Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве

МКБ 10: A41, O85, O86, R57.2

Год утверждения клинических рекомендаций: 2018 г. (Пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Термины и определения

Инфе́кция (от лат. inficio, infeci, infectum «заражать») — опасность заражения живых организмов микроорганизмами (бактериями, грибами, простейшими). В категорию «инфекция» могут также включаться заражения вирусами, прионами, риккетсиями, микоплазмами, протеями, вибрионами, паразитами, насекомыми и членистоногими (очень редко). Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека.

Синдром системной воспалительной реакции. Характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в минуту) и дыханием (более 20 вдохов в минуту), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4×109 или более 12×109 клеток на литр крови).

Хориоамнионит – воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование (заражение инфекцией) амниотической жидкости (околоплодных вод).

Послеродовой эндометрит –инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Перитонит — в узкой трактовке — (от греч. perinaion — брюшина), воспаление брюшины. В современном понимании — значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).

Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение в шкале SOFA – более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10%.

Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода».

Полиорганная недостаточность (Синдром полиорганной недостаточности, СПОН, ПОН) — тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. На долю синдрома приходится до 80 % общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров.

Артериальная гипотония – систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) из <65 мм рт. ст., или уменьшение ≥40 мм рт. ст. от исходного уровня. Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками.

Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность».

Клинические критерии септического шока включают:

Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср ≥ 65 мм рт.ст.
Увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Определение

Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение в шкале SOFA – более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10%. В свете этого, нынешнее определение «тяжелого сепсиса» становится устаревшим.

Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность».

Этиология и патогенез

При оценке риска развития гнойно-септических осложнений, сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины могут повлиять на диагностику и лечение.

Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью – снижением активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 – большая восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты), увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибринолиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) – материнский воспалительный ответ – (MSIR – maternal systemic inflammatory response). Следует не забывать о возможности развития кандидозного сепсиса.

Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родоразрешение).

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве

Инфекции, связанные с беременностью и / или связанных с беременностью хирургических процедур

Хориоамнионит
Послеродовый эндометрит
Септический аборт
Септический тромбофлебит
Послеродовой сепсис
Инфекция послеоперационной раны
Инфекция после эпизиотомии
Некротический фасциит
Тазовый абсцесс
Инфицирование шва на шейке матки
Амниоцентез – септический аборт
Кордоцентез

Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности

Инфекция нижних мочевыводящих путей
Пиелонефрит
Малярия
Листериоз
Вирусный гепатит (Е)
Пневмония
Кокцидиоидомикоз
Аспирационная пневмония

Непредвиденные инфекции во время беременности

Внебольничная пневмония
Инфекции, связанные с ВИЧ – ВИЧ-ассоциированные инфекции?
Токсоплазмоз
Цитомегалия
Желудочно-кишечные инфекции
Диссеминированная герпетическая инфекция
Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничные инфекции в любой больнице, включая ОРИТ

Вентилятор-ассоциированная пневмония
Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей
Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов
Инфекция кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны

Основные возбудители гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии

Грамотрицательные

Escherichia coli
Hemophilus influenzae
Klebisiella species
Enterobacter species
Proteus species
Pseudomonas species
Serratia species

Грамположительные

Pneumococcus
Streptococcus, groups A, B, and D
Enterococus
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes

Анаэробы

Bacteroides species
Clostridium perfringens
Fusobacterium species
Peptococcus
Peptostreptococcus

Грибы

По данным популяционного исследования в США, основные независимые факторы риска для тяжелого сепсиса

Возраст > 35 лет.
Бесплатная медицинская помощь.
Задержка продуктов зачатия.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Серкляж.
Многоплодная беременность.
Хроническая сердечная недостаточность.
Хроническая печеночная недостаточность.
ВИЧ-инфекция.
Системная красная волчанка.

Эпидемиология

В настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности.

В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС достигает 10% и только данная патология дает максимальное количество неблагоприятных исходов в сроке беременности до 22 недель.

По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5-20 раз).

Материнская смертность от сепсиса, также имеет тенденцию к росту: в 2003-2005 гг составила 0,85 случаев на 100 тыс новорожденных; в 2006-2008 гг – 1,13 случаев на 100 тыс новорожденных.

За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 г.г.) поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии (Surviving Sepsis Campaign Guidelines, 2004, 2008 и 2012, 2016 г.г.) с участием десятков ведущих организаций и экспертов. Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, ранней целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.

