Периоперационное ведение пациентов с заболеваниями глаз

Клинические рекомендации

Год утверждения (частота пересмотра): (пересмотр каждые 5 лет)

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов

Заболевания глаз — органические и функциональные поражения зрительного анализатора человека, ограничивающие его способность видеть, а также поражения придаточного аппарата глаза.

Определение

Заболевания глаз (ЗГ) включают патологию роговицы, хрусталика, системы регуляции внутриглазного давления (ВГД), витреоретинальной области, глазных мышц и придатков глаза. Пациентам с ЗГ могут планироваться офтальмохирургические вмешательства: трансплантация роговицы, экстракция катаракты, витрэктомия, трабекулэктомия и другие антиглаукоматозные операции, рецессии мышц при косоглазии, коррекция птоза и др.

Однако такие пациенты могут нуждаться в хирургическом вмешательстве по поводу заболевания, совершенно не связанного с офтальмопатологией. В этом случае такие заболевания глаз, как глаукома, витреоретинальная патология, могут обусловить специфические проблемы при проведении анестезии, кроме того, некоторые ЗГ могут являться только одним из проявлений системной или генетической патологии, требующей дополнительных обследований, коррекции и определяющей особенности ведения периоперационного периода.

Эпидемиология

Пациенты с ЗГ могут быть самого широкого возрастного диапазона: от недоношенных детей первых месяцев жизни с ретинопатией недоношенности или врожденной катарактой, до пациентов в пожилом и старческом возрасте, отягощенных комплексом системных или метаболических заболеваний. Возрастающая распространенность основных видов глазной патологии связана с увеличением продолжительности жизни в развитых странах.

По данным авторов, исследовавших распространенность основных хронических возрастных заболеваний глаз у пожилых людей, получающих медицинскую помощь в системе Medicare в течение 9 лет (1990-е годы) в США, зафиксировано их резкое увеличение. Так, например, распространенность сахарного диабета у пациентов возросла с 14,5% в начале исследования до 25,6% девять лет спустя. Заболеваемость диабетической ретинопатией среди людей с сахарным диабетом увеличилась с 6,9% до 17,4% за 9 лет.

Встречаемость первичной открыто-угольной глаукомы выросла с 4,6% до 13,8%. Распространенность возрастной макулярной дегенерации увеличилась с 5% до 27,1%. В целом, доля пациентов, страдающих, по крайней мере, одним из этих трех хронических заболеваний глаз, значительно увеличилось: с 13,4% до 45,4% пожилых людей.

Диагностика

Офтальмопатология объединяет несколько групп различных по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний, наиболее общим признаком которых является нарушение функций органа зрения, что может проявляться снижением остроты зрения, повышением внутриглазного давления (ВГД), болевыми синдромами и другими симптомами.

Данные анамнеза и медицинской документации о наличии ЗГ

При подготовке пациента к плановому хирургическому вмешательству анестезиолог в ходе сбора анамнеза должен осведомиться у пациента о наличии и характере какой-либо сопутствующей патологии. При наличии ЗГ необходимо выяснить, какое лечение, в т.ч. глазные капли, пациент получает (системное влияние глазных капель представлено ниже).

При наличии острой офтальмопатологии (например, острого блока при закрытоугольной глаукоме), у пациента имеется высокий риск послеоперационной потери зрения при неофтальмологических вмешательствах. В этом случае необходима консультация офтальмолога, коррекция повышенного ВГД в плане предоперационной подготовки.

Необходимо собрать у пациента с ЗГ сведения о возможных системных, метаболических заболеваниях или генетической патологии, ассоциированных с ЗГ. При наличии сахарного диабета, гипертонической болезни, синдрома Марфана, гомоцистинурии, синдрома Лоу и других сопутствующих заболеваний, назначается консультация специалиста и соответствующая предоперационная подготовка.

При наличии сопутствующей витреоретинальной патологии необходимо выяснить, проводилось ли в течение ближайшего месяца оперативное вмешательство на сетчатке с введением пузырьков газа или воздуха (I C).

В случае наличия у пациента такой офтальмопатологии, как косоглазие, птоз, выяснить анестезиологический анамнез пациента и его родственников на предмет риска злокачественной гипертермии.

Методы лабораторной и клинической диагностики ЗГ

В периоперационном периоде, если выполняются операции не на органе зрения, необходимость в диагностике или дополнительном обследовании глаз возникает редко – при наличии болевого синдрома глаза, глаукомы в анамнезе, критическом снижении остроты зрения у пациента без офтальмологического анамнеза. В таком случае необходима консультация офтальмолога, который назначает дополнительные обследования (проверка остроты зрения, измерение ВГД, и др.), определяет степень компенсации ВГД при глаукоме.

В случае наличия таких ЗГ, как катаракта, витреоретинальная патология, необходимо осведомиться о наличии сахарного диабета у пациента, характера терапии, лабораторно определить уровень гликемии, при наличии гипергликемии – назначить консультацию эндокринолога (I В).

«Золотым» стандартом в оценке степени компенсации СД и маркером риска развития микрососудистых осложнений в настоящее время считается уровень гликированного гемоглобина. (I А).

В случае наличия у пациента эндокринной офтальмопатии (болезни Грейвса) необходима консультация эндокринолога, определение уровня тиреоидных гормонов, при подозрении на наличие ассоциированных аутоиммунных заболеваний – диагностика; выполнение Rg или КТ грудной клетки и шеи.

У пациентов с сопутствующей врожденной катарактой, в случае выявления патологии в анализах мочи при скрининговом обследовании, учитывая вероятность окулоцереброренального синдрома Лоу (Lowe’s), необходимо углубленное обследование функции почек в периоперационном периоде. (II С)

Комментарии. Врожденная катаракта может быть первым признаком окулоцереброренального синдрома (синдрома Лоу), включающего когнитивную дисфункцию, замедленный рост, гипотонию, почечный ацидоз, протеинурию, почечный рахит и остеопороз, требующие лечения кальцием и витамином D. О поражении почек при синдроме Lowe свидетельствует тубулярная дисфункция, характеризующаяся протеинурией и аминоацидурией, прогрессирующей почечной недостаточностью (синдром Фанкони).

При подозрении на наличие синдрома Марфана у пациента с врожденной офтальмопатологией (эктопией хрусталика, глаукомой, ретинопатией) на основании данных анамнеза или клинических данных, следующим этапом диагностики синдрома должно быть ЭХО-кардиоскопическое исследование, ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки.

Комментарии. Синдром Марфана – это генетически обусловленное генерализованное поражение соединительной ткани, сопровождающееся нарушениями преимущественно опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и органа зрения. Могут поражаться также кожа, подкожно-жировая клетчатка, легкие, центральная нервная система. Частота – 1 случай на 10 000 новорожденных. Больные с синдромом Марфана погибают достаточно рано, в основном на 4 десятилетии жизни от сердечно-сосудистой патологии.

Глазные симптомы включают дислокацию (подвывих) хрусталика, миопию, глаукому, катаракту и отслойку сетчатки. Вывих или подвывих хрусталика возникает вследствие слабости цинновой связки. Подвывих хрусталика диагностируется обычно на первых годах жизни.

Внешне пациенты высокие, с длинными, тонкими конечностями и пальцами (арахнодактилия). Слабость связочного аппарата приводит к частым вывихам нижней челюсти и бедра. Характерна патологическая подвижность шейного отдела позвоночника, высокое небо.

Сердечно-сосудистые проявления обусловлены дегенерацией tunica media в легочной артерии, аорте и дистальных артериях, что приводит к мешковидному медионекрозу и слабости сосудистой стенки. Происходит дилятация восходящей аорты и легочной артерии, развивается недостаточность аортального и пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность. Проявлениями синдрома может являться ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, расслоение аневризмы аорты. Разрыв аневризмы может привести к накоплению крови в перикарде с последующей тампонадой сердца.

Кифосколиоз может способствовать развитию легочных заболеваний, при эмфиземе существует повышенный риск пневмоторакса, увеличена податливость верхних дыхательных путей. Следствием аномалии строения верхней челюсти, которая приводит к высокому аэродинамическому сопротивлению в полости носа, является сонное апноэ. Может развиться диафрагмальная грыжа.

Лечебные и профилактические мероприятия

В рамках периоперационного ведения пациентов с сопутствующей офтальмологической патологией анестезиолог должен:

У пациентов с сопутствующей глаукомой:

– учитывать информацию о системном влиянии глазных капель, которые больные принимают длительно;
– знать, каким образом анестетики и другие, применяемые в периоперационном периоде препараты, влияют на ВГД.

Оценить факторы риска потери зрения после анестезии и операции, связанные:

– с сопутствующей патологией (глаукома);
– с видом оперативного вмешательства (нейрохирургия, кардиохирургия, ЛОР-операции, трансуретральная резекция аденомы предстательной железы);
– с положением пациента на операционном столе (лицом вниз, латерально).

Учитывать влияние ассоциированной с глазными заболеваниями сопутствующей системной или генетической патологии пациента, на течение периоперационного периода.

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей глаукомой

Глаукома – группа хронических и прогрессирующих зрительных нейропатий, являющихся основной причиной необратимой слепоты, более чем у 60 миллионов человек во всем мире. Ключевым фактором патогенеза при глаукоме считается апоптоз зрительного нерва на фоне повышенного или нормального внутриглазного давления (ВГД). ВГД составляет в норме 10 – 22 мм рт. ст., давление выше 25 мм рт. ст. считается патологическим.

Пациентам с глаукомой для снижения повышенного ВГД офтальмологом обычно назначаются препараты гипотензивного, миотического (сужающего зрачек) действия, которые могут вызвать нежелательные побочные эффекты у пациентов с сопутствующей соматической патологией или спровоцировать нежелательные взаимодействия с препаратами, применяемыми во время анестезии.

Системные эффекты препаратов для лечения глаукомы

Системные реакции обусловлены попаданием глазных капель через слизистую конъюнктивального мешка и носослезного протока попадают в кровоток, кроме того, концентрация действующего вещества в препаратах для местного применения обычно на порядок выше, чем в средствах для внутривенного применения. Скорость поступления глазных препаратов в общий кровоток выше, чем при подкожном их введении, но ниже, чем при внутривенном. Риск токсического действия глазных капель наиболее значителен у детей и пожилых пациентов.

Анестезиолог при периоперационном ведении пациента с сопутствующей глаукомой должен учитывать влияние препаратов для лечения глаукомы (глазных капель). Препараты для местного или системного лечения глаукомы зачастую обладают серьезными побочными эффектами, а при взаимодействии с анестетиками могут провоцировать серьезные осложнения (I C).

Комментарии. Ингибиторы карбоангидразы: капли глазные Азопт (Brinzolamide), Трусопт (Dorzolamide) не рекомендуется одновременно назначать c системными ингибиторами карбоангидразы, поскольку возможно усиление системных реакций, связанных с угнетением фермента и не рекомендуется сочетать с большими дозами салицилатов, что может привести к развитию гипокалиемического метаболического ацидоза.

Осмодиуретики (глицерин перорально или маннитол внутривенно): противопоказаны у пациентов с почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью и легочными заболеваниями.

β-адреноблокаторы, применяемые для снижения ВГД (глазные капли Тимолол, Бетоптик): противопоказаны при синусовой брадикардии; AV блокаде II и III степени; выраженной сердечной недостаточности; бронхиальной астме.

В периоперационном периоде необходимо учитывать системные побочные эффекты препаратов миотического действия, применяющихся для снижения ВГД.

Холиномиметики: глазные капли Ацеклидин, Ацетилхолина хлорид противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, атеросклерозе, органических заболеваниях сердца, эпилепсии. Раствор ацетилхолина теоретически может вызывать устойчивость к деполяризующим миорелаксантам.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы:

– Неостигмин способен вызвать брадикардию, снижение АД; усиление секреции бронхиальных желез и повышение тонуса бронхов; Фосфолин (эхотиофат) – необратимо действующий ингибитор холинэстеразы, увеличивает время действия сукцинилхолина (до 20 – 30 мин). Угнетение активности холинэстеразы сохраняется до 3 – 7 недель после отмены глазных капель. Возможно развитие брадикардии во время индукции.
– Карбахол – М-, Н-холиномиметик, вызывает системные реакции: головную боль, чувство жара, слюнотечение, тошноту, брадикардию; Офтан-пилокарпин – М-холиномиметик. В высоких концентрациях вызывает тахикардию, бронхоспазм.

Симпатомиметические агонисты:

– Фенилэфрин, адреналин – применяются для снижения ВГД. Системные эффекты – повышение АД, аритмии, боли в области сердца. Галогенизированные ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к адреналину, провоцируя развитие аритмий. Бримонидин, апраклонидин – селективные α2-агонисты, могут приводить к ортостатической артериальной гипотонии, брадикардии.

Факторы, влияющие на гемогидродинамику глаза

Критическое значение интраоперационное повышение ВГД имеет, в основном, только при нарушении целостности глазного яблока (при травме или операционном разрезе), так как может спровоцировать выпадение радужки, хрусталика, стекловидного тела и полную потерю зрения.

Тем не менее, у пациентов с глаукомой длительный подъем исходно увеличенного ВГД может стать причиной дисфункции и атрофии сетчатки и зрительного нерва, что в редких случаях может привести к необратимой потере зрения в послеоперационном периоде. Поэтому при ведении таких пациентов требуется учитывать влияние анестетиков на ВГД, проводить профилактику гипергидратации и венозного застоя.

У пациентов с сопутствующей глаукомой и ишемической нейропатией зрительного нерва нельзя допускать длительного или критического интраоперционного повышения ВГД:

– при рвоте, напряжении, кашле, прямой ларингоскопии (за счет повышения капиллярного давления и ЦВД);
– во время маневра Вальсальвы, или при тугой фиксации интубационной трубки на шее (затруднен венозный отток);
– при «большом» животе в положении лёжа на спине, положении Тренделенбурга (повышение внутригрудного давления);
– в условиях респираторного ацидоза (увеличение PetCO2 в замкнутом контуре, гиперкапния на фоне гиповентиляции, перегибе эндотрахеальной трубки и др.) и метаболического алкалоза (внутривенное введение бикарбоната натрия) (I С).

У пациентов с сопутствующей глаукомой и ишемической нейропатией зрительного нерва нельзя допускать длительного интраоперционного снижения АД ниже 90 мм рт. ст. на фоне повышения повышенного ВГД (например, при управляемой гипотонии или не фоне вазодилятирующего эффекта общих анестетиков), что может спровоцировать ишемию сетчатки и послеоперационную потерю зрения. (I С).

Комментарии. Кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва зависит от внутриглазного перфузионного давления. Перфузионное давление представляет собой разность между средним артериальным давлением и ВГД. Кровоснабжение глаза осуществляется первой ветвью внутренней сонной артерии (глазной артерией). Центральная вена сетчатки (ЦВС) обеспечивает венозный дренаж переднего отрезка зрительного нерва. Высокое ВГД ухудшает кровоснабжение, приводя к ишемии сетчатки и зрительного нерва.

Вместе с тем, Wang et al. (2015) показали, что кровоснабжение зрительного нерва наиболее восприимчиво к снижению перфузионного давления глаза, вызванному падением артериального давления относительно индуцированного повышения ВГД. Так, при низком давлении в глазной артерии (при атеросклерозе, ангиопатии, управляемой гипотонии), при снижении АД ниже 90 мм рт. ст. снижается кровенаполнение сосудистой оболочки, и даже кратковременное повышение ВГД может вызвать ишемию сетчатки. Таким образом, анестезиолог должен контролировать поддержание глазного перфузионного давления, избегая гипотонии.

Пациентам с сопутствующей глаукомой и ИНЗН могут быть показаны следующие анестезиологические техники и препараты для коррекции повышенного ВГД: ингаляционные или внутривенные анестетики; осмодиуретики (маннитол, глицерин); ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид); гипертонические растворы, сульфат магния; ганглиоблокаторы, спазмолитики, нитраты при отсутствии глаукомы; β-блокаторы; недеполяризующие миорелаксанты; гипервентиляция и снижение PaCO2; гипотермия; приподнятый головной конец (положение Фовлера), разгибание шеи (I С).

Сочетанное применение пропофола (методом титрования) и кетамина может быть показано пациентам с глаукомой в плане поддержания стабильной гемодинамики (I B).

Комментарии. Пропофол, применяемый для индукции анестезии, может вызвать значительное снижение артериального давления, что особенно критично для пожилых людей. Симпатомиметики, применяющиеся для коррекции артериальной гипотонии у пациентов с открытоугольной глаукомой при наличии узких камерных углов противопоказаны, поскольку могут вызвать послеоперационную острую глаукому.

Исследования показали, что совместное назначение пропофола и кетамина более благоприятно в плане стабилизации гемодинамики. Хотя кетамин или повышает ВГД или не влияет на него, комбинация кетамина и пропофола обеспечивает умеренное снижение ВГД с минимальными гемодинамическими изменениями Кетофол внутривенно (200 мг пропофола и 100 мг кетамина) обеспечивает сравнимый с дексмедетомидином уровень седации и удовлетворительную анальгезию. Кроме того, кетофол обладает более быстрым началом действия и более коротким периодом восстановления после анестезии, не вызывая значительных гемодинамических или респираторных побочных эффектов. Комбинация пропофола с ремифентанилом снижает ВГД даже на фоне интубации с сукцинилхолином и может быть показана пациентам с сопутствующей глаукомой.

Дексемедетомидин и клонидин (α2-адренергические агонисты) способны предотвращать повышение ВГД после введения суксаметония, ларингоскопии и интубации трахеи (I В).

Включение в премедикацию габапентина (per os) у пожилых пациентов обеспечивает умеренное снижение ВГД, анксиолизис, достаточную седацию и комфортное послеоперационное восстановление (I С).

Не рекомендуется применение сукцинилхолина пациентам с сопутствующей глаукомой и ИНЗН в связи с его способностью повышать ВГД (III C).

Комментарии. Резкое повышение ВГД в ответ на введение сукцинилхолина связано с длительной контрактурой глазодвигательных мышц. Кроме того, возникает дилятация хориоидальных сосудов и релаксация гладкой мускулатуры орбиты. Эти эффекты сохраняются в течение 7 – 12 мин и могут повысить ВГД на 6 – 12 мм рт. ст. Прекураризация с помощью недеполяризующих миорелаксантов только частично предотвращает подъем ВГД. Для профилактики нежелательных эффектов суксаметония применяют ацетазоламид и пропранолол.

Не рекомендуется изолированное использование кетамина пациентам с сопутствующей глаукомой и ИНЗН в связи с его способностью повышать ВГД. (III С).

Комментарии. Мнения о воздействии кетамина на ВГД до сих пор неоднозначны, однако есть исследования, доказывающие повышение ВГД в течение 30 мин после внутривенного введения кетамина (Yoshikawa K., 1971]. Возможно, это связано с тем, что исследование проводилось в группе детей при моноанестезии кетамином, который даже при хорошей анальгезии не угнетает глубокие рефлексы и не вызывает релаксации мышечного аппарата глаза.

Для профилактики дрожи, увеличивающей АД и ВГД, в послеоперационном периоде рекомендовано согревание пациентов, а также показаны дексаметазон, дексмедетомидин или опиаты. (I С).

Пациентам с глаукомой для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты не рекомендуется введение метоклопрамида из-за его способности повышать ВГД (III С).

Комментарии. Boey P.Y. et al. (2012) cообщили, что введение метоклопрамида перед индукцией вызывает небольшое повышение ВГД, продолжающееся около 30 минут. Поэтому для профилактики тошноты и рвоты предпочтительными являются ондансетрон и дексаметазон.

Профилактика острой блокады угла передней камеры на фоне открытоугольной глаукомы

У пациентов с глаукомой и ИНЗН не рекомендуется глубокая анестезия, проводимая дозами анестетиков, превышающими клинические (III С).

Комментарии. При мидриазе закрывается обычно открытый угол передней камеры, и увеличивается ВГД.

У пациентов с глаукомой и ИНЗН при наличии узких камерных углов не рекомендуется применять эфедрин, мезатон и атропин, в связи с возможным острым закрытием (блокадой) угла передней камеры при открытоугольной глаукоме и риском потери зрения (III С).

Комментарии. Симпатомиметические препараты расширяют зрачок и значительно повышают АД. Эти препараты могут также вызывать острое закрытие (блок) угла при открытоугольной глаукоме у пациентов с предрасполагающими условиями. Сообщается, что некоторые послеоперационные случаи острого блока связаны с эфедрином и фенилэфрином. Эфедрин может поддерживать дилатацию зрачка в течение 3-6 часов. По этой причине при известных и нелеченных острых блокадах угла передней камеры при открытоугольной глаукоме эфедрин противопоказан. Атропин также нежелательно применять при наличии узких углов передней камеры.

Профилактика послеоперационной потери зрения

Редким, от 0,0008% до 0,056%, но катастрофическим осложнением анестезии и операции является послеоперационная потеря зрения. В проведенных исследованиях основными независимыми факторами потери зрения после неофтальмологических оперативных вмешательств были пожилой возраст и длительные операции, кроме того, указывались такие факторы, как латеральная позиция во время хирургической процедуры, операции на голове и шее, общая анестезия и даже проведение операции в понедельник. При этом в большинстве случаев механизм повреждения зрительного анализатора был неясен, что определило трудности в разработке стратегии по предупреждению такого типа осложнений.

Известно также, что наиболее часто периоперационная потеря зрения развивалась после нейрохирургических операций (хирургических вмешательствах на позвоночнике в положении лицом вниз) и в кардиохирургии (от 0,06 до 1,3%). В общехирургической популяции такое осложнение встречается достаточно редко – от 34 : 60 000 до 4 : 501 342 анестезий.

Основными причинами потери зрения в периоперационном периоде являются:

Длительное повышение ВГД и снижение перфузионного давления глаза у пациентов с глаукомой и ишемической нейропатией зрительного нерва (ИНЗН); острая блокада угла передней камеры на фоне открытоугольной глаукомы – это осложнение, редко развивающееся при общей анестезии, но быстро приводящее к потере зрения.
Окклюзия артерии сетчатки и развитие ИНЗН. Факторы риска – наружное давление на глаз; снижение артериального кровотока в сетчатке; нарушение венозного оттока от сетчатки; артериальный тромбоз из-за нарушений коагуляции.
Гипоперфузия, которая может быть локальной (эмболия артерий сетчатки) или системной. Служит причиной ИНЗН или кортикальной слепоты на фоне инсульта.
Потеря зрения после трансуретральной резекции простаты (обычно имеет временный характер).
Нарушение зрения после общей анестезии закисью азота у больных с витректомией и газовой тампонадой в анамнезе.

Профилактика окклюзии артерии сетчатки и ИНЗН:

В ходе оперативного вмешательства нельзя допускать длительной наружной компрессия глаза (во время операций на позвоночнике в положении лицом вниз; во время операций на носу и пазухах носа) (I B).

Комментарии. Наружная компрессия глаза приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД), в результате чего прекращается кровоток в центральной артерии сетчатки. Описывается окклюзия центральной артерии сетчатки при использовании лицевой маски неправильного размера. Неправильное положение головы с наружным сдавлением глаз может сдавить содержимое глазниц и привести к прекращению кровотока в сетчатке. Этот механизм типичен во время операций на позвоночнике в положении лицом вниз.

Операции на позвоночнике. Cheng et al (2000) опросили 6522 нейрохирурга в США, проводивших операции на позвоночнике: было сообщено о 24 клинических случаях потери зрения. В большинстве клинических случаев потери зрения после операций на позвоночнике присутствует диагноз передней ишемической зрительной нейропатии.

ВГД может повыситься изнутри после ретробульбарного кровотечения, вызванного сосудистой травмой во время операций на носу и пазухах носа. Повышение ВГД при наружной компрессии глаза вызывает более тяжелые повреждения, чем перевязка центральной артерии сетчатки, за счет одновременного снижения кровотока в сетчатке и сосудистой оболочке глаза.

Периоперационная потеря зрения может возникать после операций на шее и пазухах носа за счет окклюзии центральной артерии сетчатки или из-за ИНЗН. Частота таких осложнений после эндоскопических вмешательств на пазухах носа составляет 0,12%.

Профилактика системной гипоперфузии

Во время операции необходимо обеспечивать оптимальное перфузионное давление органов – избегать длительных периодов (более 30 мин) артериальной гипотензии (среднее артериальное давление < 60 мм рт. ст.) (I А).
Наряду с кристаллоидами для поддержания внутрисосудистого объема у больных со значительной кровопотерей должны использоваться коллоиды. (I В).
Согласно литературе, использование управляемой гипотонии при операциях на позвоночнике не связано с развитием периоперационной потери зрения (II B).

Комментарии. Гипоперфузия – еще один тип нарушения кровотока. Период толерантности к ишемии короче при сочетании с наружной компрессией глаза. При проведении общей анестезии надо учитывать симпатолитическое влияние большинства используемых анестезиологических препаратов, способствующее расширению сосудов и снижению системного артериального давления.

Кардиохирургия: частота кортикальной слепоты после операций на сердце была 10 на 808 АКШ в отдельно взятой больнице, и у 5 больных при сканировании были обнаружены инсульты в затылочной зоне. Существуют данные, что массивная инфузионная терапия может быть патогенетическим фактором периоперационной ИНЗН.

Профилактика потери зрения после трансуретральной резекции (ТУР) простаты

Нельзя допускать избыточной абсорбции промывной жидкости при операции – ТУР простаты, что может привести к отеку и повреждению сетчатки, повышению ВГД и спровоцировать послеоперационную потерю зрения (I С).

Комментарии. Нарушения зрения возникают на фоне развития синдрома избыточной абсорбции промывной жидкости (обычно 1,5% раствор глицина) с последующим развитием гипонатриемии, отека мозга, судорог, комы и остановки кровообращения на фоне перегрузки жидкостью. Предполагаемые механизмы нарушения зрения включают отек головного мозга с повреждением сетчатки и коры головного мозга, токсичность глицина и аммиака, а также повышение ВГД.

Профилактика нарушения зрения после общей анестезии N2O у больных с витректомией в анамнезе

Серьезные проблемы со зрением могут возникнуть при применении закиси азота пациентам с газовой тампонадой витреальной полости в анамнезе. При применении закиси азота во время хирургических вмешательств необходимо помнить о высокой проникающей способности этого газа и риске значительно увеличивать объем имеющихся пузырей воздуха в различных полостях.

Если у пациента после витректомии оставлен пузырь воздуха или газа в витреальной полости, то применения закиси азота следует избегать в течение, как минимум, 1 месяца после этого вмешательства, чтобы предотвратить расширение объема пузыря при диффузии закиси азота в него с последующим повышением ВГД и потерей зрения (III B).

Комментарии. Для обеспечения прилегания сетчатки, кроме воздуха, также используют гексафторид (SF6) или перфлюоропропан (C3F8). Гексафторид серы (SF6) — это инертный газ, растворимость которого в крови ниже, чем у азота. При введении в стекловидное тело он резорбируется значительно дольше, чем воздух (до 10 суток вместо 5). Таким образом, закись азота нельзя применять до полного рассасывания внутриглазных пузырьков газа: в течение 5 суток после введения воздуха или 10 суток после введения SF6. Перфторпропан может сохраняться в витреальной полости в течение нескольких недель. В этом случае применение закиси азота следует исключить, как минимум, в течение месяца, либо до резорбции пузырька.

Существует регламент, согласно которому пациенты должны быть предупреждены в устной и в письменной форме о том, что они должны информировать анестезиолога о наличии пузыря в полости глаза в случае, если им потребуется срочное неофтальмологическое вмешательство.

Влияние ассоциированной с глазными заболеваниями сопутствующей системной или генетической патологии

Патология глаза может быть связана с некоторыми хромосомными аберрациями, патологией внутриутробного периода или приобретенными заболеваниями.

Патология роговицы

Анкилозирующий спондилит, синдром Hallerman-Streiff, сингдром Шегрена, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Рейтера, инфекционный мононуклеоз, саркоидоз, матаболические нарушения, мультиформная эритема, пемфигус, системная красная волчанка

Увеит

Анкилозирующий спондилит, ювенильный артрит, саркоидоз

Катаракта

Синдром Дауна, синдром Турнера, миастения, синдром Pierre-Robin, саркоидоз; отравления токсическими субстанциями (алкоголь, спорынья, нафталин, парахлорбензин, фенотиазин); метаболические нарушения: сахарный диабет, недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, галактоземия, гипопаратиреоидизм, фенилкетонурия, гомоцистеинурия, синдром Lowe’s, ксантоматоз; инфекции: герпес, грипп, свинка, полиомиелит, краснуха, токсоплазмоз, коровья и ветряная оспа

Подвывих хрусталика

Синдром Марфана, гомоцистеинурия, синдром Ehlers-Danlos, гиперлизинемия, дефицит сульфидоксидазы

Глаукома

Гомоцистеинурия, синдром Ehlers-Danlos, подвывих хрусталика, краснуха, аниридия, синдром Sturge-Weber, синдром Херлера, синдром Марфана, болезнь Рефсума, саркоидоз, синдром Стиклера, синдром Sturge-Weber, нейрофиброматоз

Глиома оптического нерва

Нейрофиброматоз

Неврит зрительного нерва

Рассеянный склероз

Гемофтальм

СПИД, множественная миелома

Кровоизлияние в стекловидное тело

Серповидноклеточный синдром

Опухоль орбиты

Множественная миелома

Ретинопатия

Сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия; заболевания соединительной ткани; cиндром Марфана; cклеродермия, cистемная красная волчанка; cиндром Вагнера-Стиклера; макроглобулинемия; болезнь Ниманна-Пика; болезнь Тей-Сакса; СПИД/ВИЧ

Офтальмопатия

Ювенильный диабет, болезнь Graves

Косоглазие

Синдром Дауна, церебральный паралич, недоношенность, менингомиелоцеле, ретинобластома, краниофарингеома, злокачественная гипертермия, миастения, синдром Ehlers-Danlos

Птоз

Злокачественная гипертермия, миастения gravis

Врожденные заболевания, ассоциированные с глаукомой

Пациенты с врожденной глаукомой зачастую имеют сопутствующие мультисистемные нарушения (гомоцистеинурия, синдром Ehlers-Danlos, подвывих хрусталика, краснуха, аниридия, синдром Sturge-Weber, нейрофиброматоз). У детей глаукома может быть связана с ретинопатией недоношенных. В любом возрасте глаукома может развиться на фоне употребления стероидов или наркотиков; синдром сонного апноэ связан с развитием глаукомы.

У 90% пациентов с гомоцистеинурией диагностируется эктопия хрусталика, приводящая к зрачковому блоку и глаукоме. С гомоцистеинурией также ассоциированы отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва, окклюзия центральной артерии сетчатки и косоглазие.

Предоперационная терапия у пациентов с офтальмопатологией на фоне гомоцистеинурии заключается в снижении уровня метионина, диете с высоким содержанием витаминов B6, B12 и фолиевой кислоты для регулирования гомоцистеина, назначении антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола).

В интраоперационном периоде у пациентов с гомоцистеинурией cледует избегать гипоксии и гиповолемии. Необходим контроль уровня гликемии. Пациенты с остеопорозом должны с осторожностью укладываться на операционном столе (I С).

Анестетики должны обеспечивать адекватное периферическое кровоснабжение, поддерживать сердечный выброс, стимулировать быстрое восстановление и раннее вставание пациентов с гомоцистеинурией.

В послеоперационном периоде рекомендуются компрессионные чулки для предотвращения тромбоза при гомоцистеинурии (I С).

Комментарии. Гомоцистеинурия – достаточно редкое (~1: 200 000) генетическое заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислоты метионина. Характеризуется поражением нервной системы, органа зрения, костно-суставного аппарата, образованием множественных тромбозов сосудов. Около одной трети пациентов имеют нормальный интеллект, но у большинства из них умственная отсталость. Аномалии опорно-двигательного аппарата при гомоцистинурии аналогичны синдрому Марфана. Пациенты с гомоцистеинурией также могут иметь остеопороз и кифосколиоз, связанный с рестриктивными заболеваниями легких.

Кроме того, при гомоцистеинурии крайне высок риск тромботических осложнений. Периоперационная смертность у пациентов с гомоцистеинурией без адекватной терапии может достигать 50%. Пациенты с гомоцистеинурией также подвержены риску гипогликемии.

Сопутствующие заболевания у пациентов с патологией роговицы

При предоперационном обследовании пациента, имеющего сопутствующую патологию роговицы, необходимо помнить, что с этой патологией может быть связан широкий спектр системных заболеваний, которые могут осложнить течение периоперационного периода.

С патологией роговицы могут быть ассоциированы:

– воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, синдром Рейтера, синдром Бехчета, саркоидоз);
– болезни соединительной ткани (анкилозирующий спондилез, склеродермия, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера);
– метаболические заболевания (цистеиноз, нарушения углеводного обмена, подагра, гиперлипидемия, болезнь Вильсона);
– гипертиреоз Грейвса, проказа, хроническая почечная недостаточность, туберкулез;
– кожные заболевания (мультиформная эритема, пемфигус).

При наличии анкилозирующего спондилеза или синдрома Халлермана-Штрайфа (окуло-мандибуло-фациальный синдром) у пациента с сопутствующим кератитом или увеитом нужно учитывать ожидаемые трудности с интубацией.

Необходимо помнить, что даже при отсутствии патологии роговицы у пациента, во время операций длительностью более 1 часа надо проводить мероприятия, препятствующие поражению роговицы (кератит) и конъюктивы (конъюктивит) – развитие лагофтальма (неполного смыкания век) при общей анестезии и в отделениях реанимации. Профилактическими мерами являются фиксация век пластырем, применение глазных препаратов типа «Корнерегель» или аналогов «искусственной слезы».

Вероятные проблемы у пациентов с катарактой

Катаракта – это помутнение прозрачного хрусталика – оптической линзы глаза. Возрастная катаракта является ведущей причиной слепоты во всем мире, поражая более 6 миллионов человек ежегодно. У половины населения старше 65 лет развивается возрастная катаракта с соответствующим нарушением зрения. Старческая катаракта на фоне сахарного диабета (СД) встречается в 2-3 раза чаще, чем у соматически здоровых людей, и ее распространенность пропорционально увеличивается с возрастом. X. Xia с соавт. (2001) установили, что среди больных инсулиннезависимым СД с продолжительностью болезни более 10 лет катаракта отмечалась у 88,68% пациентов.

У детей чаще всего выявляется врожденная катаракта, которая в ряде случаев может быть связана с другой наследственной, метаболической или системной патологией.

При сочетании у пациента врожденной катаракты с синдромом Лоу (Lowe’s) в периоперационном периоде необходим контроль кислотно-щелочного баланса, уровня кальция в сыворотке. Необходимо также избегать применения нефротоксичных лекарств и анестетиков, элиминирующихся почками. Для пациента с остеопорозом необходима специальная укладка на операционном столе (I С)

Кроме синдрома Лоу, врожденная катаракта часто встречается у детей с синдром Дауна, миастенией, синдромом Pierre-Robin; метаболические нарушения, ассоциированные с катарактой, включают сахарный диабет, болезнь Фабри, галактоземию, гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона-Коновалова), гипопаратиреоз, гипотиреоз, фенилкетонурию, болезнь Рефсума и ксантоматоз.

Эктопия (подвывих) хрусталика. Самой распространенной причиной смещения хрусталика является травма. Однако эктопия хрусталика может также возникать в результате других заболеваний глаз, таких как внутриглазная опухоль, врожденная глаукома, увеит, аниридия; а также на фоне сифилиса или высокой миопии. Некоторые наследственные дефекты и системные заболевания, такие, как синдром Марфана, гомоцистинурия, синдром Ehlers-Danlos, гиперлизинемия и дефицит сульфитоксидазы, также связаны с этой офтальмопатологией. Эктопия хрусталика диагностируется примерно у 80% пациентов с синдромом Марфана.

У пациента с офтальмопатологией, сочетающейся с синдромом Марфана, в периоперационном периоде:

– необходимо применять бережную укладку и правильную позицию на операционном столе для профилактики травм и смещений в суставах;
– рекомендуется аккуратное выполнение ларингоскопии и интубации или использование ларингеальной маски, учитывая высокий риск трудной интубации, травмы шейного отдела позвоночника и вывиха челюстного сустава;
– рекомендуется применение β-блокаторов для купирования гипердинамических реакций на интубацию и экстубацию, угрожающих расслоением аневризмы аорты;
– не рекомендуется вентиляция с положительным давлением на фоне эмфиземы легких из-за риска развития пневмоторакса;
– при наличии аортальной недостаточности рекомендуется не допускать резкого снижения артериального (особенно, диастолического) давления, чтобы не вызвать критического снижения коронарной перфузии;
– необходимо адекватное послеоперационное обезболивание для предотвращения артериальной гипертонии и тахикардии;
– назначение антибиотиков с целью профилактики подострого бактериального эндокардита

Не продемонстрировано преимущества какого-либо анестетика или метода анестезии у пациентов с синдромом Марфана. Учитывая необходимость поддержания гемодинамики на стабильном уровне, одним из наиболее приемлемых и безопасных методов общей анестезии является общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков

Ассоциированные заболевания при витреоретинальной патологии

Сахарный диабет и другая ассоциированная патология. При планировании анестезии пациентам, имеющим сопутствующую патологию сетчатки и стекловидного тела, надо учитывать, что чаще всего поражение сетчатки происходит на фоне диабета, и, соответственно, этот контингент требует особого внимания в плане обследования и коррекции гликемии в периоперационном периоде.

Кроме того, с витреальной патологией часто ассоциируются заболевания соединительной ткани и коллагенозы, такие как системная красная волчанка, склеродермия, узелковый полиартериит, синдром Марфана и синдром Вагнера-Стиклера. У пациентов с гемофтальмом в анамнезе могут выявляться такие заболевания, как гомоцистинурия, серповидноклеточная анемия, макроглобулинемия, болезнь Тай-Сакса, болезнь Ниманна-Пика, и гиперлипидемия.

Кровоизлияния в сетчатку зачастую происходят у пациентов с цитомегаловирусным ретинитом у пациентов со СПИДом. При подозрении на системную или генетическую сопутствующую патологию необходима консультация специалиста и, при необходимости, коррегирующая предоперационная терапия.

В предоперационном периоде у пациентов с диабетической ретинопатией необходима консультация эндокринолога, контроль гликемии (глюкоза крови и гликированный гемоглобин) и, при необходимости, коррекция терапии (перевод с пероральных антидиабетических препаратов на инсулин) (I А).

Периоперационный период у пациентов с эндокринной офтальмопатией

Основные проблемы, с которыми может столкнуться анестезиолог при проведении анестезии пациенту с болезнью Грейвса (диффузно-токсический зоб), включают: хроническое применение кортикостероидов, риск периоперационного гипертиреоидного криза и потенциально трудную интубацию из-за смещения трахеи.

В предоперационном периоде пациенту с болезнью Грейвса необходимо:

– добиться эутиреоидного состояния пациента для уменьшения риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений;
– при сомнении в проходимости ВДП предусмотреть возможность выполнения интубации с эндоскопом (I С).

В интраоперационном периоде рекомендуется адекватная гидратация, продолжение введения кортикостероидов, непрерывный мониторинг температуры. Глаза должны быть тщательно защищены (I С).

Не было показано преимущества какого-либо анестетика или метода анестезии. Однако есть рекомендации избегать применения антихолинергических препаратов и кетамина даже у пациентов в эутиреоидном состоянии (III С).

Для своевременной диагностики гипертиреоидного криза в периоперационном периоде необходим постоянный мониторинг температуры и гемодинамики. Ранними признаками этого осложнения могут быть бред, делирий или ажитация. Лечение включает инфузию охлажденных солевых растворов, терапию β-блокаторами, антитиреоидными препаратами и кортикостероидами (I С).

Комментарии. Болезнь Грейвса является аутоиммунной патологией, обусловленной образованием тиреотропных иммуноглобулинов, направленных против тиреоидных антигенов – рецепторов щитовидной железы к тиреотропному гормону. Патология проявляется гипертиреозом, зобом, микседемой и часто, но не обязательно, экзофтальмом. Частота патологии составляет около 3 на 10 000 взрослых (обычно женщин), в возрасте от 25 до 50 лет.

Офтальмопатия Грейвса включает язву роговицы и экзофтальм. Отек ретроорбитальных тканей и экстраокулярных мышц обусловлен инфильтрацией лимфоцитами, плазматическими клетками и мукополисахаридами. Лечение проводится кортикостероидами, если консервативная терапия неэффективна, показано хирургическое вмешательство.

Периоперационное ведение пациентов со страбизмом, птозом

Косоглазие является очень распространенным заболеванием у значительного большинства соматически здоровых детей. Однако риск развития этой глазной патологии значительно чаще при трисомии по 21-й паре хромосом или синдроме Дауна, при детском церебральном параличе и гидроцефалии. Кроме того, косоглазие также связано с более высоким риском развития злокачественной гипертермии. Птоз и катаракта часто наблюдаются у пациентов с миастенией.

При планировании операции пациентам с этими глазными заболеваниями необходимо выяснить анамнестические данные по поводу течения анестезии у пациентов и их близких родственников.

При наличии указаний на возможность развития злокачественной гипертермии, необходимо исключить анестетики, провоцирующие развитие этого осложнения (галогенизированные анестетики, сукцинилхолин) (I C)

При наличии клиники миастении у пациента с птозом, косоглазием – необходима консультация невропатолога, назначение компенсирующей терапии и соответствующая коррекция плана анестезии (I C).

Критерии оценки качества медицинской помощи

В случае острой глазной патологии (болевой синдром, инфекция глаза, травма) у пациента перед плановой операцией была назначена консультация офтальмолога
Пациенту с диабетической ретинопатией перед плановой операцией была назначена консультация эндокринолога, лабораторно определен уровень глюкозы крови
Пациенту с эндокринной офтальмопатией перед плановой операцией была назначена консультация эндокринолога
При проведении анестезии пациенту с сопутствующей глаукомой проводились мероприятия по профилактике повышения ВГД
Во время операции не допускалось длительной наружной компрессии глаза
Во время операции длительностью более 1 часа проводились мероприятия по профилактике высыхания роговицы
Пациенту с газовой тампонадой витреальной полости, выполненной в течение предшествующего месяца, исключено применение закиси азота для общей анестезии при каком-либо хирургическом вмешательстве
При подозрении на потенциальную потерю зрения в послеоперационном периоде назначена срочная консультация офтальмолога

Информация для пациента

При осмотре врачом анестезиологом-реаниматологом перед операцией пациент должен сообщить о глазных заболеваниях, если ему назначалось лечение или проводились операции по поводу офтальмопатологии. Обязательно надо проинформировать анестезиолога о проведенной витректомии с газовой тампонадой витреальной полости, если она проводилась в течение последнего месяца.

Пациент также должен сообщить, какие препараты (в т.ч. глазные капли) принимает в настоящий момент.