Анестезия при операции кесарево сечения

Клинические рекомендации (протоколы лечения)

МКБ 10: O82 (O82.0 –  O82.9), O84.2, O29 (O29.0 – O29.9), O74 (O74.0-  O74.9), O89 (O89.0-O89.9), P04 (Р04.0), T88.2 (T88.3- T88.6),

Год утверждения клинических рекомендаций: 2013 г.

Год обновления клинических рекомендаций: 2018 г.

Пересмотр через 3 года

 

Профессиональные ассоциации:

• Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
• Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

 

Анестезия (греч. ἀναισθησία — без чувства) — процесс уменьшения чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.

 

Эпидемиология

 

Значительное увеличение частоты оперативного родоразрешения (до 40% и более) и широкое внедрение методов нейроаксиальной аналгезии в родах определяют роль анестезиолога-реаниматолога в материнских и перинатальных исходах.

 

Несмотря на снижение материнской смертности (МС), связанной с анестезией на 60% за последние 50 лет, её доля в МС продолжает колебаться от 2 до 5%. При том, что общая анестезия (ОА) становится все более безопасной, регионарная (нейроаксиальная) анестезия имеет тенденцию к все большему количеству осложнений. Это связано с явной недооценкой потенциальных осложнений нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарево сечения (КС) и родов, и, соответственно, отсутствием готовности к их устранению.

 

Тем не менее, нейроаксиальная анестезия в настоящее время является методом выбора при операции КС (до 90%) и показания к общей анестезии при КС определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания. Эти противопоказания выявляются у акушерских пациенток группы высокого риска и часто ОА проводится в экстренной ситуации и при угрожающих жизни условиях (массивная кровопотеря, нарушения гемостаза, поражение ЦНС, легких, печени, почек и т.д.), что требует от анестезиолога-реаниматолога весьма высокой профессиональной подготовки.

 

Классификация методов обезболивания операции кесарево сечение:

• Общая анестезия
• Нейроаксиальная анестезия

 

Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения

 

Предоперационный этап

 

Врач анестезиолог-реаниматолог при проведении анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии должен знать и учитывать физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания.

 

Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по градации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания. Недопустимо изменение способа введения или дозы лекарственного препарата, указанных в инструкции производителя.

 

Ответственность за применение лекарственных препаратов (в/в, в/м за исключением мышцы матки) во время анестезии несет анестезиолог-реаниматолог.

 

Необходимо оформить в истории болезни информированное согласие/отказ пациентки (или её родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов и т.д.).

 

Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией физического статуса пациентки по ASA, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов. Оценивается экстренность операции кесарево сечение.

 

Классификация операции кесарево сечение

Состояние матери и плода скомпрометировано	Непосредственная угроза жизни матери и плода. Интервал «решение-родоразрешение» -30 мин/ При кровотечении этот интервал сокращается до 20 мин.	1
	Непосредственной угрозы жизни нет	2
Состояние матери плода нескомпрометированно	Требует раннего родоразрешения	3
	Родоразрешение в любое удобное для женщины и медперсонала время	4

 

 

У всех учреждений должны быть протоколы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациента:

• Проверка оборудования и лекарств.
• Дооперационная оценка и подготовка пациента
• Маркировка шприцев
• Трудная/неудавшаяся интубация трахеи
• Анафилаксия
• Токсичность местных анестетиков
• Массивное кровотечение
• Инфекционный контроль
• Послеоперационная терапия, включая лечение боли

 

Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и  Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

 

Обязательна проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии согласно контрольному листу.

 

Оптимально перед каждой операцией КС заполнить заполнять контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ для акушерских пациенток.

 

Антибиотикопрофилактика

Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи.

 

Для  антибиотикопрофилактики  при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин  в предпочтение другим классам антибиотиков   (условная  рекомендация ВОЗ, 2015) или цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам)  (уровень A-I) или пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины  в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина  (уровень A-I).

 

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры. В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов.

 

Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве

Препараты	Доза	Отмена  до операции	Начало после       операции/ удаления катетера	Удаление катетера после приема/введения препарата
Нефракционированный гепарин	Проф.	4 ч в/в,               6 ч п/к	4 ч	4  ч
	Леч.	4 ч	4 ч	4 ч
Низкомолекулярный гепарин	Проф.	12 ч	12 ч	10-12 ч
	Леч.	24 ч	24 ч	24 ч
Варфарин		5 суток	1 сутки	При МНО < 1,3
Аспирин	Можно не отменять

 

Примечание: в акушерстве используются только гепарин и НМГ. Все другие антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны!