Кодирование по МКБ 10

A41 Другой сепсис
O85 Послеродовой сепсис
O86 Другие послеродовые инфекции
2 Септический шок

Классификация в настоящее время выделяется только две формы: сепсис и септический шок. В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.

Диагностика

Surviving Sepsis Campaign (SSC) предлагает для больниц и практических врачей следующие шаги для диагностики сепсиса:

Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны продолжать использовать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю идентификацию пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией. У пациентов, идентифицированных как наличие инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции.

Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (раньше называемый тяжелый сепсис). Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух qSOFA критериев – отражает высокий риск смертности в ОРИТ.

Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) – быстрая SOFA для использования вне палаты интенсивной терапии

Дыхание более 22 в мин.
Изменения психического статуса или шкала Глазго менее 13 баллов.
Систолическое АД менее 100 мм рт.ст.

Модифицированная шкала qSOFA в акушерстве

Дыхание более 25 в мин
Изменение ментального статуса
Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.

Рекомендация 1. Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (уровень А-I)

У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Рекомендация 2. Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводиться по шкале SOFA (уровень В-I)

Высокие факторы риска тяжелого течения или летального исхода от сепсиса:

Объективные данные измененного психического состояния
Частота дыхания 25 вдохов в минуту или выше, или потребность в 40% кислороде или больше для поддержания SpO2 более 92% (или более 88% при ХОБЛ)
Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту или выше
Систолическое артериальное давление 90 мм рт ст. или менее, или систолическое артериальное давление более 40 мм рт.ст. ниже нормы
Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации – менее чем 0,5 мл/кг/час)
Мраморные или пепельные кожные покровы
Цианоз кожи, губ или языка
Не обесцвечивающаяся сыпь на коже.

В качестве дополнительных критериев постановки диагноза используются С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции, но указывают на наличие критического состояния.

Рекомендация 3. Нормализация уровня прокальцитонина служит одним из критериев отмены антибактериальной терапии (уровень B-IIa)

Инструментальная диагностика

Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью.
При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.
Рентгенография легких

Применение инструментальных методов исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции.

Лечение

Консервативное лечение

Рекомендация 4. В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок необходимо выполнить (уровень A-I)

Измерьте уровень лактата
Возьмите гемокультуру до начала антибактериальной терапии
Введите антибиотик широкого спектра действия.

В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя. Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость.

Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в первом триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.

Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток.

При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов.

Проведите инфузию 30 мл/кг кристаллоидов.

При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использован раствор альбумина. Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС). Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны.

При сохраняющейся артериальной гипотонии подключите вазопрессоры.

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры для целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт.ст.: препарат первой очереди – норадреналин, который применяется один или в комбинации с адреналином или вазопрессином. Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы. Допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке. Задержка с началом введения норадреналина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза.

Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин
Допамин 1–4 мкг/кг/ мин – 4–20 мкг/кг/мин
Адреналин 1–20 мкг/мин
Фенилэфрин 20–200 мкг/мин
Вазопрессин 0,01–0,03 ЕД/мин
Добутамин 2–20 мкг/кг/мин

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключают кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сутки. После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы.

Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока. При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин). Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений.

Цели, достигаемые начальной интенсивной терапией:

Санация очага инфекции.
Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:
САД: > 65 мм рт.ст. – инфузионная терапия + вазопрессоры.
Диурез более 0,5 мл/кг/ч.
Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%.
Нормализация уровня лактата.

Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе

Абсолютные:

Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
Септический шок.
Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):

Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями.
Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД.
Гиперкапния или гипокапния (paCO2 менее 25 мм.рт.ст.).
Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции.
Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела.
Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.
Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.
Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Терапия выбора:

Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).
Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)
Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.
Применение маневров открытия альвеол.
При отсутствии эффекта от изложенного в п.п.1-4 применение вентиляции в положении лежа на животе.

Терапия резерва:

При отсутствии эффекта от изложенного применение инверсного соотношения вдоха к выдоху.
При отсутствии эффекта от изложенного ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm.
При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.

При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45°) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных ОРДС вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

Хирургическое лечение

Рекомендация 5. Санация очага инфекции должна быть проведена максимально быстро после диагностики сепсиса и септического шока (уровень A-I).

Необходимо как можно раньше (оптимально – в первые 6-12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и выявить признаки полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки как очага инфекции:

Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование.
Диагностированный хориоамнионит
Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности).
Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки:

Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
Не прогрессирует полиорганная недостаточность – системные проявления септического процесса.
Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока – показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации – не показание для удаления матки).
Не прогрессирует воспалительная реакция – эффективная консервативная терапия.
Не увеличены биомаркеры.
Живой плод.

Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!

Иное лечение

Дальнейшая поддерживающая терапия включает в себя

ИВЛ.
Почечная заместительная терапия.
Компоненты крови.
Нутритивная поддержка.
Седация, аналгезия, миоплегия.
Профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы).
Тромбопрофилактика.

Анестезиологическое пособие

У пациенток с сепсисом и септическим шоком при оперативных вмешательствах методом выбора является общая анестезия с ИВЛ.

Профилактика сепсиса и септического шока в акушерстве

Профилактика сепсиса и септического шока в акушерской практике включает:

Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций.
Своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек
Строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличии в ЛПУ. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением.
Обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом).
Применение индивидуальных комплектов и наборов на роды.
Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов.
Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале.
Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии.
Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде.

В послеродовом периоде: ранняя выписка – 3-и сутки

Показания для проведения антибиотикопрофилактики

Оперативные вмешательства:

Плановое и экстренное кесарево

Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи.

Одна доза антибиотика широкого спектра действия, назначаемая с целью профилактики, также эффективна, как 3 дозы или назначение препарата 24 часа (уровень 1а). При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).

Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков или

цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) или
пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.

Ручное отделение плаценты и выделение последа и ручное обследование полости матки

ВОЗ (2015) рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения. Следует учитывать и другие факторы, которые могут снизить риск инфекции: соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил асептики во время выполнения манипуляции; профилактика или лечение анемии у женщины.

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОПВ) при недоношенной беременности

NB! Антибиотики следует начинать сразу после постановки диагноза ДИОПВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена курсом 7–10 дней).

Схемы назначения антибиотиков при ДИОПВ:

– эритромицин или ампициллин per os по 0,5 г через 6 ч курс до 10 суток или
– при выявлении в посевах β-гемолитического стрептококка – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

Не использовать амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита/

Дородовое излитие околоплодных вод при доношенной беременности при безводном промежутке более 18 часов

Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В

Для предупреждения ранней неонатальной стафилококковой инфекции. Рекомендация не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженном в посевах мочи. При выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах:

– начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения или
– ампициллин 2 г в/в, а затем по 1 г через 4 часа до окончания родов, или ампициллин 500 мг в/в через 6 часов до родоразрешения или
– пенициллин G 5 млн. единиц внутривенно каждые 6 часов во время родов.

Разрывы промежности 3-й и 4-й степени

Рекомендуемая продолжительность курса – 5 дней.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Своевременное выявление признаков сепсиса и септического шока (да/нет)
Проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA
Выполнен венозный доступ (да/нет)
Взяты пробы гемокультуры (да/нет)
Измерен уровень лактата в 1 час (да/нет)
Измерен уровень С-реактивного белка и/или прокальцитонина в 1 час (да/нет)
Проведена инфузия кристаллоидов в 1 час (да/нет)
Введен антибактериальный препарат широкого спектра действия в 1 час (да/нет)
При артериальной гипотонии начата инфузия вазопрессоров в 1 час(да/нет)
Проведена ингаляция кислорода для поддержания сатурации кислорода более 94% (или ИВЛ) (да/нет)

Информация для пациента

Пациентка должна быть информирована о факторах риска и возможности развития гнойно-септических осложнений во время родов и оперативного родоразрешения, а также о проводимых профилактических и лечебных мероприятиях, правилах инфекционной безопасности и применяемых антибактериальных препаратах с профилактической и лечебной целью. Необходимо получить информированное добровольное согласие на проведение указанных мероприятий.

Контрольный лист начальной интенсивной терапии сепсиса/септического шока в акушерстве

Дан кислород для поддержания SpO2 более 94%

Измерен уровень лактата

Взяты пробы гемокультуры для идентификации возбудителя

Начата инфузия кристаллоидов 30 мл/кг

Введен антибиотик широкого спектра действия

Измерен темп диуреза

При сохраняющейся артериальной гипотонии начата инфузия вазопрессоров

Санирован/удален очаг инфекции