Периоперационное ведение пациентов с алкогольной зависимостью

Клинические рекомендации

МКБ 10: F10.1, F10.2, F10.3, F10.4

Год утверждения (частота пересмотра): (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов

Термины и определения

Алкоголь – термин, обозначающий напитки, содержащие этиловый спирт.

Психоактивное вещество — любое вещество (или смесь веществ) естественного или искусственного происхождения, которое влияет на функционирование ЦНС, приводя к изменению психического состояния.

Алкогольная зависимость – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей человека ведущее место. АЗ рассматривается на современном этапе развития медицины как «заболевание мозга, сходное по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющееся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды».

Доза алкоголя – условная мера, отражающая содержание этилового спирта в граммах в объеме алкогольного напитка (в США = 13,7 (14) г., ВОЗ и в РФ = 10 г)

Тяжелое употребление алкоголя – форма употребления алкоголя, наносящего физический и/или психический вред здоровью пациента.

Эпидемиология

Алкоголь является одним из наиболее распространенных ПАВ, употребляемых на территории Российской Федерации и в мире. По данным ВОЗ около 140 миллионов человек на планете страдают от АЗ. В Российской Федерации в 2014-2015 годах (отчет о деятельности наркологической службы) общая заболеваемость (по данным обращаемости за медицинской помощью) по поводу психических и поведенческих расстройств, среди пациентов, употребляющих ПАВ, составила около 1,8% населения. 78,5% из этого числа составляют граждане – потребители алкоголя (лица, страдающие алкоголизмом, алкогольными психозами, патологическим употреблением алкоголя, приносящим вред здоровью). Доля граждан с АЗ среди населения за прошедшее десятилетие остается относительно стабильной, составляя приблизительно 1,6%.

Признаки злоупотребления алкоголем и нарастающей толерантности к алкоголю среди пациентов соматических стационаров достигает 33,4%, а симптоматика алкоголизма отмечается у 29,9%. Доля пациентов, имеющих проблемы с алкоголем, среди стационарных больных зависит от специфики стационара и характера обслуживаемых им групп населения, и, поэтому, может значительно колебаться.

Среди пациентов больниц общего профиля около четверти имеют расстройства, связанные с потреблением алкоголя, что намного выше в сравнении с населением, употребляющим алкоголь. В хирургических отделениях среди пациентов, имеющих проблемы с употреблением алкоголя, высока доля тех, кто страдает алкогольной зависимостью.

Коды по МКБ-10

– F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями
– F10.2 Синдром алкогольной зависимости
– F10.3 Абстинентное состояние
– F10.4 Абстинентное состояние с делирием

Диагностика

Диагностические критерии алкогольной зависимости

Диагноз алкогольной зависимости может быть поставлен на основании сочетания трех и более нижеперечисленных симптомов, выявленных у пациента за предыдущий год:

сильная (непреодолимая) потребность принять алкоголь;
нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку;
прогрессирующее снижение интересов и удовольствий, кроме интересов, связанных с приобретением и употреблением алкоголя;
продолжение приема алкоголя, несмотря на негативные последствия;
признаки толерантности: повышение дозы вещества для получения эффекта, достигаемого ранее меньшей дозой (иногда превышает предел переносимости);
синдром отмены алкоголя (СОА);
использование другого вещества для облегчения или избегания СОА.

Анамнез

Информация о наличии алкогольной зависимости может быть получена при сборе анамнеза жизни непосредственно у пациента или его родственников. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: Систематизированный обзор скрининговых исследований показал, что в среднем около 17% пациентов сообщают о себе как о лицах, злоупотребляющих алкоголем. При этом мужчины в 3 раза чаще сообщают о злоупотреблении алкоголем по сравнению с женщинами. При невозможности контакта с пациентом особенно важно выяснить алкогольный анамнез и наличие злоупотребления алкоголем перед госпитализацией для адекватной профилактики и корректного использования терапии СОА и АД в случае его развития, а также поиска других возможных причин делирия.

Источником информации о наличии у пациента АЗ может являться медицинская документация. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: Информация, полученная из медицинских источников или при опросе родственников, о, ранее зафиксированных, эпизодах проявления клиники СОА, является самым сильным предиктором возможного развития этого состояния.

Рекомендуется выяснить количество и частоту употребления алкоголя. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Установлено, что длительное употребление алкоголя в дозах, превышающих представленные в Таблице, сопряжено с высоким риском формирования соматических заболеваний и АЗ. При исследовании 26946 респондентов, частота формирования АЗ увеличивалась пропорционально дозе эпизодически потребляемого алкоголя. У респондентов, которые превышали разовые (эпизодические) лимиты дважды в неделю, частота встречаемости АЗ без существенной патологии органов и систем, или ее проявления без АЗ отмечались наиболее часто.

На фоне более частых эксцессов, связанных с превышением разовых лимитов потребления алкоголя, сочетание зависимости и органной недостаточности возрастало. Подобная ситуация была характерна и для превышения недельных безопасных уровней потребления алкоголя.

Критерии оценки риска развития алкогольной зависимости и заболеваний, связанных с употреблением алкоголя, рекомендуемые National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Helping patients who drink too much: A clinician’s guide. US Department of Health and Human Services; 2007.

Количество употребляемых порций алкоголя		Контингент
Ежедневное	Еженедельное
> 1	> 7	Женщины и мужчины старше 65 лет
> 3 эпизодически в недели
> 2	> 14	Мужчины младше 65 лет
> 4 эпизодически в неделю
1 порция алкоголя = 14 грамм спирта = 355 мл пива с 5% содержанием спирта = 148 мл вина с 12% содержанием спирта = 44 мл алкогольных напитков с 40% содержанием спирта

Однако такой подход не может считаться абсолютно точным, так как формирование зависимости возможно и при потреблении более низких доз алкоголя, что связано с вариабельностью его эффекта, на которую влияют различные факторы: возраст, прием медикаментов, генетические особенности и др..

Тем не менее, установлено, что хроническое употребление 50 и более граммов алкоголя в день или частое превышение дневных лимитов увеличивает риск развития в периоперационном периоде таких осложнений, как выраженные стресс-реакции в ответ на хирургическое вмешательство, СОА, пневмонии, ОРДС, раневые инфекции, кровотечения и дисфункции миокарда. У этих пациентов данные осложнения встречаются в 2-3 раза чаще, чем у пациентов, умеренно употребляющих алкоголь или воздерживающихся от его употребления.

Установлено, что риск несостоятельности колоректальных анастомозов возрастает у пациентов, потребляющих более 22 доз алкоголя в неделю (доза принимается равной 9-13 г спирта). 95% доверительный интервал специфичности и чувствительности методов выявления АЗ при установлении количества и частоты ежедневного (недельного) употребления алкоголя и алкогольных эксцессов составляет у мужчин 80-89% и 83-94%, а у женщин – 89-93% и 61-75% соответственно.

Рекомендуется установить время последнего перед госпитализацией приема алкоголя. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Учитывая фармакокинетические эффекты при пероральном приеме, симптомы СОА могут появиться уже через 8 часов после последнего приема алкоголя. Обычный период начальных проявлений СОА составляет 2 – 3 дня после последнего приема алкоголя. Клиническая выраженность СОА может значительно различаться. Длительность обычно не превышает 7 дней. Риск развития СОА линейно увеличивается в зависимости от количества и частоты потребления алкоголя. Чаще всего он наблюдается у тех, кто употребляет более 8 порций алкоголя в день в течение нескольких дней.

Рекомендуется для диагностики наличия у пациента проблем с приемом алкоголя и АЗ пользоваться специализированными шкалами-опросниками. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Наиболее часто используемыми шкалами для выявления проблем, связанных с употреблением алкоголя и алкогольной зависимостью, являются шкалы-опросники AUDIT и CAGE. Показано, что последняя в большей степени надежна в выявлении пациентов с употреблением алкоголя, приносящим вред здоровью, и АЗ. Для более эффективного скрининга предлагается использовать эти шкалы-опросники последовательно.

Показано, что они более эффективны как инструменты скрининга проблем, связанных с употреблением алкоголя, нежели сведения о количестве и частоте потребляемого алкоголя. Диапазоны специфичности и чувствительности для AUDIT и CAGE составляют 85-96% и 61-96%, 79-97% и 77-97% соответственно. Ни одна из методик скрининга не является абсолютно специфичной, и положительные результаты должны служить поводом к дополнительному обследованию, чтобы установить степень злоупотребления алкоголя и АЗ.

Методы лабораторной диагностики АЗ

Рекомендуется использовать лабораторные методы диагностики АЗ при невозможности получения анамнестической информации о пациенте (нарушение или отсутствие сознания, отсутствие сопровождающих лиц, осведомленных о заболеваниях пациента и др.), а также как объективные критерии, косвенно подтверждающие наличие у пациента АЗ. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В).

Клиническая диагностика СОА

Для диагностики СОА в настоящее время рекомендованы следующие критерии:

Прекращение (или сокращение) продолжительного и обильного употребления алкоголя.

Два (и более) из следующих симптомов, развивающихся в течение от нескольких часов до нескольких суток после реализации критерия А:

Автономная гиперактивность
Увеличение дрожания рук
Бессонница
Тошнота
Рвота
Зрительные, осязательные, слуховые галлюцинации или иллюзии
Психомоторное возбуждение
Тревожность
Генерализованные тонико-клонические судороги.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Симптомы, связанные с абстинентным алкогольным синдромом, могут быть различными, но обычно проявляются увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также психомоторным возбуждением. Общими симптомами автономной гиперактивности являются обильное потоотделение, тошнота, рвота, тремор, тревога.

Приблизительно 86% пациентов с СОА испытывают легкие симптомы: возбуждение, тревожность, тремор, гипертонию и тахикардию. Приблизительно у 5-10% пациентов развиваются симптомы тяжелого СОА: АД, тонико-клонические судороги, бредовый алкогольный делирий («белая горячка») и даже возможен летальный исход. Судороги и АД являются наиболее тяжелыми проявлениями СОА. В части случаев симптомы СОА остаются клинически малозаметными и синдром манифестирует с вышеописанных тяжелых проявлений.

В литературе отсутствует единое определение тяжелого СОА. В некоторых исследованиях для его верификации используют высокие баллы, установленные у пациента посредством оценки симптомов по шкале CIWA-Ar или отсутствия регрессии симптомов, при использовании высоких доз бензодиазепинов (например, 8 мг лоразепама в течение 6 часов или 40 мг диазепама в течение 1 часа).

Для диагностики СОА и определения его тяжести рекомендовано использовать диагностическую шкалу CIWA-Ar. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

У пациентов, страдающих АЗ, с признаками СОА, или при их отсутствии, в случае развития делирия рекомендуется провести мероприятия, направленные на выявление причины формирования этого состояния. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: Изменение психического состояния является диагнозом исключения и требует всесторонней и тщательной дифференциальной диагностики с такими патологическими состояниями, как черепно-мозговая травма, инсульт, постгипоксическая энцефалопатия, метаболические нарушения, (гипогликемия), интоксикации (политоксикомания). Диагноз АД наиболее вероятен на фоне сочетания алкоголизма и бреда.

От 3% до 5% пациентов, госпитализированных с СОА, соответствуют клиническим критериям АД. Клинические проявления алкогольного делирия: нарушение внимания, неадекватное поведение, амнезии, дезориентация, нарушения речи, нарушения ориентации в пространстве, патология восприятия. Данные симптомы неустойчивы по продолжительности и интенсивности и происходят в отсутствие комы или других прогрессирующих когнитивных расстройств.

Лечебные и профилактические мероприятия

Стратегия ведения пациентов с АЗ

У пациентов с АЗ основой лечебной стратегии является поддерживающая терапия, обеспечивающая витальную безопасность (мероприятия «АВС»), лечение основного заболевания или патологического состояния, профилактика развития или прогрессирования СОА. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: К поддерживающим терапевтическим мероприятиям относятся обеспечение адекватной защиты дыхательных путей, мониторинг жизненно важных функций, оценка и обеспечение адекватной гидратации, поддержание электролитного баланса, адекватная нутриционная поддержка, введение витаминов и тиамина.

Наиболее частыми дисэлектролитемиями у пациентов с АЗ и злоупотреблением алкоголем являются: гипокалиемия (для коррекции показано использование препаратов калия), гипомагниемия (рутинное использование препаратов магния не рекомендуется), гипофосфатемия (при бессимптомной, умеренной гипофосфатемии (1-2 мг/дл), предпочтительной является коррекция посредством сбалансированной нутриционной поддержки.

Рекомендуется использовать фолиевую кислоту, которая может быть применена в составе мультивитаминов, содержащих суточную рекомендованную дозу последней. Тиамин – назначают до введения растворов глюкозы. Суточная доза 1-2 мг (могут понадобиться повторные более высокие дозы, до 100 мг в сутки). При энцефалопатии Вернике доза тиамина может составлять до 1500 мг в сутки.

Профилактические мероприятия у пациентов с АЗ

Рекомендовано проводить у пациентов с АЗ профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития СОА. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: У пациентов с тяжелым СОА в анамнезе, пагубным употреблением алкоголя и нестабильным состоянием, связанным с течением основного заболевания, рекомендовано проводить тщательный мониторинг симптомов, характерных для СОА с использованием информативных диагностических методик (CIWA-Ar) или профилактическое использование бензодиазепинов. Особенно это актуально у пациентов с имеющимся в анамнезе СОА, АД или судорогами.

Вариантом терапии в последнем случае может быть назначение фиксированных доз бензодиазепинов: хлордиазепоксид 50 мг каждые 6 часов в течение 24 часов, а затем 25 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. При использовании с целью профилактики СОА бензодиазепинов необходим тщательный мониторинг глубины седации. Можно использовать разные препараты данной фармакологической группы в эквивалентных дозах.

Операционный стресс считается одним из триггерных факторов развития СОА. У 25% пациентов с АЗ отмечается формирование СОА, несмотря на использование предоперационных превентивных мер по его профилактике.

У пациентов с АЗ рекомендуется проводить профилактические мероприятия в отношении предотвращения развития инфекционных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В).

Комментарии: У пациентов с АЗ отмечаются периоперационные изменения гуморального и клеточного звена иммунной системы, способствующие повышению риска возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании было показано, что количество послеоперационных гнойно септических осложнений, у пациентов с АЗ, оперированных на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, было достоверно ниже при использовании перед оперативным вмешательством и в течение 3-х суток послеоперационного периода морфина – 15 мкг/кг/час, или кетоконазола – 200 мг 4 раза в сутки. Авторы связывали такие результаты с уменьшением стресса, индуцированного хирургическим вмешательством, критерием которого являлось снижение уровня кортизолемии в периоперационном периоде.

Лечение СОА

Рекомендовано для лечения СОА использовать в качестве первой линии препараты бензодиазепинового ряда в режиме дозирования, ориентированном на выраженность его симптоматики. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Рекомендовано у пациентов в сознании определять тяжесть СОА, используя шкалу CIWA-Ar. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Бензодиазепины показали сравнимую эффективность в купировании СОА. Назначение этих препаратов у пациентов с СОА связано со значительным уменьшением развития делирия и судорог. Наиболее часто используемые для терапии СОА бензодиазепины представлены в таблице.

Фармакологические свойства бензодиазепинов, наиболее часто используемых при СОА

Препарат	Путь введения	Начало действия (минуты)	Дозировки	Болюсы и дозирование	Период полувыведения (часы)	Метаболизм
Хлордиазе- поксид	Внутрь, в/в, в/м	Внутрь 30-120	Исходно 50-100 мг; при необходимости повторить; до 300 мг в сутки.	Нет данных	5-30	Печень (активная)
Диазепам	Внутрь, в/в, в/м, ректально	в/в 2-5	10 мг 3-4 раза в течение первых 24 часов; Затем 5 мг 3-4 раза в сутки по мере необходимости	5-10 мг каждые 10-15 минут	20-100	Печень (активная)
Лоразепам	Внутрь, в/в, в/м	в/в 15-20	2-4 мг каждый 1 час по мере необходимости (ориентируясь на симптомы)	1-4 мг каждые 5-15 минут	10-20	Печень (не активная)
Оксазепам	Внутрь	120-180	15-30 мг 3-4 раза в день	Нет данных	4-15	Печень (активная)

Считают, что выбор препарата зависит в первую очередь от доступности отдельных лекарственных форм, их фармакокинетики, специфических для пациента факторов и стоимости. При тяжелом СОА первым шагом терапии рекомендуют внутривенное введение бензодиазепинов (от 2 до 4 мг лоразепама или от 5 до 10 мг диазепама).

Исторически более ранним способом применения бензодиазепинов являлось фиксированное дозирование, в результате чего вводили определенные количества препаратов в течение 3-5 дней. Использование режима с фиксированным графиком не позволяло индивидуализировать количество вводимого лекарства в зависимости от тяжести состояния.

Дозирование бензодиазепинов на основании выраженности клинической картины СОА позволяет индивидуализировать лечение, сопровождается уменьшением использования препаратов и сокращением продолжительности лечения в сравнении с использованием фиксированных доз. В настоящее время такая форма дозирования бензодиазепинов стала стандартом лечения СОА в условиях стационара. Выраженность симптоматики СОА удобно устанавливать, используя шкалу CIWA-Ar. Доза бензодиазепинов линейно связана со шкалой CIWA. Примеры подходов к дозированию бензодиазепинов, представлены в таблице.

Примеры режимов дозирования бензодиазепинов при терапии CОА, основанные на клинической картине

*Начальная доза для перорального приема*	*Частота использования препарата*	*Период полувыведения медикаментов*
Диазепам от 10 до 20 мг, если CIWA-Ar ≥ 8 – 10	Повторяйте такую же дозу каждый час, до тех пор, пока CIWA-Ar <10	Длительный период полувыведения может обеспечить более гладкую отмену, но может накапливаться у пожилых людей или лиц с заболеваниями печени.
Хлордиазепоксид 50 мг, если CIWA-Ar > 9	Повторять по 50 мг каждый час до CIWA-Ar <10	Промежуточный период полувыведения может обеспечить более гладкую отмену, чем лоразепам
Лоразепам 2-4 мг если CIWA-Ar ≥ 8 – 10	Повторяйте такую же дозу каждый час до тех пор, пока CIWA-Ar <10	Короткий период полувыведения может усилить симптомы отмены между дозами. Может лучше переноситься больными пожилого возраста и при заболеваниях печени.
* Фиксированные режимы дозировки обычно состоят из одной дозы, вводимой каждые 6 часов в течение 24 часов, с последующей половиной начальной дозы каждые 6 часов в течение последующих 48 часов. Тщательный мониторинг необходим, поскольку корректировка дозы, частоты использования зависит от клинического ответа.

Шкала CIWA-Ar не применима в условиях отсутствия возможности общения с пациентом. В этом случае не реально провести оценку всех симптомов СОА, выяснить дозу алкоголя, употребленного перед госпитализацией, и причины делирия (в случае его развития).

Обычно монотерапия СОА бензодиазепинами является эффективной. Однако, для купирования симптоматики могут понадобиться достаточно высокие дозы этих препаратов. Такой вариант их применения в литературе получил обозначение нагрузочных или эскалационных доз. Использование нагрузочных доз бензодиазепинов от 40 до 210 мг приводило к сокращению длительности АД в 6 раз в сравнении с использованием фиксированного режима их дозирования.

Эскалационные дозы используют при лечении тяжелого СОА, одним из критериев которого предложено считать отсутствие редукции симптомов после введения 40 мг диазепама (или эквивалентной дозы представителя данной фармакологической группы) в течение 1-го часа.

Применение высоких доз бензодиазепинов может сопровождаться побочными явлениями и осложнениями. Так, например, для лечения тяжелого СОА со значениями по CIWA-Ar составлявшими 21 балл, использовали инфузию мидазолама в дозе 0,02-0,1 мг/кг/час. На этом фоне наряду со снижением тяжести СОА отмечалась гипотензия и брадикардия. В случаях высоко вероятной передозировки бензодиазепинов у пациентов с резистентным к бензодиазепинам СОА весьма высок риск угнетения дыхания, гипоксии, летального исхода.

Рекомендовано при наличии рефрактерного к бензодиазепинам СОА подключить к терапии фенобарбитал. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Рекомендовано при наличии рефрактерного к бензодиазепинам СОА и необходимости проведения механической вентиляции подключить к терапии пропофол. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – В).

Рекомендовано у пациентов с СОА с ограниченной в результате использования седативных, гипнотических препаратов возможностью общения и находящихся в условиях механической вентиляции оценивать эффективность терапии используя шкалы для оценки глубины седации (RASS (Richmond Assessment Sedation Scale), RSAS (Riker Sedation Analgesia Scale), MINDS (Minnesota Detoxification Scale)). Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).

При неэффективности бензодиазепинов в случае рефрактерного к бензодиазепинам СОА рекомендуется интенсивный мониторинг состояния пациента, в том числе и его физиологических функций, а также использование барбитуратов (фенобарбитала) или пропофола. В ряде исследований предложены протоколизированные подходы к применению эскалационных доз бензодиазепинов в сочетании с фенобарбиталом, которые позволили уменьшить потребность в механической вентиляции и привели к сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Раннее применение дополнительных препаратов может дать потенциальные преимущества при лечении симптомов резистентного к бензодиазепинам СОА, одновременно предотвращая неблагоприятные эффекты от высоких доз бензодиазепинов. В одном проспективном исследовании, проведенном в отделении неотложной помощи, было показано, что введение однократной внутривенной дозы фенобарбитала (10 мг/кг) в дополнение к терапии бензодиазепинами по сравнению с их изолированным применением, привело к значительному снижению числа госпитализаций в ОРИТ для терапии СОА.

Фенобарбитал является наиболее часто используемым барбитуратом при рефрактерном к бензодиазепинам СОА (30 мг примерно эквивалентно 2 мг лоразепама, 25 мг хлордиазепоксида или 10 мг диазепама). Нагрузочные и фиксированные дозы фенобарбитала колеблются в пределах от 65 до 260 мг внутривенно. Фенобарбитал также эффективен при лечении судорог.

В одном ретроспективном обзоре у пациентов, госпитализированных с АД, оценивали различия результатов лечения диазепамом или фенобарбиталом. Фенобарбитал считают безопасной, возможно, более эффективной альтернативой диазепаму. Не было найдено различий продолжительности АД, частоты госпитализации и осложнений, связанных с применением. Однако, доказательства, подтверждающие эффективность использования фенобарбитала в качестве средства лечения СОА, ограничены.

Фенобарбитал при СОА является привлекательным вариантом для достижения синергетического эффекта при совместном применении с бензодиазепинами. Учитывая недостаточность данных, касающихся монотерапии фенобарбиталом СОА, его рекомендуют использовать у пациентов, проявляющих резистентность к бензодиазепинам.

Пропофол применяется для терапии СОА, рефрактерного к бензодиазепинам, у пациентов, нуждающихся в механической вентиляции. Было установлено, что в условиях механической вентиляции у пациентов, не имевших рефрактерности к бензодиазепинам, изолированное использование последних или их комбинация с пропофолом не имели различий в эффективности купирования и продолжительности СОА, длительности госпитализации и механической вентиляции легких.

Несмотря на эффективность, добавление пропофола к эскалационным дозам бензодиазепинов по сравнению с их изолированным использованием увеличивает продолжительность госпитализации, затраты на интенсивную терапию, повышает нуждаемость в механической вентиляции и приводит к более длительному и затратному пребыванию в стационаре. Тем не менее, добавление пропофола уменьшает дозы используемых бензодиазепинов, однако они остаются значительными, что свидетельствует о тяжести СОА у этих пациентов.

Пропофол следует использовать у пациентов, у которых терапия препаратами первой линии оказалась не эффективной, нет возможности использовать другие виды терапии, требуется механическая вентиляция, имеется судорожная активность или рефрактерный делирий. Описано успешное применение пропофола при рефрактерном к использованию других препаратов АД.

В ретроспективном исследовании не удалось установить связи начала использования пропофола или продолжения эскалационной терапии бензодиазепинами на основании использованных доз последних. Четких показаний к началу инфузии пропофола нет. Время начала введения пропофола вариабельно и составляет от 10 до 48 часов с момента установления диагноза СОА и проведения непрерывной инфузии бензодиазепинов.

Преимуществами пропофола при лечении пациентов с рефрактерным к применению бензодиазепинов СОА, являются предсказуемый метаболизм, относительно короткая продолжительность действия, легкость титрования и более быстрое начало действия.

От использования пропофола рекомендуют воздержаться в случаях, когда применение бензодиазепинов в безопасных дозировках привело к стабилизации состояния, или это достигнуто посредством использования других препаратов, а также не требуется проведения механической вентиляции легких. Препарат не рекомендуют использовать в качестве монотерапии, так как постепенное отлучение и прекращение использования бензодиазепинов не было успешным у достаточно большого количества пациентов.

Для купирования резистентного к бензодиазепинам СОА наиболее часто в качестве дополнительного средства используется пропофол в дозе 22,6-42,0 мкг/кг/мин в течение 49 часов. В исследованиях серий случаев и отдельных наблюдений была продемонстрирована вариабельность эффективности как доз препарата, составлявших 5 -110 мкг/кг/мин, так и длительности его использования – 27 – 360 часов. Пациенты, страдавшие СОА, до применения пропофола получали высокие дозы бензодиазепинов. Пропофол рекомендуют титровать до достижения дозы, обеспечивающей приемлемый клинический ответ.

Осложнения, связываемые с применением пропофола при лечение СОА, включают гипотензию, брадикардию, панкреатит, острую почечную недостаточность, пневмонию, длительное восстановление после седации – 3,4 дня. Риск угнетения дыхания и потребность в механической вентиляции является основным недостатком использования пропофола. Клиницистам рекомендовано использовать профессиональный опыт и знания при соотношении рисков и преимуществ терапии пропофолом.

В отделении реанимации и интенсивной терапии использование шкалы CIWA-Ar для определения тактики лечения СОА может вызвать значительные трудности в связи с отсутствием продуктивного контакта и седацией. В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов в ОРИТ, было сообщено об успешном использовании для выбора варианта лечения таких шкал, как шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS), шкала обезболивания Райкера шкала детоксикации Миннесоты.

Возможно использование для первичной профилактики и лечения СОА противосудорожных препаратов. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств – B).

Противосудорожные препараты (карбамазепин, габапентин) используют в качестве первичной профилактики или лечения абстинентного синдрома. Однако доказательная база для обоснования таких клинических рекомендаций в настоящее время недостаточно развита. Не установлено, что они уменьшают частоту судорог при тяжелом СОА или предотвращают АД.

Возможно использование препаратов фенотиазинового ряда и галоперидола для терапии СОА, профилактики развития АД и судорожного синдрома. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).

Препараты фенотиазинового ряда и галоперидол уменьшают выраженность симптомов СОА и могут быть использованы для профилактики АД и судорожного синдрома, но менее эффективно, чем бензодиазепины.

Рекомендуется использовать центральные а2-адреномиметики (клофелин, дексмедетомидин) в качестве дополнительного средства терапии СОА, особенно при выраженной гиперреактивности симпатоадреналовой системы. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).

Опубликованы многочисленные отчеты и серии сообщений о случаях успешного применения дексмедетомидина у пациентов с СОА. У большинства отмечался тяжелый рефрактерный СОА и добавление дексмедетомидина приводило к клиническому улучшению. На фоне положительного клинического эффекта отмечалось снижение доз, используемых бензодиазепинов и снижение вегетативной гиперактивности, в сравнении с монотерапией бензодиазепинами.

По сравнению с другими препаратами, используемыми для лечения СОА, дексмедетомидин обладает очевидным преимуществом, состоящим в снижения частоты угнетения дыхания. Было установлено снижение необходимости в интубации трахеи и механической вентиляции у пациентов с СОА при использовании дексмедетомидина в сравнении с терапией бензодиазепинами с пропофолом, или монотерапии бензодиазепинами, а также снижение доз последних на фоне подключения к терапии дексмедетомидина. Однако, в исследовании, в котором дексмедетомидин использовался при тяжелом рефрактерном СОА и сравнивался с бензодиазепинами было установлено, что его применение является более дорогим и не лишенным возможных осложнений (судороги).

Различий в случаях необходимости интубации трахеи в группах терапии бензодиазепинами и бензодиазепинами с дексмедетомидином получено не было. Монотерапия а2-адреномиметиками не должна использоваться в связи с отсутствием у препаратов противоэпилептической активности и потенциальной возможности предотвращать развитие АД, несмотря на способность уменьшать гипертензию, тахикардию, а также в меньшей степени вызывать угнетение дыхания.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) рекомендует непрерывную инфузию 0,2-0,7 мкг/кг/ч, титруемую до желаемого эффекта. Однако, в литературе были описаны и более высокие дозы, составлявшие до 1,5 мкг/кг/час.

Рекомендовано с осторожностью применять блокаторы бета1-адренергических рецепторов для купирования гиперактивности симпатоадреналовой системы при СОА. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств – B).

Блокаторы бета1-адренергических рецепторов (пропранолол) уменьшают вегетативные проявления СОА, но их использование связано с увеличением частоты развития АД.

Не рекомендуется для профилактики и терапии СОА использовать этиловый спирт. Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств – B).

Использование этилового спирта для профилактики СОА не более эффективно, чем применение бензодиазепинов, и может иметь высокий процент неудач и осложнений.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Рекомендуется проводить реабилитацию. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарий: основные реабилитационные мероприятия направлены на восстановление больных после операции, базирующихся на общих принципах послеоперационного ведения больных, и лечения АЗ под наблюдением нарколога.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Диагностические мероприятия

В ходе сбора анамнеза осведомиться у пациента о наличии АЗ
В случае получения от пациента информации о наличии у него АЗ (или отметке о наличии АЗ в медицинской документации) выяснить дозу и кратность употребления алкогольных напитков
В случае получения от пациента информации о наличии у него АЗ (или отметке о наличии АЗ в медицинской документации) выяснить время последнего приема алкоголя
Собрать у пациента с АЗ сведения о имевшихся ранее случаях АД или судорог
В случае указания пациента на проблемы социального, юридического или медицинского характера, связанные с употреблением алкоголя провести тестирование, используя шкалы AUDIT и CAGE
В случае наличия у пациента данных за АД провести поиск возможных причин не алкогольного генеза этого состояния

Профилактические мероприятия

В случае наличия у пациента АЗ осуществлять тщательный мониторинг состояния с целью своевременного выявления признаков СОА или начать профилактическое введение препаратов бензодиазепинового ряда
В случае наличия у пациента АЗ осуществлять профилактику развития инфекционных и гнойно-септических осложнений
Осуществлять в периоперационном периоде профилактические меры по предупреждению выраженной активации симпатоадреналовой системы
У пациентов с АЗ необходимо профилактическое применение тиамина и фолиевой кислоты

Лечебные мероприятия

У пациентов с АЗ основные лечебные мероприятия направляются на лечение основного заболевания
У пациентов с АЗ необходимо осуществить рутинные мероприятия, обеспечивающие поддержание жизнедеятельности
У пациентов с энцефалопатией Вернике необходимо осуществлять введение тиамина
При признаках СОА использовать препараты бензодиазепинового ряда в дозировках, приводящих к редукции ажитации и его симптомов (Балл по шкале CIWA-Ar менее 8-10 баллов)
При отсутствии эффекта от бензодиазепинов (в дозе эквивалентной 40 мг диазепама в час) рассмотреть использование фенобарбитала
При отсутствии эффекта от бензодиазепинов (в дозе эквивалентной 40 мг диазепама в час) при необходимости проведения механической вентиляции дополнить терапию инфузией пропофола

Информация для пациента

Если Вы употребляете или употребляли алкогольные напитки:

Предоставьте лечащему врачу и анестезиологу-реаниматологу максимально подробную информацию о своем заболевании, его течении, жалобах, беспокоящих Вас в настоящее время.
Если у Вас есть хронические заболевания, обязательно сообщите о их наличии и лечении, которое Вам назначено. Сообщите о времени последнего приема медикаментов и их дозы.
Обязательно сообщите, если Вы проходите лечение от алкоголизма. Сообщите о препаратах, которые Вы принимаете, их дозах, времени последнего приема. Это жизненно важно для Вас.
Сообщите о случаях предыдущих госпитализаций в лечебные учреждения; по какому поводу Вы обращались в лечебные учреждения; проводилось ли оперативное вмешательство и анестезия (наркоз), как Вы перенесли анестезию и оперативное вмешательство, как чувствовали себя после операции. Если у Вас сохранились выписки о предыдущих госпитализациях, предоставьте их лечащему врачу.
Сообщите о количестве и частоте употребления Вами спиртных напитков.
Сообщите, как долго Вы употребляете алкогольные напитки.
Сообщите о времени последнего перед госпитализацией употребления алкоголя и его количестве.
Если Вы испытываете сильную (непреодолимую) потребность принять алкоголь, Вам трудно контролировать длительность его приема и дозировку, Вас интересуют только вопросы приобретения и употребления алкоголя, Вы продолжаете прием алкоголя, несмотря на запреты врачей, утяжеление Вашего состояния после приема алкоголя, Вам необходимо большее количество алкоголя той же крепости для достижения прежнего эффекта опьянения, Вам крайне необходимо сообщить об этом Вашему лечащему врачу и анестезиологу-реаниматологу.
Если Вы внезапно теряли сознание, у Вас случались судорожные приступы с потерей сознания, Вам сообщали, что у Вас был бред, галлюцинации или Вы «были не в себе», «были буйны» обязательно сообщите об этом Вашему лечащему врачу и анестезиологу-реаниматологу.

Сообщенная Вами информация поможет улучшить оказываемую Вам медицинскую помощь на всех этапах пребывания в лечебном учреждении, позволит снизить риски возникновения осложнений, будет способствовать минимизации времени Вашего нахождения в лечебном учреждении.

Помните, что алкоголь влияет на структуры мозга, вызывает патологическую зависимость, которая приводит к его частому и обильному употреблению. Такое потребление алкоголя вызывает поражение многих органов и систем организма, способствуя росту заболеваемости, инвалидизации, снижению качества жизни, преждевременной смерти. Зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у детей поведенческих расстройств, а также снижает их адаптационные возможности.

Если Вы положительно ответили на пункты 8 и 9, то Вам настоятельно рекомендуется после выписки из стационара обратиться за консультацией к наркологу.