 

Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве

Нефракционированный гепарин

• Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг внутривенно

Низкомолекулярный гепарин

• Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa

Антагонисты витамина К – варфарин

• концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии – СЗП 10-15 мл/кг. Витамин К

Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины, ингибторы гликопротеидов IIB-IIIA)

• У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет и уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию – СЗП, фактор VIIa

 

Интраоперационный этап

 

При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, нейроаксиальная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для ситуаций, требующих изменения плана анестезии, оказания внеплановой неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

 

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 15⁰ для профилактики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии.

 

В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, капнометрия, ЭКГ, SpO2). Обязателен контроль темпа диуреза (катетер)

 

При проведении общей и нейроаксиальной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода.

 

При любом варианте анестезиологического пособия во время операции КС практически всегда используются утеротоники с профилактической и/или лечебной целью. К таким препаратам относятся:

• – Окситоцин – микроструйное внутривенное введение – для профилактики маточной атонии обычно необходимо скорости введения 20–40 мЕД/мин или 1,2-2,4 ЕД в час.
• – Карбетоцин 100 мкг внутривенно в виде болюса однократно.
• – Алкалоиды спорыньи – эргометрин 0,2 мг используются только для лечения гипотонического кровотечения и только внутримышечно.

 

Послеоперационный этап

 

После проведенной операции пациентка транспортируется либо в палату интенсивной терапии (в структуре ОАР), либо в палату пробуждения, где находится до полного восстановления (сознание, дыхание, мышечный тонус, гемодинамика, диурез) после проведенного анестезиологического пособия.

 

Послеоперационное обезболивание проводится следующими методами:

• Регионарная аналгезия (продленная эпидуральная, различные варианты регионарных блокад в зоне операции).
• Наркотические аналгетики
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Парацетамол

 

Прочие мероприятия:

• – Ранняя активизация и энтеральная поддержка (в первые часы после операции)
• – Тромбопрофилактика НМГ (по показаниям) в течение 10 суток (умеренный риск) или 6 недель (высокий риск).

 

Внимание!: согласно Европейским рекомендациям 2018 г. группа низкого риска по развитию ВТЭО (без фармакологической тромбопрофилактики) после операции КС не имеет согласованного определения и реально выделить группу пациенток без фармакологической тромбопрофилактики после операции КС чрезвычайно сложно.

 

Общая анестезия при операции кесарево сечения

 

Показания к общей анестезии в акушерстве:

• Отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии.
• Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок)
• Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).
• Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы. гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 100х10⁹ для эпидуральной анестезии и менее 75х10⁹ для спинальной)
• Системные инфекции.
• Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация с неврологом, нейрохирургом).
• Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (решается совместно с крадиохирургом)

 

Используется принцип быстрой последовательной индукции (Rapid sequence induction (RSI))

 

       Препараты, используемые для общей анестезии при операции КС

• – Барбитураты (тиопентал натрия)
• – Кетамин до 1,5 мг/кг
• – Пропофол в настоящее время разрешен для анестезии в акушерстве (письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога от 29.12.16 № 102/ОД-МЗ/2016) в дозе, не превышающей 2,5 мг/кг.
• – Ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран)
• – Миорелаксанты (сукцинилхолин, атракуриум, рокурониум, цисатракуриум)
• – Наркотические аналгетики (все после извлечения плода)

 

К наиболее частым осложнениям при проведении общей анестезии при операции КС можно отнести проблемы с дыхательными путями: аспирационный синдром и трудная интубация трахеи (частота в акушерстве 1 на 250-390 ларингоскопий).

 

       Профилактика аспирационного синдрома включает:

• – Операция с сохраненным сознанием (нейроаксиальные методы)
• – Экспозиция между приемом пищи и началом анестезии: политика «ноль через рот». Для жидкостей этот интервал составляет 2 ч, для твердой пищи 6-8 ч.
• – Принцип быстрой последовательной индукции
• – Ни один из препаратов, предложенных для профилактики аспирационного синдрома не имеет доказательной базы, однако American Society of Anesthesiologists (2007,2016) рекомендует использовать антациды, Н2-гистаминовые блокаторы и метоклопрамид.
• – Прием Селлика должен выполняться на этапе масочной вентиляции

 

В качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации может использоваться прием “BURP”(back, upward, right lateral, pressure) (назад, вверх, вправо, надавите).

 

Нейроаксиальная анестезия в акушерстве

 

Показания к нейроаксиальной анестезии

• Анестезия при операции кесарево сечения.
• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в родах или при операции кесарево сечения.

 

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарево сечения:

• Более простая в техническом исполнении.
• Более быстрое начало эффекта – латентный период укладывается во время, необходимое для укладки пациентки и обработки операционного поля.
• Более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией).
• Менее болезненная при исполнении, по сравнению с эпидуральной анестезией.
• Требуется более низкая доза местного анестетика, что исключает передозировку препаратов и практически исключает токсический эффект местных анестетиков.
• Более полный сенсорный и моторный блок.

 

Эпидуральная анестезия является методом выбора при клинических ситуациях, когда нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД. Эпидуральная анестезия является методом выбора при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

 

Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве

• Нежелание пациента;
• Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений;
• Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);
• Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее, приобретенные или врождённые коагулопатии; При тромбоцитопении от 75 до 100*109 и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G).
• Гнойное поражение места пункции.
• Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
• У больной с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана). В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирургом.
• Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
• Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально после консультации невролога и/или нейрохирурга).
• Татуировка в месте пункции

 

Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, спинально-эпидуральная).

 

Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве

1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
2. Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
4. Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
6. При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарево сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
9. Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.
10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.

 

Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции кесарево сечения может быть связан только с наличием противопоказаний.   Отказ от проведения регионарной анестезии со стороны пациентки должен быть обоснован в истории болезни за подписью пациентки.

 

При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.

 

Местные анестетики для проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве

 

В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются следующие местные анестетики (в соответствии с инструкцией):

 

Ропивакаин

Дозы ропивакиана, рекомендумые для эпидуральной анестезии (Максимальная доза 200 мг)

	Концентрация препарата (мг/мл)	Объем раствора (мл)	Доза (мг)	Начало действия (мин)	Длительность действия (ч)
Болюс	2.0	10 – 20	20 – 40	10 – 15	1,5 – 2,5
Многократное введение (например, для обезболивания родов)	2.0	10 – 15 (минимальный интервал – 30 мин)	20 – 30
Длительная инфузия для
Обезболивания родов	2.0	6 – 10 мл/ч	12 – 20 мг/ч	–	–
Послеоперационного обезболивания	2.0	6 – 14 мл/ч	12 – 28 мг/ч	–	–

 

Бупивакаин

Дозы бупивакаина, рекомендумые для эпидуральной анестезии (максимальная доза 150 мг)

Тип блокады	концентрация		Доза		начало действия мин	Длительнось (час)
	%	мг/мл	мл	мг		без адрен	С адрен
Инфильтрация	0,25	2,5	до 60	до 150	1-3	3-4	+
	0,5	5	до 30	до 150	1-3	4-8	+
Эпидуральная анестезия	0,5	5	15-30	75-150	15-30	2-3	–
	0,25	2,5	6-15	15-37,5	2-5	1-2	–
Постоянная инфузия в ЭП	0,25	2,5	5-7,5/час	12,5-18,75/час	–	–	–
Каудальная эпидуральная анестезия	0,5	0,5	20-30	100-150	15-30	2-3	–
	0,25	2,5	20-30	50-75	20-30	1-2	–

 

Дозы бупивакаина для спинальной анестезии

Рост пациенток	Бупивакаин гипербарический 0,5% (мг)	Бупивакаин изобарический 0.5% (мг)
150–160 см	7,5-8	7,5-8
160–180 см	10	10–12,5
>180 см	12	12,5–15
Начало эффекта	2–3 мин	3-5 мин

 

Левобупивакаин        

Рекомендуемые дозы (максимальная суточная доза 150 мг)

Метод анестезии

Концентрация (мг/мл)

Доза

Медленное эпидуральное введение препарата при операции кесарево сечения

5,0

15-30 мл (75-150 мг)                  (вводить в течение 15-20 мин.)

Интратекальное введение

5,0

3 мл (15 мг)

Обезболивание родов (эпидуральное болюсное введение)

2,5

6-10 мл (15-25 мг)              минимальный рекомендуемый интервал между интермиттирующими инъекциями равен 15 мин.

Обезболивание родов (эпидуральная инфузия)

1,25

4-10 мл/ч (5-12,5 мг/ч)

Обезболивание в послеоперационном периоде

1,25

10-15 мл/ч (12,5-18,75 мг/ч)

2,5

5-7,5 мл/ч (12,5-18,75 мг/ч)

 

Примечание: левобупивакаин в виде раствора для инъекций в концентрациях 7,5 мг/мл противопоказан акушерстве

 

Лидокаин

Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином – 7 мг/кг.

Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии

	Концентрация	Без адреналина, мл	С адреналином, мл	Начало эффекта, мин	Продолжительность, ч
Поясничный отдел Анальгезия   Анестезия	1,0%	10-20	15-30	5-7	1,5 – 2,5
	1,5% 2,0%	5-15 5-10	15-30 10-25
Каудальный блок Аналгезия Анестезия	1,0% 1,5%	10-20 5-15	15-30 15-30

 

Артикаин-Бинергия

Рекомендуемая максимальная доза для взрослых: 5-6 мг/кг массы тела (не более 400 мг).

Вид анестезии	Количество, мл
	Для дозировки              10 мг/мл	Для дозировки                20 мг/мл
Эпидуральная (перидуральная) анестезия	10-30	10-15

 

 

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола) или используется лекарственная форма местного анестетика с адреналином (см. инструкцию).

 

В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.

 

Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить.

 

К группе немедленных осложнений относятся:

• – Артериальная гипотония
• – Брадикардия, асистолия
• – Тошнота и рвота
• – Гипотермия и озноб.
• – Высокий и тотальный спинальный блок.
• – Кожный зуд (при использовании опиатов).
• – Внутривенное введение местного анестетика
• – Токсический эффект местных анестетиков

В группу отсроченных осложнений включают:

• – Постпункционную головную боль
• – Постпункционные боли в спине
• – Задержка мочи
• –    Неврологические осложнения: Транзиторный неврологический синдром, Синдром конского хвоста
• –    Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
• – Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.

 

Артериальная гипотония при нейроаксиальной анестезии встречается в 55-90% случаев и требует обязательной профилактики и коррекции, поскольку может привести к отрицательным материнским и перинатальным исходам. Необходимо фиксировать АДсист.  перед началом анестезии и не допускать его снижения менее 80% от исходного.

 

Для профилактики артериальной гипотонии используются следующие методы:

• – Латеральная позиция (наклон на 15⁰ влево).
• – Пре- и коинфузия кристаллоидов и коллоидов.
• – Вазопрессоры: микроструйное введение фенилэфрина (мезатон), эфедрина, норадреналина.
• – При сочетании артериальной гипотонии и брадикардии возможно использование атропина.

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

• Обеспечен мониторинг состояния женщины во время операции (Да/Нет)
• Достигнута адекватная анестезия во время операциии (Да/Нет)
• Отсутствуют осложнения нейроаксиальной анестезии со стороны женщины (Да/Нет)
• Отсутствуют осложнения общей анестезии со стороны женщины во время операции

 

Шкала оценки физического статуса исходного состояния больного перед операцией АSА (с дополнениями в акушерстве)

ASA I

• Нормальный здоровый пациент
• Соответствует гестационному сроку, без соматической патологии. Операция показана в связи с акушерской ситуацией, не угрожающей здоровью и жизни пациентки (рубец на матке, положение плода, дискоординация родовой деятельности)
• Нейроаксиальная анестезия

ASA II

• Пациент с легким системным заболеванием
• Соответствует гестационному сроку, с соматической патологией в стадии компенсации не угрожающей жизни пациентки. Операция показана в связи с акушерской ситуацией, не угрожающей здоровью и жизни пациентки (рубец на матке, положение плода, дискоординация родовой деятельности)
• Нейроаксиальная анестезия

ASA III

• Пациент с тяжелым системным заболеванием
• Потенциальная угроза жизни при дальнейшей декомпенсации соматической патологии.
• Антенатальное кровотечение без клиники шока и ДВС-синдрома
• Преэклампсия
• Угрожающий разрыв матки.
• Предлежание плаценты
• Преждевременные роды
• Многоплодная беременность
• Нейроаксиальная или общая анестезия с ИВЛ в зависимости от особенностей акушерской или соматической патологии, наличия противопоказаний

ASA IV

• Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое является постоянной угрозой жизни
• Прямая угроза жизни вследствие декомпенсированной соматической патологии
• Эклампсия.
• HELLP-синдром, тромботическая микроангиопатия.
• Острая печеночная недостаточность (ОЖДП)
• Острая почечная недостаточность
• Нарушения сознания
• Разрыв матки.
• Кровопотеря с клиникой шока и ДВС-синдрома.
• Врастание плаценты
• Гипокоагуляция любой этологии
• ОРДС, отек легких
• Острая гипоксия плода с нарушением кровотока ΙΙ-ΙΙΙ ст., ЗРП ΙΙ-ΙΙΙ ст.
• Выпадение петель пуповины
• Общая анестезия с ИВЛ

ASA V

• Умирающий пациент, который, как ожидается, не выживет без операции
• Остановка сердечной деятельности (ТЭЛА, инфаркт миокарда, эмболия амниотической жидкостью).
• Родоразрешение в условиях реанимационных мероприятий в течение 5 мин после регистрации остановки сердца – извлечение плода без анестезии или общая анестезия с ИВЛ

ASA VI

Пациент, органы которого удаляются в интересах реципиента

• Не представлена в акушерстве

Добавление «E» обозначает экстренную операцию: (экстренная ситуация определена как ситуация, когда задержка терапии пациента привела бы к значительному увеличению угрозы жизни или органа),

 

Информация для пациента

 

Пациентка должна быть информирована о различных вариантах обезболивания операции кесарева сечения, их преимуществах и недостатках, и потенциальных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о доступности нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения, эффектах препаратов для общей анестезии на состояние плода и новорожденного и необходимо оформить информированное добровольное согласие на проведение общей и нейроаксиальной (эпидуральной, низкодозированной спинальной и комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии.