – Более низкие пиковые концентрации в плазме.

 

Профилактические дозы НМГ в зависимости от массы тела

Вес	Доза эноксапарина	Доза далтепарина	Доза надропарина
Менее 50	20 мг	2500 ЕД	2850 ЕД
51-90	40 мг	5000 ЕД	3800 ЕД
91-130	60 мг	7500 ЕД	5700 ЕД
130-170	80 мг	10000 ЕД	7600 ЕД
Более 170	0,6 мг/кг/сутки	75 ЕД/кг/сутки	42 ЕД/кг/сутки
Промежуточная доза (при весе 50-90 кг)	40 мг 2 раза в сутки	5000 ЕД 2 раза в сутки	3800 ЕД 2 раза в сутки
Лечебная доза	1,0 мг/кг 2 раза в сутки – во время беременности 1,5 мг/кг в сутки –после родов	100 ЕД/кг 2 раза в сутки200 ЕД/кг в сутки после родов	86 ЕД/кг 2 раза в сутки

 

 

Лечебные дозы нефракционированного гепарина

Нефракционированный гепарин в/в

• Старт: 80 ЕД/кг или 5000 ЕД
• поддерживающая доза: 18 ЕД/кг/ч

Нефракционированный гепарин подкожно

• Старт: в/в болюс 5000 ЕД,
• поддерживающая доза: 17500-18000 ЕД, или 250 ЕД/кг п/к через 12 ч

 

Согласно инструкции к препаратам во время беременности можно использовать гепарин (НМГ). Во время грудного вскармливания – гепарин (НМГ– дальтепарин и надропарин) и антагонисты витамина К (варфарин). По инструкции для эноксапарина после родов необходимо исключить грудное вскармливание. Все остальные дезагреганты и антикоагулянты противопоказаны! (уровень A-I).

 

При назначении варфарина и ацетилсалициловой кислоты во время беременности в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо информированное согласие пациентки!

 

Из актуальной инструкции для далтепарина (П N 014647/01-12.04.17): «…вероятность абсорбции низкомолекулярного гепарина при приеме внутрь с молоком матери очень мала, клиническое влияние небольшой антикоагулянтной активности на новорожденного неизвестно. Следует соблюдать осторожность при применении далтепарина натрия у кормящих матерей».

 

Из актуальной инструкции для надропарина (П N015872/01-25.01.18): «В настоящее время имеются лишь ограниченные данные по выделению надропарина в грудное молоко, хотя всасывание надропарина у новорожденного маловероятно. В связи с этим применение надропарина в период грудного вскармливания не противопоказано».

 

Физикальное обследование

 

При обследовании необходимо выявить наличие геморрагического синдрома: подкожных гематом, петехиальной сыпи, повышенной кровоточивости в местах инъекций и/или других повреждений. После проведенной нейроаксиальной анестезии следует контролировать время восстановления двигательной активности в нижних конечностях и при задержке более 3 часов – организовать консультацию врача невролога и решить вопрос с проведением компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

 

Лабораторная диагностика

 

Анестезиолог-реаниматолог перед проведением анестезии должен обязательно оценить наличие исходной гипокоагуляции, связанной с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови и тромбоцитопенией.

 

Нейроаксиальные методы аналгезии/анестезии противопоказаны (уровень A-I):

• – При количестве тромбоцитов менее 100*10⁹ – при катетеризации эпидурального пространства, менее 75*10⁹ – при пункции субарахноидального пространства.
• – При увеличении значения МНО более 1,5.
• – При увеличении АПТВ в 1,5 раза больше нормы.
• – Концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.
• – Гипокоагуляции на тромбоэластограмме.

 

Для контроля за эффективностью и безопасностью применения антикоагулянтов используются следующие лабораторные тесты:

• – Определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) – оценка эффективности применения нефракционированного гепарина.
• – Определение анти-Ха активности – оценка эффективности применения низкомолекулярного гепарина.
• – Определение международного нормализованного отношения (МНО, INR) – оценка эффективности терапии антагонистами витамина К (варфарин).
• – Уровень D-димера для дифференциальной диагностики венозного тромбоза и другой патологии при низкой клинической вероятности.
• – Определение количества тромбоцитов – контроль развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

 

Инструментальная диагностика

 

• – Определение вязкоэластических свойств сгустка крови: тромбоэластография (ТЭГ), тромбоэластометрия (ROTEM).
• – Ультразвуковое исследование при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.
• – Ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография при подозрении на эпидуральную гематому.
• – Люмбальная пункция и исследование ликвора при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние

 

Лечение

 

Нейроаксиальные методы аналгезии/анестезии среди других методов регионарной анестезии относятся к самому высокому классу риска по развитию геморрагических осложнений (эпидуральная гематома) ВТЭО. Этот риск значительно возрастает при сходной гипокоагуляции, которая может быть связана либо с приемом антикоагулянтов и дезагрегантов, либо с тромбоцитопенией и/или дефицитом факторов свертывания крови.

 

В первую очередь это касается временных интервалов от момента последнего приема/введения препарата до времени начала операции, родов или нейроаксиальной аналгезии/анестезии.

 

В случае плановой инвазивной манипуляции/операции для инактивации действия антикоагулянтов и дезагрегантов необходимо тщательно выдерживать временные интервалы (уровень A-I).

 

При использовании катетеризации эпидурального пространства обязательно контролировать время введения препарата и время удаления катетера.

 

Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения дезагрегантов и антикоагулянтов в акушерстве

Препараты	Доза	Отмена  до операции	Начало после операции/ удаления катетера	Удаление катетера после приема/введения препарата
Нефракционированный гепарин	Проф. п/к	4 ч	4 ч	4 ч
	в/в	4 ч	4 ч	4 ч
	Леч.	6 ч	6 ч	6 ч
Низкомолекулярный гепарин	Проф.	12 ч	12 ч	10-12 ч
	Леч.	24 ч	24 ч	24 ч
Варфарин		5 суток	1 сутки	При МНО < 1,3
Аспирин	Можно не отменять
Нестероидные противовоспалительные аналгетики	Можно не отменять

 

* – в акушерстве можно использовать только гепарин и НМГ. Варфарин и дезагреганты противопоказаны по инструкции во время беременности и могут использоваться только при информированном согласии пациентки и специальных абсолютных показаниях, связанных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При грудном вскармливании противопоказан только эноксапарин, другие НМГ (далтепарин и надропарин) и варфарин не противопоказаны.

 

При экстренной ситуации обязательно инактивировать эффект антикоагулянтов следующими методами.

 

Методы инактивации антикоагулянтов и дезагрегантов в экстренной ситуации

Нефракционированный гепарин

• Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг внутривенно

Низкомолекулярный гепарин

• Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa

Антагонисты витамина К – варфарин

• концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии – СЗП 10-15 мл/кг. Витамин К

Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины, ингибторы гликопротеидов IIB-IIIA)

• У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет и уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию – СЗП, фактор VIIa

Ингибиторы Ха фактора (фондапаринукс, ривароксобан, апиксабан)

• Прямых антагонистов нет. Неспецифическая нейтрализация эффекта СЗП, фактор VIIa, концентрат протромбинового комплекса андексанет

Прямые ингибиторы тромбина (дибигатран, аргатробан)

• Прямых антагонистов нет. Неспецифическая нейтрализация эффекта: гемодиализ, СЗП, фактор VIIa, концентрат протромбинового комплекса. Идаруцизумаб. Транексам

Тромболитики

• Антифибринолитики (апротинин, транексамовая и аминокапроновая кислота)

 

Противопоказания к применению антикоагулянтов во время беременности:

• – Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью.
• – Активное кровотечение во время беременности или после родов.
• – Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты).
• – Тромбоцитопения (менее 75*109).
• – Геморрагический инсульт в пределах 4 недель.
• – Тяжелая почечная недостаточность (КФ менее 30 мл/мин/1,73 м2).
• – Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО, варикозное расширение вен пищевода).
• – Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт. ст.).

 

При наличии факторов риска ВТЭО и противопоказаниях к применению антикоагулянтов в обязательном порядке проводится нефармакологическая (механическая) тромбопрофилактика (уровень A-I).

 

В качестве нефармакологической тромбопрофилактики используется эластическая компрессия нижних конечностей (только чулки) у пациенток, имеющих умеренные или высокие факторы риска ВТЭО (уровень В-IIa).

 

Перемежающая компрессия нижних конечностей используется у неподвижных пациенток (интраоперационно, проведение ИВЛ и т.д.).

 

Не рекомендуется применение нефармакологической тромбопрофилактики у пациенток без факторов риска ВТЭО (уровень В-I).

 

Хирургическое лечение

 

Хирургические лечение спинальной/эпидуральной гематомы направлено в первую очередь на устранение декомпрессии и устранение неврологического дефицита. Наиболее благоприятные результаты отмечены при хирургическом вмешательстве в сроке до 12 часов от первых признаков моторной дисфункции, при сроке более 24 часов неврологическое восстановление происходит значительно реже.

 

Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома

 

Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде гиперкоагуляции необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки и являются нормой беременности (Приложение Г7). При отсутствии абсолютных показаний (в связи с соматическими заболеваниями) эти изменения в виде гиперкоагуляции не являются основанием для применения антикоагулянтов и дезагрегантов.

 

Антагонисты витамина К – варфарин могут быть назначены во время беременности только в сроке от 13 до 34 недель в дозе не более 5 мг/сутки и только у пациенток с протезированными клапанами сердца.

 

Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых часов/суток после родоразрешения беременности.

 

Этой же категории пациенток (с артериальным тромбозом в анамнезе) во время беременности может быть назначена ацетилсалициловая кислота (аспирин) для вторичной профилактики в дозе не более 75 мг/сутки. При назначении заведомо тератогенных и небезопасных препаратов по жизненным показаниям необходимо получить письменное информированное согласие пациентки.

 

При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики. Этот вопрос согласованно решается акушером-гинекологом и сосудистым хирургом. В случае длительной иммобилизации пациентки показана перемежающаяся компрессия нижних конечностей.

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

• Проведена оценка риска ВТЭО на всех этапах беременности и послеродового периода
• Проведена профилактика ВТЭО препаратами гепарина (НМГ) проводится после всех операций операции кесарево сечение при отсутствии противопоказаний, за исключением плановых операций у пациенток низкого риска
• Проведена профилактика ВТЭО препаратами гепарина (НМГ) у пациенток умеренного риска после операции кесарева сечения в течение 10 суток
• Проведена профилактика ВТЭО препаратами гепарина (НМГ) у пациенток высокого риска после операции кесарева сечения в течение 6 недель
• Соблюдены временные интервалы между последним приемом дезагрегантов и/или антикоагулянтов и инвазивной процедурой (операцией) нейроаксиальной анестезией и удалением катетера из эпидурального пространства
• Проведена механическая тромбопрофилактика у пациенток умеренного и высокого риска ВТЭО при противопоказаниях к применению антикоагулянтов
• Отсутствует геморрагический синдром любой локализации и любой интенсивности
• Отсутствует неврологический дефицит, связанный с дисфункцией спинного мозга
• Отсутствует спинальная/эпидуральная гематома
• Отсутствуют тромбоэмболические осложнения в период госпитализации

 

Алгоритм оценки риска ВТЭО и назначения антикоагулянтов во время беременности

 

Алгоритм назначения нефракционированного гепарина во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения

 

Алгоритм назначения низкомолекулярного гепарина во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения

 

Алгоритм назначения гепарина (НМГ) после операции кесарева сечения

 

Информация для пациента

 

Пациентки, имеющие в анамнезе повышенную кровоточивость и/или наследственную патологию в системе гемостаза, принимающие препараты, снижающие свертывающий потенциал крови (дезагреганты, антикоагулянты) должны информировать своего лечащего врача перед любой планируемой инвазивной процедурой (операцией) и различными вариантами местной анестезии в акушерстве и гинекологии.

 

При умеренных и высоких факторах риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде пациентки должны знать о необходимости проведения фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара.