Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение

Клинические рекомендации

Коды МКБ Х: O74.6, I95

Год утверждения клинических рекомендаций: 2018 г. (Пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Термины и определения

Артериальная гипотония – снижение САД от исходного уровня более чем на 15-20%.

САД ниже 90-100 мм рт.ст. принято считать артериальной гипотоний при проведении НА. Для беременных с исходным уровнем САД 100-110 мм рт.ст. следует пользоваться такими же критериями артериальной гипотонии.

Порог САД для рожениц с АГ любой степени или преэклампсией составляет не менее 140 – 150 мм рт.ст.. У рожениц без артериальной гипертензии, гипотонией при нейроаксиальной анестезии принято считать снижение систолического артериального давления на 15-20% и более от исходного уровня. Поскольку в клинической практике расчет снижения в процентах является трудоемким, принято ориентироваться на абсолютное значение САД.

Этиология и патогенез

Основным эффектом нейроаксиальной анестезии у здоровой роженицы является снижение общего периферического сосудистого сопротивления, вторичное по отношению к слабой артериальной вазодилатации и к умеренной венодилатации. Существует компенсаторное, опосредованное барорецепторами, увеличение частоты сердечный сокращений и ударного объема, что увеличивает сердечный выброс.

При спинальном блоке до уровня Th4 или выше, заблокированными могут оказаться симпатические преганлионарные ускоряющие волокна сердца, что может привести к прекращению компенсаторной тахикардии и появлению, или усилению, уже существующей артериальной гипотонии.

Однако ЧСС плохо коррелирует с высотой блока; хорошо известна картина внезапной брадикардии, вторичной по отношению к вазовагальной рефлекторной активации (также называемой реакцией Безольд-Яриша).

Другой причиной артериальной гипотонии при НА является аортокавальная компрессия. Причина артериальной гипотонии в данном случае обусловлена снижением венозного возврата к сердцу, за счет компрессии нижней полой вены беременной матки.

Со стороны матери артериальная гипотония вызывает не только тошноту и рвоту, но кратковременную ишемию головного мозга. Со стороны новорожденного нередко наблюдается выраженный ацидоз. Продолжительность артериальной гипотонии может быть более важной, чем ее тяжесть. Поэтому необходим постоянный мониторинг АД с момента начала проведения НА до извлечения плода.

Факторы риска артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии

Все факторы риска можно поделить на две большие группы: до операции и во время операции КС.

Факторы риска артериальной гипотонии при НА до начала проведения анестезии:

– Возраст ≥ 35 лет
– Артериальная гипертензия в анамнезе
– Пониженное базовое АД
– Тахикардия
– Рост менее 155 см
– Признаки АКК

Факторы риска артериальной гипотонии после проведения НА во время операции КС:

– Быстрое развитие сенсорного блока
– Высокий сенсорный блок (≥ th4)
– Доза бупивакаина > 8 мг

Индекс массы тела, как единственный показатель, не влияет на частоту и тяжесть артериальной гипотонии. Однако у рожениц с ожирением артериальная гипотония и жалобы на тошноту возникают чаще, чем у рожениц с без ожирения.

Экстренное КС в родах связано с меньшей частотой артериальной гипотонии, по сравнению с плановой операцией. Скорее всего, это связано с наличием родовой деятельности, когда сокращения матки увеличивают венозный возврат.

Несмотря на многочисленные исследования предикторов развития артериальной гипотонии после спинальной анестезии, на данный момент не определен окончательный и широкодоступный метод прогнозирования артериальной гипотонии.

Эпидемиология

Без адекватной профилактики или лечения артериальной гипотонии ее частота может достигать 83%.

Кодирование по МКБ 10

– O74.6 -Другие осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезии во время родов и родоразрешения
– I95- Гипотензия

Классификация

Артериальная гипотония – снижение САД на 15-20% от исходного уровня.

Тяжелая артериальная гипотония – снижение САД больше 20% от исходного уровня.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Из анамнеза следует обращать внимание на следующие факты:

Жалобы на тошноту, слабость и головокружение в положении беременной лежа на спине.
Жалобы на тошноту, слабость и головокружение при предыдущей операции КС, выполненной ы условиях НА
Исходная артериальная гипотония
Длительное время приема антигипертензивных препаратов (Метилдопа)
Вазо-вагальные синкопы

Жалобы во время проведения нейроаксиальной анестезии:

Тошнота, рвота, головокружение
Слабость в руках
Затруднения при вдохе

Физикальное обследование

Бледность кожных покровов
Холодный пот
Тахикардия или брадикардия
Одышка

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика отсутствует.

Инструментальная диагностика

С момента поступления в операционную и до окончания операции необходим мониторинг основных показателей:

АД
ЧСС
SpO2
ЧДД

Необходима высокая степень точности измерения АД, особенно в отношении его базового уровня. При измерении АД неинвазивным методом рекомендуется:

Установить автоматическое измерение с интервалом каждые 1-2 минуты
Провести три измерения
Базовое САД является среднем значением этих трех показаний
Если измерение АД проводиться в положении на левом боку, манжетка должна быть наложена на правую руку, чтобы уменьшить погрешность от гидростатических эффектов.

Точность измерения АД во многом зависит от разницы в высоте между наложенной манжетой тонометра и сердцем из-за эффекта гидростатического давления, вызванного изменением столба крови в конечности. Манжета, расположенная на более высоком уровне по сравнению с сердцем, приводит к ложному снижению АД, а при расположении ниже уровня сердца, приводит к ложному повышению значений АД.

После выполнения НА необходим контроль АД каждые 1-2 минуты до извлечения плода, с последующим интервалом 3-5 минут.

Постоянный мониторинг ЧСС и анализа волны SpO2 может дать больше информации, чем рутинное измерение АД. Довольно часто изменение ЧСС и пульсовой волны происходят до того, как происходит снижение АД при его неинвазивном измерении.

Лечение

Лечение артериальной гипотонии вазопрессорами. Цель введения вазопрессоров заключается в том, чтобы поддерживать САД ≥ 90-100 мм рт.ст. или на уровне 90% от точно измеренной базовой линии до извлечения новорожденного с целью снижения частоты и продолжительности эпизодов значимой гипотензии.

Систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст. или 80% от базовой линии следует корректировать оперативно, с помощью внутривенной болюсной инъекции вазопрессоров. Профилактическая инфузия вазопрессоров эффективнее болюсного введения для профилактики артериальной гипотонии, тошноты и рвоты при НА во время КС.

Важно отметить, что профилактическую инфузию вазопрессоров необходимо начинать незамедлительно после начала НА. Задержка в подключение вазопрессоров или начала их инфузии при возникновении артериальной гипотонии, снижает эффективность метода (уровень IIa-A).

Оптимальная скорость инфузии фенилэфрина 25-50 мкг/мин, с титрованием, уменьшением или увеличением по клинической картине. Для приготовления раствора с фенилэфрином необходимо:

Развести 10 мг (1 мл) препарата в 250 мл физиологического раствора.
Концентрация препарата в растворе получится 40 мкг/мл.
Скорость при внутривенном микроструйном введении шприцевым насосом должна составлять 38-75 мл/час, с изменение в зависимости от показателей САД.
Оптимальный болюс фенилэфрина для лечения эпизода артериальной гипотонии составляет 50 – 100 мкг.
При использовании болюсного введения для коррекции выраженной артериальной гипотонии необходимо ввести 1,2 – 2,5 мл готового раствора внутривенно болюсно.
Оптимальная скорость инфузии норадреналина 2,5-5 мкг/мин, с титрованием, уменьшением или увеличением по клинической картине.

Для приготовления раствора норадреналина необходимо:

Развести 2 мг препарата в 250 мл физиологического раствора.
Концентрация препарата в растворе получится 8 мкг/мл.
Скорость при внутривенном микроструйном введении шприцевым насосом должна составлять 19-38 мл/час.
Оптимальный болюс норадреналина для лечения эпизода артериальной гипотонии составляет 4 – 8 мкг.
При использовании болюсного введения для коррекции выраженной артериальной гипотонии необходимо ввести 0,5 – 1 мл готового раствора внутривенно болюсно.

Характеристика препаратов

Выбор вазопрессоров для профилактики и коррекции АД влияет на степень ацидоза новорожденного. Использование фенилэфрина, связано с лучшим кислотно-основным состоянием новорожденного, чем применение эфедрина. Вазопрессоры и инотропные препараты, используемые для коррекции АД, оказывают свое действие главным образом за счет стимуляции α1-, β1- и β2-адренергических рецепторов.

Сравнительная характеристика наиболее часто используемых вазопрессоров

	Эфедрин	Фенилэфрин	Норадреналин	Адреналин
Активность рецепторов	β1, β2, слабый α1	α1	α1, β	α1, β
Время начала	медленное	быстрое	быстрое	быстрое
Продолжительность действия	длительное	среднее	короткое	короткое

Эфедрин обладает не только преимущественно непрямой адренергической рецепторной активностью, но также оказывает слабый прямой эффект, что объясняет сравнительно медленное начало и длительную продолжительность его действия. Эфедрин обычно увеличивает ЧСС и сократимость миокарда посредством стимуляции сердечных β1-адренергических рецепторов.

Фенилэфрин обладает мощным прямым α1-адренэргическим эффектом, практически без β-эффектов в используемых дозах. При использовании в дозах, превышающих рекомендуемые, он может вызывать брадикардию, опосредованную барорецепторами, с последующим уменьшением сердечного выброса (СВ) у матери.

Норадреналин является мощным α1-адренергическим агонистом со сравнительно малой β1-агонистической активностью. Он вызывает значительную вазоконстрикцию с некоторыми прямыми своими инотропными эффектами. Его использование связано с более высокой ЧСС, чем при сопоставимых дозах фенилэфрина. Для сравнения, адреналин обладает высоким сродством к α1-, β1- и β2-адренергическим рецепторам. β-эффекты преобладают при низких дозах, тогда как α 1-эффекты выражены при более высоких дозах.

Вазопрессоры группы агонистов α-адренергических рецепторов являются препаратами выбора при коррекции артериальной гипотонии, вызванной НА. Фенилэфрин имеет большое количество доказательств, подтверждающих преимущества его использования. Тем не менее, опасность в возникновения рефлекторной брадикардии и снижения СВ, связанного с применением фенилэфрина, побудило исследовать норадреналин, использование которого может иметь некоторые преимущества из-за их мягкого β-адренергического эффекта.

Исследования, сравнивающие норадреналин с фенилэфрином при НА в акушерстве, показали, что норадреналин может быть разумной альтернативой фенилэфрину.

Использование эфедрина связано с ухудшением кислотно-основного состава пуповиной крови новорожденного. Многочисленные данные свидетельствуют о негативном влияние эфедрина на плод при операции КС в условиях НА.

Использование допамина не рекомендуется, так как начало действия у него отсроченное, что не вызовет моментального эффекта повышения АД. Кроме того, препарат обладает повышенным эффектом на β1-адренергические рецепторы, что может вызвать запредельную тахикардию.

Коррекция брадикардии

Нет никаких убедительных доказательств, определяющих порог ЧСС, при котором требуется его коррекция, при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии; решение должно приниматься индивидуально, с учетом возможного развития тахикардии при использовании в дальнейшем окситоцина для профилактики послеродового кровотечения.

При выраженной брадикардии с гипотонией, может потребоваться использование антихолинергических препаратов (гликопирролат или атропин). Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинное использование антихолинергических препаратов для профилактики артериальной гипотонии и брадикардии.

Коррекция артериальной гипотонии у пациенток с преэклампсией

Роженицы с тяжелой преэклампсией подвержены меньшой частоте артериальной гипотонии и имеют более низкую вероятность использования вазопрессоров во время НА по сравнению со здоровыми роженицами. При наличии нарушения маточно-плацентарного кровообращения у плода, выбор вазопрессоров не играет в данном случае большой роли и не оказывает влияния на состояния плода после рождения.

Проведенные исследования предполагают, что фенилэфрин является вазопрессором первой линии, для профилактики и лечения гемодинамических изменений, вызванных НА у рожениц с ПЭ. Доза фенилэфрина необходимая для коррекции может быть ниже, чем у здоровых рожениц; поэтому профилактическая инфузия вазопрессоров может не потребоваться или ее применение может быть начато с низкой скоростью. В случае болюсного применения, следует использовать начальные низкие дозы вазопрессоров (Фенилэфрин 20-25 мкг, Норадреналин 2 мкг).

Цель должна заключаться в том, чтобы позволить САД плавно снижаться, поскольку быстрое снижение АД может привести к снижению маточно-плацентарного кровотока и усугубить состояние плода.

Коррекция артериальной гипотонии у пациенток с кардиологической патологией

Нейроаксиальные методы часто используются у беременных с кардиологическими заболеваниями при операции КС. У беременных с легочной гипертензии, наблюдается тенденция к снижению смертности при КС в условиях НА по сравнению с общей анестезией. Следует избегать изолированную спинальную анестезию у беременных с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы; быстро возникающая симпатическая блокада и развивающиеся гемодинамические изменения, часто плохо переносятся такими беременными, особенно в случаях, когда гемодинамика зависит от преднагрузки или в случаях фиксированного сердечного выброса (например, аортальный или митральный стенозы).

Нет исследований, в которых приводится обоснование оптимального препарата для предотвращения или лечения артериальной гипотонии после НА у беременных с заболеваниями сердца при операции кесарево сечение. Рекомендации основаны на доказательствах из серии случаев, отчетов о случаях и мнения экспертов.

Беременным с кардиологическими заболеваниями лучше использовать инфузию фенилэфрина с титрованием по уровню АД, измеряемого инвазивным или неинвазивным методом. Однако, учитывая высокую степень гетерогенности кардиологических заболеваний, фенилэфрин не следует рутинно использовать всем беременным с заболеваниями сердца.

Фенилэфрин является предпочтительным средством для беременных и рожениц с гипертрофической кардиомиопатией, поскольку он не имеет инотропных эффектов, в отличие от эфедрина и допамина, обладающих свойствами стимуляции β1-адренергических рецепторов миокарда, что может ухудшить динамическую непроходимость желудочков. При наличии заболеваний с фиксированным сердечным выбросом, резкое снижение ОПСС после НА лучше всего лечить с использованием фенилэфрина.

Тахикардия, вызванная эфедрином или допамином, может ухудшить гемодинамический статус у беременных с тяжелым аортальным или митральным стенозами. Аналогичным образом, фенилэфрин может быть предпочтительнее у беременных с ишемической болезнью сердца, когда следует избегать тахикардии, чтобы свести к минимуму увеличение потребности миокарда в кислороде и оптимизировать кровоснабжение миокарда. Норадреналин, может быть предпочтительнее фенилэфрина у беременных при заболеваниях клапанов сердца, связанных с регургитацией, когда следует избегать брадикардию.

Профилактика артериальной гипотонии

Нефармакологическая профилактика: к нефармакологическим методам профилактики артериальной гипотонии относятся: эластичная компрессия нижних конечностей и профилактика АКК.

Несмотря на то, что эффективность тугого эластичного бинтования нижних конечностей зависит от силы и степени компрессии (эластичные бинты или компрессионный трикотаж), компрессия нижних конечностей более эффективна, чем ее отсутствие для профилактики артериальной гипотонии. Венозная компрессия имеет ограниченную эффективность, что, возможно, отражает меньший эффект венодилатации по сравнению с дилатацией артериол после нейроаксиальной анестезии.

После начала НА для профилактики аортокавальной компрессии рекомендуется наклонять операционный стол в левое боковое положение на 15° или более градусов. Этот угол наклона стола связан с более высокими значениями САД и сердечным выбросом, и более низкими дозами потребности в фенилэфрине, чем в положении беременной или роженицы лежа на спине. Наклон стола должен сохраняться до извлечения плода, если это необходимо для поддержания стабильной гемодинамики. Для извлечения плода, рекомендуется выровнять стол в горизонтальное положение.

Возможно, осуществлять ручное смещение матки влево, но его трудно поддерживать с началом операции до извлечения новорожденного.

Фармакологическая профилактика: Преинфузия кристаллоидов имеет слабую эффективность в снижение частоты или тяжести артериальной гипотонии и больше не рекомендуется.

Коинфузия кристаллоидов (одновременная инфузия после НА или во время ее выполнения) более эффективна в профилактике артериальной гипотонии, и потребности в вазопрессорах, чем преинфузия. Несмотря на то, что мета-анализ не показал преимущества коинфузии кристаллоидов по сравнению с преинфузией, за исключением отсутствия необходимости откладывать начало анестезии, последний анализ выявил снижение в потребности профилактической поддержки вазопрессорами при условии, что достаточный объем кристаллоидов вводится в хорошем темпе в первые 5-10 мин после начала НА.

Преинфузия коллоидами может быть более эффективной, чем кристаллоидами для профилактики артериальной гипотонии. Некоторые данные говорят о одинаковой эффективности объемной коинфузии кристаллоидами и преинфузии коллоидами, что делает применение последней нецелесообразной в качестве профилактики артериальной гипотонии при операции КС в условиях НА.

В РФ существуют ограничения для использования коллоидных растворов, особенно в акушерской практике, поэтому их использование в качестве растворов преинфузии или коинфузии для профилактики артериальной гипотонии запрещено.

Важно понимать, что ни инфузионная терапия, ни профилактика ААК, ни эластичное бинтование нижних конечностей, как одиночные меры или даже в комбинации полностью не могут предупредить появление артериальной гипотонии при НА во время операции КС. Единственным методом является использование вазопрессоров, в комбинации с вышеупомянутыми методами.

Инфузия плазмозаменителей проводится в рамках периоперационной инфузии во время операции КС. Проводимая пре- или коинфузия, не должна задерживать начало анестезии и операции (уровень IIa-A).

Использование вазопрессоров. Целью вазопрессорной терапии должно быть восстановление системного сосудистого сопротивления, которое лучше всего достигается с использованием α-агонистов. Однако использование только одних вазопрессоров в высоких дозах для восстановления артериального давления без других мер профилактики артериальной гипотонии недостаточно для стабилизации сердечного выброса.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

Влияние артериальной гипотонии на состояния роженицы и плода

Сердечный выброс более важен для плацентарной перфузии и благополучия плода, чем показатели САД. Поэтому снижение СВ и выраженная артериальная гипотония (САД 80% от начального уровня) могут привести к снижению плацентарной перфузии, когда нормальным физиологическим ответом организма на снижение АД будет поддержание нормального кровообращения в головном мозге и сердце, а не плацентарной перфузии. Кратковременный эпизод артериальной гипотонии никак не влияет на состояние плода, но длительная артериальная гипотония ≥ 2 минут, может вызвать ацидоз.

Артериальная гипотония при СА у беременных с преждевременными родами, до 33 недель, связана с повышенным риском неонатальной смертности, особенно для новорождённых с экстремальной низкой массой тела.

Артериальная гипотония у беременной при НА может вызвать со стороны матери коллапс, вплоть до остановки кровообращения. Все эти особенности делают необходимым постоянный контроль гемодинамики и незамедлительной коррекции выраженной артериальной гипотонии, как можно быстро и агрессивно.

Акушерская тактика при возникновении артериальной гипотонии при НА не требует экстренного начала операции КС, с целью извлечения плода. Необходимо сместить матку влево, для уменьшения эффекта АКК, и дождаться коррекции артериальной гипотонии врачом анестезиологом-реаниматологом с помощью вазопрессоров, и уже после стабилизации гемодинамики начать операцию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Проводится непрерывный мониторинг АД и ЧСС в периоперационном периоде
Проведена пре- или коинфузия, не задерживающая начало анестезии и операции
Применены вазопрессоры (эфедрин, фенилэфрин, норадреналин) для коррекции артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии

Информация для пациента

Пациентка должна быть информирована о возможности развития артериальной гипотонии во время проведения НА и побочными эффектами, и осложнениями. Необходимо добровольное информированное согласие пациентки на проведение НА при операции КС, в котором указано такое осложнение как развитие артериальной гипотонии.

Алгоритм коррекции артериальной гипотонии во время нейроаксиальной анестезии

артериальная гипотония

Технология подготовки и проведения коррекции артериальной гипотонии во время нейроаксиальной анестезии

Подготовка раствора с вазопрессорами перед анестезией

Для фенилэфрина

Добавьте 10 мг фенилэфрина в 0,9% – 250 мл с физиологическим раствором, чтобы получилась концентрацию фенилэфрина в 40 мкг/мл (если объем физиологического раствора 0,9% – 200 мл, то концентрация фенилэфрина будет составлять 50 мкг/мл). В 50-мл шприц наберите 25 мл приготовленного раствора фенилэфрина. Прикрепите удлинительную линию к шприцу и установите его на перфузоре.

Для норадреналина

Добавьте 2 мг норадреналина в 0,9% – 250 мл с физиологическим раствором, чтобы получилась концентрацию норадреналина в 8 мкг/мл (если объем физиологического раствора 0,9% – 200 мл, то концентрация фенилэфрина будет составлять 10 мкг/мл). В 50-мл шприц наберите 25 мл приготовленного раствора фенилэфрина. Прикрепите удлинительную линию к шприцу и установите его на перфузоре.

Для адреналина

В случае если отсутствуют оба препарата (фенилэфрин и норадреналин), лучше использовать адреналин, но не препараты группы допамина. Раствор с адреналином для коррекции артериальной гипотонии приготавливается путем добавления 1 мл адреналина к 200 мл физиологического раствора, таким образом концентрация препарата составляет 5 мкг/мл. Для коррекции артериальной гипотонии следует вводить приготовленный раствор 1-2 мл внутривенно болюсно медленно.

Перед выполнением нейроаксиальной анестезии

Пунктируйте периферическую вену подходящего размера (катетером 16- или 18-G), чтобы обеспечить быструю внутривенную инфузию. Установите 500 мл теплого (нагретого до 36-37 градусов) раствора кристаллоидов к периферическому катетеру, с установленным переходником на два входа; присоедините линию с раствором вазопрессоров к переходнику. Начините инфузию кристаллоидов (100 мл/час).

Мониторинг неинвазивного артериального давления (НИАД).

Запишите следующие значения:

– Базовое систолическое артериальное давление (среднее значение трех измерений САД с интервалом 2 минуты)
– 90% базового САД
– 80% базового САД

Незамедлительно после выполнения нейроаксиальной анестезии

Начать внутривенное микроструйное ведение вазопрессоров со скоростью для фенилэфрина 38 – 75 мл/час (25-50 мкг/мин), для норадреналина 19 – 38 мл/час (2,5 – 5 мкг/мин).
Начать быструю инфузию раствора кристаллоидов, открыв зажим на капельной системе до максимума (в случае если стоит внутривенный катетер 20G используйте устройство (к примеру, мешок для введения растворов под давлением).
После того, как 500 мл первого раствора кристаллоидов закончатся, установить скорость следующего раствора 100-200 мл/час.
Обеспечить левый боковой наклона стола (роженицы) на 15 градусов или более, если невозможно, сместить матку влево двумя руками.
Установить автоматическое измерения НИАД на 1-минутный интервал.

Регулирование скорости вазопрессоров

Стремитесь поддерживать САД роженицы на уровне ≥ 90% от базового.

Артериальная гипотония с тахикардией

– САД < 90% от исходного уровня: увеличить скорость фенилэфрина на 10 мл/ч (норадреналина на 5 мл/час) и переоценить через 1-2 минуты
– САД<80% от исходного уровня: ввести50 – 100 мг фенилэфрина (4-8 мкг норадреналина) внутривенно болюсно (перфузором) и увеличить скорость фенилэфринана 10 мл/час (норадреналина на 5 мл/час).

Артериальная гипотония с брадикардией

– САД < 80% от исходного уровня и частота сердечных сокращений <60 ударов/минуту: ввести 200 мкг атропина сульфата.

После извлечения плода

После извлечения плода инфузия вазопрессоров может быть приостановлена, хотя нужно всегда помнить о гипотензивном эффекте окситоцина.
Если роженица после извлечения плода бессимптомно переносит снижение САД, можно не так жестко корректировать АД; требование жесткого контроля САД относится к беременному состоянию.
Если возникают такие симптомы, как тошнота и рвота с гипотонией по мере уменьшения инфузии, проверьте наличие скрытой кровопотери.
В конце операции линия с вазопрессорами должна быть отсоединена.
Если в конце операции все еще существует потребность в вазопрессорах, необходимо провести полную оценку пациентки с особым вниманием к сердечно-сосудистой системе, кровопотери и балансу инфузии.

Контрольный лист коррекции артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение

Перед выполнением НА

В/в доступ катетером 16-18G
Подключен теплый раствор кристаллоидов 500 мл
Подключены вазопрессоры
Начата медленная инфузия кристаллоидов
Измерено базовое систолическое артериальное давление
Рассчитано 90% базового САД
Рассчитано 80% базового САД

После выполнения НА

Внутривенное микроструйное ведение фенилэфрина 38 – 75 мл/час (25-50 мкг/мин)

или

Внутривенное микроструйное ведение норадреналина 19 – 38 мл/час (2,5 – 5 мкг/мин)
Максимально быстрая инфузию 500 мл кристаллоидов
Левый боковой наклона операционного стола на 15 градусов или более (если невозможно, сместить матку влево двумя руками)
Автоматическое измерения НИАД на 1-минутный интервал

Коррекция вазопрессорной терапии

САД < 90% от исходного уровня

увеличить скорость фенилэфрина на 10 мл/ч (норадреналина на 5 мл/час)
Переоценить через 1-2 минуты

САД < 80% от исходного уровня

ввести 50 – 100 мг фенилэфрина (4-8 мкг норадреналина) внутривенно болюсно и увеличить скорость фенилэфрина на 10 мл/час (норадреналина на 5 мл/час)

САД < 80% от исходного уровня и частота сердечных сокращений <60 ударов/минуту

ввести 200 мкг атропина сульфата