Трудная интубация трахеи

Практические рекомендации

Утверждены 11-ым Съездом Федерации, 23-26 сентября 2008 года, Санкт-Петербург

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Проблема обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ПВДП) и достижения адекватного газообмена всегда актуальна: от правильного и своевременного предупреждения (устранения) критической гипоксии напрямую зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам.

По данным анализа судебных исков в США, произведенного ASA за период 1987-1995 г.г., тяжелые последствия трудной интубации трахеи являются второй по частоте причиной подачи исковых заявлений. Кроме того, в 57% случаев трудной интубации наступила смерть или тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга. Почти в 40% случаев также имела место трудная вентиляция пациента (Miller, C.G., 2000).

Современный подход к обеспечению ПВДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятной трудной интубации для выбора оптимальных путей достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией.

К сожалению, в нашей стране обучение анестезиологов действиям в случае прогнозируемой, а особенно, внезапной трудной интубации трахеи является несистемным и не соответствует требованиям времени. Это обусловлено как отсутствием четкого представления о частоте «трудной интубации» в анестезиологической практике в стране (отсутствие статистики), так и недостаточной технической оснащенностью ЛПУ (имеются в виду: ларингоскопы и их клинки различных конструкций, эндотрахеальные трубки различных модификаций, направители эндотрахеальных трубок, специальные катетеры и стилеты с подсветкой и каналом для вентиляции, фиброоптические трахео- и бронхоскопы, надгортанные воздуховоды различных конструкций, специальные наборы для конико- и трахеостомии, а также обучающие тренажеры, манекены, действующие стенды и симуляторные компьютерные программы) и образовательных структур, занимающихся подготовкой и повышением квалификации анестезиологов- реаниматологов.

Рекомендации составлены на основе существующих и хорошо зарекомендовавших себя в развитых странах мира протоколов (алгоритмов) DAS и ASA. Приведенные в данном документе алгоритмы представляют собой адаптированные схемы, разработанные DAS и ASA. Особое внимание в алгоритмах действий анестезиологов в различных проблемных ситуациях уделено методам обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции в течение всего времени вплоть до установления окончательного контроля над проходимостью дыхательных путей (интубация, крикотиреотомия или пробуждение больного с восстановлением защитных гортанных рефлексов и самостоятельного дыхания), а также тактике экстубации больного.

На сегодняшний день, отдавая отчет в существующих проблемах технической оснащенности, ФАР адаптировала документ к российским реалиям и предложила:

использовать настоящие «Рекомендации» как приемлемую логическую последовательность действий анестезиологов-реаниматологов при трудной интубации;
при отсутствии тех или иных альтернативных средств ППВДП, рассматриваемых в «Рекомендациях», пропускать невозможный к исполнению пункт и переходить к следующему, но достижимому, например, инвазивному методу доступа к верхним дыхательным путям;
в обязательном порядке отражать в медицинской документации результаты прогностического тестирования по любому из предложенных в «Рекомендациях» тесту; при необходимости – указывать вероятный альтернативный план ППВДП. Факт возникновения ситуации внезапной трудной интубации трахеи обязательно отражать в медицинской документации (протоколе анестезии, выписном эпикризе) и информировать об этом самого пациента;
использовать настоящие «Рекомендации» как руководство к необходимости обучения альтернативным техническим приемам и применению альтернативных средств ППВДП;
использовать настоящие «Рекомендации» как аргумент в пользу улучшения ресурсного обеспечения нашей службы в ЛПУ и учреждениях, отвечающих за профессиональную подготовку и повышение квалификации анестезиологов-реаниматологов.

Данные практические рекомендации представляют собой систематизированный сборник рекомендаций, которые могут помочь в принятии оптимального решения специалисту, столкнувшемуся с проблемами обеспечения и ППВДП. Представленные рекомендации могут быть изменены, модифицированы в соответствии с клиническими потребностями.

Следование представленным рекомендациям не может гарантировать исход в каждом конкретном случае. Рекомендации могут быть объектом для внесения изменений в случае эволюции медицинских знаний, развития технологий, приобретения нового клинического опыта. В настоящем документе представлены базовые положения и рекомендации, основанные на анализе литературы, существующих протоколов и синтезе мнений экспертов, результатов публичного обсуждения.

Определения

С целью более четкого обозначения проблемы ППВДП, создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи, но и, главным образом, на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути». Данное определение охватывает все клинические ситуации, когда специалист, прошедший специализацию и имеющий сертификат, испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, трудности с интубацией трахеи или обе проблемы одновременно.

Проблема подержания проходимости ВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста, оснащенности.

Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения:

Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию через лицевую маску вследствие одной из следующих причин:

невозможность обеспечения адекватного прижатия маски
чрезмерная утечка вдыхаемой смеси
чрезмерное сопротивление вдоху или выдоху.

Признаки неадекватной масочной вентиляции включают в себя:

отсутствие или резкое снижение амплитуды экскурсий грудной стенки
отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации
наличие аускультативных признаков значимой обструкции
вздутие эпигастральной области
цианоз
снижение SpO2 (на фоне преоксигенации это может быть поздним симптомом и отражать тяжелую гипоксемию!)
отсутствие или резкое снижение EtCO2 при капнометрии
отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования)
гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжелой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, тяжелые аритмии).

Трудная ларингоскопия – невозможность визуализировать даже часть голосовых складок при многократных попытках традиционной прямой ларингоскопии.

Трудная интубация трахеи – успешная интубация трахеи требует многократных попыток при наличии или отсутствии патологии трахеи. Интубация считается трудной в случае, если опытному анестезиологу потребовалось более 2 попыток прямой ларингоскопии для выполнения успешной интубации.

Неудачная интубация трахеи – невозможность установить интубационную трубку в трахее после многократных попыток интубации.

Цель рекомендаций – облегчить решение проблемы обеспечения и ППВДП и снизить вероятность развития связанных с ней отрицательных клинических исходов.

Объект рассмотрения – основным объектом для анализа является решение «проблемы трудных дыхательных путей», возникающей во время проведения общей анестезии и интубации трахеи. Некоторые подходы, изложенные в данном документе, могут быть применимы в других клинических ситуациях (интубация трахеи вне стационара, в ОРИТ и др.).

Область применения рекомендаций – рекомендации предназначены для анестезиологов, проводящих общую анестезию с интубацией трахеи, других специалистов, сталкивающихся с необходимостью обеспечения ПВДП в различных обстоятельствах. Изложенные в документе подходы применимы для всех категорий пациентов всех возрастных групп.

Оценка ВДП и прогнозирование возможных трудностей

Анамнез. Имеющиеся в литературе данные не предоставляют убедительных доказательств того, что изучение анамнеза может оказать существенную помощь в прогнозировании возможных проблем с ПВДП. В то же время существуют косвенные доказательства того, что некоторые данные анамнеза могут быть связаны с высокой вероятностью трудной интубации или вентиляции.

Эти доказательства основаны на наличии связи между рядом заболеваний, травматических повреждений, имеющихся у пациента, и повышенным риском трудной ИТ. Члены рабочей группы считают, что тщательное изучение анамнеза пациента может помочь в выявлении возможных проблем с обеспечением ПВДП. К косвенным признакам можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную интубацию во время предыдущих анестезий.

Причины трудной ПЛ и трудной интубации трахеи делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией ВДП.

Клинические: указание на трудную интубации трахеи во время предыдущих анестезий: храп, обструктивное сонное апноэ, стридор, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр), нарушения гемостаза, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит.
Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта.
Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП; отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи.

Рекомендации. Изучение анамнеза пациента должно проводиться всегда, когда это возможно, до начала анестезии. Задача такого анализа состоит в выявлении медицинских, анатомических и др. факторов, способных повлиять на ПВДП. Изучение данных предыдущих анестезий (архивные истории болезни, выписки из историй болезни, информация от пациента или родственников) может быть полезным для своевременного выявления и прогнозирования возможных проблем.

Объективный осмотр. В настоящее время существуют косвенные доказательства того, что физикальный осмотр пациента может дать дополнительную информацию о возможных проблемах с ППВДП и интубации трахеи. Имеющиеся в литературе данные не позволяют выявить прогностическую ценность каждого конкретного признака. Существующие прогностические модели для прогноза риска трудной интубации включают в себя комбинации различных признаков и характеризуются большей точностью прогноза в сравнении с оценкой отдельных факторов.

Рекомендации. Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии. Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или интубацией трахеи. В ходе предоперационного осмотра необходимо оценивать комплекс признаков.

Следующим этапом может быть обязательное применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих более точно прогнозировать риск трудной интубации трахеи. Эти шкалы обладают высокой точностью отрицательного прогноза, но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 30-40% всех случаев трудной интубации трахеи; что должно быть отражено в осмотре анестезиолога.

В случае выявления высокого риска трудной интубации трахеи анестезиолог должен сделать в истории болезни запись с перечислением признаков, указывающих на возможную трудную интубацию. Кроме того, необходимо указать план предполагаемых действий по обеспечению ПВДП.

Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»

Подготовка. В литературе есть данные о том, что информирование пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях может повлиять на успех интубации трахеи. Существует общее мнение экспертов, что информирование пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях является необходимым. Кроме того, обязательно должны осуществляться тщательная подготовка и формулирование четкого пошагового алгоритма действий и запасного плана.

Результаты исследований указывают на эффективность традиционной преокси-генации через лицевую маску в течение 3 и более минут как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ. У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом.

Рекомендации.

Набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения ПВДП, должен быть готов к употреблению в операционной.

Рекомендуемое содержимое укладки для обеспечения проходимости ВДП

Клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией
Эндотрахеальные интубационные трубки разного размера и дизайна
Проводники для интубационных трубок. Примеры включают (но не ограничены) полужесткие стилеты, пищеводные бужи, светящиеся проводники и щипцы, предназначенные, чтобы манипулировать дистальной частью интубационной трубки, бужи, полые стилеты и катетеры (оптические стилеты с подсветкой и каналом для вентиляции, катетеры с каналом для вентиляции)
Ригидные ларингоскопы с каналом для вентиляции, непрямые ригидные ларингоскопы (видеоларингоскопы)
Надгортанные воздуховоды – воздуховоды различного размера, ларингеальные маски (интубирующая ларингеальная маска, в том числе с возможностью видеоконтроля, ларингеальная маска с каналом для дренирования желудка), другие устройства (комбинированные трахеопищеводные трубки, фарингеальные трубки, безманжеточные устройства)
Гибкий фибробронхоскоп
Набор для ретроградной интубации трахеи
Набор для выполнения пункционной крикотиреотомии, катетеризации трахеи и проведения транстрахеальной оксигенации или вентиляции
Набор для хирургической крикотиреотомии

Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием ПВДП, анестезиолог должен:

Сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП.
Убедиться, что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости.
Применить преоксигенацию через лицевую маску перед началом анестезии. Пациенты в бессознательном состоянии, дети могут создавать препятствия для проведения преоксигенации.
Необходимо любыми средствами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса! Возможности для дополнительного назначения кислорода включают (но не ограничены) подачу кислорода через носовые катетеры, лицевые маски, ларинге-альные маски, специальные катетеры с каналом для вентиляции, инсуффляцию кислорода или струйную инжекционную вентиляцию во время попыток интубации; подачу кислорода через маски, носовые катетеры после экстубации трахеи.
Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП. Анестезиолог должен владеть техникой выполнения пункционной или хирургической крикоти- реотомии. В случае прогнозируемых сложностей с выполнением крикотиреотомии необходимо обеспечить в операционной присутствие хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии.
Перед началом манипуляций следует маркировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи пациента, чтобы облегчить их поиск в случае перехода к инвазивным техникам.

Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях»

Данные литературы позволяют предположить, что применение заранее сформулированных стратегий действий может облегчить решение проблемы трудной интубации. Результаты опроса анестезиологов в РФ, проведенного рабочей группой, позволяют заключить, что отсутствие четкого основного и резервного плана действий в случае трудной интубации является характерным для значительного числа специалистов. В связи, с этим эксперты четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий специалиста в критической ситуации.

Рекомендации. Анестезиолог должен всегда иметь заранее сформулированный алгоритм действий в случае возникновения проблем при обеспечении ПВДП! Представленные алгоритмы позволяют быстро принять правильное решение. Формулируемая анестезиологом тактика действий при прогнозируемой трудной интубации должна включать:

Оценку вероятности развития и разработку плана действий при возникновении четырех основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации:

Трудная вентиляция.
Трудная интубация.
Трудности взаимодействия с пациентом.
Трудная крикотиреотомия или трахеостомия.

Рассмотрение относительных клинических достоинств и выполнимости трех основных сценариев в каждом конкретном случае:

Интубация в сознании против интубации после индукции общей анестезии.
Использование неинвазивных способов для начального обеспечения прохо – димости ВДП против инвазивных методов (то есть, хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии).
Сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации против применения миорелаксантов.

Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:

Интубации в сознании.
Пациента, которого можно адекватно вентилировать после индукции анестезии, но имеются трудности при интубации.
Опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать, и невозможна интубация.

Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или не выполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, дети могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается интубации в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).

Выполнение трахеостомии под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной интубации.

Использовать ЕТСО2 для подтверждения правильного положения интубационной трубки.

Стратегии интубации/вентиляции

Анестезиолог, проводящий анестезию пациенту с высоким риском трудностей в обеспечении ПВДП и интубации трахеи должен владеть основными техниками, применяемыми в случае трудной вентиляции или интубации. Целесообразно исходить из принципа применения в качестве первого шага неинвазивных методик. В то же время, в случае их низкой эффективности не следует тратить время на исправление ситуации и решительно переходить к инвазивным техникам доступа к ВДП.

Техника при трудной интубации

Применение других клинков ларингоскопа
Интубация в сознании
Интубация вслепую (через нос или рот)
Бронхоскопическая интубация
Набор интубационных проводников
Интубационные оптические стилеты с вентиляцией и подсветкой
Интубирующая ларингеальная маска как проводник интубационной трубки
Ретроградная интубация
Ригидные ларингоскопы
Непрямые ригидные ларингоскопы (видеоларингоскопы)
Инвазивный доступ к ВДП

Техника при трудной вентиляции

Оро- или назофарингеальный воздуховод
Вентиляция маской с помощью ассистента
Надгортанные воздуховоды, в том числе ларингеальные маски с каналом для зондирования желудка
Фарингеальные трубки, безманжеточные устройства
Специальные катетеры с каналом для вентиляции
Интратрахеальный стилет для ВЧ-вентиляции
Чрестрахеальная струйная ВЧ-вентиляция (при наличии навыка и оборудования)
Инвазивный доступ к дыхательным путям

В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения ПВДП интубация в сознании остается методом первого выбора и повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.

Наиболее применяемой остается техника интубации трахеи через нос (имеется риск носового кровотечения!) или рот в условиях местной анестезии с помощью бронхоскопа.
Установка интубирующей ларингеальной маски в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей ин- тубациией с помощью бронхоскопа может быть приемлемой альтернативой.
Интубация трахеи вслепую через нос может выполняться при отсутствии технических возможностей для выполнения других техник

Адекватная вентиляция маской после индукции

Использование прямых клинков, клинков с изменяемой геометрией в ряде случаев улучшает шансы на успешную интубацию.
Эндоскопически ассистированная интубация имеет большие шансы на успех.
Интубационный стилет, проводник или резиновый эластический буж повышают вероятность успешной интубации.
Применение интубационного стилета с подсветкой улучшает процесс интубации, наличие дополнительного канала для вентиляции повышает безопасность пациента и профилактирует развитие гипоксемии. Использование катетера с каналом для вентиляции позволяет облегчить введение интубационной трубки в трахею на фоне обеспечения непрерывной оксигенации.
Использование интубирующей ларингеальной маски без или с видеоконтролем и ЛМ др. модификаций и фибробронхоскопа позволяет создать удобные условия для интубации на фоне обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции и характеризуется высоким процентом успешных попыток.
Применение прямых или непрямых ригидных ларингоскопов («видеоларинго- сокопов») во время ларингоскопии может улучшить визуализацию гортани и облегчить установку интубационной трубки.
Ретроградная интубация может быть выполнена, однако она не является методом первого выбора.

Неадекватная вентиляция маской после индукции + невозможна интубация

Применение надгортанных воздуховодов (ларингеальных масок, комбинированной трубки, фарингеальных трубок и др.) для экстренного обеспечения проходимости ВДП и вентиляции обеспечивает эффективную вентиляцию в сравнении с лицевой маской и снижает частоту неблагоприятных исходов.
Чрескожная транстрахеальная оксигенация или струйная ВЧ-ИВЛ должна проводиться незамедлительно при неэффективности неинвазивных техник вентиляции. Ее применение снижает частоту неблагоприятных исходов.
Крикотиреотомия должна рассматриваться как основная техника хирургического доступа к ВДП. Анестезиологи должны быть обучены ее выполнению с применением стандартных коммерческих наборов или традиционного хирургического инструментария.

Принципы экстубации больных

Ведение пациента с проблемами ППВДП не заканчивается установкой трубки в трахее. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае. Это необходимо, поскольку всегда после экстубации трахеи существует вероятность развития различных осложнений, причем некоторые из них могут потребовать проведения повторной интубации трахеи.

Имеющаяся статистика указывает на высокий риск неудач при реинтубации, а также частоту серьезных осложнений, связанных с этой процедурой. Причиной этого является то, что повторная интубации трахеи всегда сложнее, часто связана с имеющейся уже гипоксией, гиперкапнией, нарушениями гемодинамики, выполняется персоналом, находящимся в стрессовом состоянии. Кроме того, зачастую требуются навыки и оснащение, которые отсутствуют на момент выполнения процедуры. Поэтому реинтубация всегда должна рассматриваться как процедура высокого риска и к ней следует готовиться.

Существующие данные литературы указывают на снижение частоты развития осложнений при наличии у анестезиолога четкой тактики экстубации пациента.

Рекомендации. Анестезиолог должен разработать тактику действий, которой он будет руководствоваться при прекращении респираторной поддержки и экстубации пациента. Эта тактика должна учитывать особенности состояния пациента, особенности выполненного оперативного вмешательства, уровень навыков и оснащенность анестезиолога.

Необходимо оценивать вероятность возникновения осложнений после экстубации пациента, вентиляция и/или интубация которого сопровождались трудностями. Следует помнить, что отсутствие проблем на этапе интубации пациента не всегда означает полную невозможность развития осложнений после экстубации данного больного! Первым вопросом является определение возможности неосложненной экстубации пациента.

К факторам, указывающим на высокий риск развития осложнений после экстубации, относятся:

наличие трудностей с вентиляцией и интубацией у данного пациента на этапе индукции, требовавших многократных попыток ларингоскопии, применения альтернативных техник (фибробронхоскопическая интубация, и т.д.)
ограничение подвижности или нестабильность в шейном отделе позвоночника
ограничение подвижности в нижнечелюстных суставах
морбидное ожирение
обструктивное сонное апноэ в анамнезе
операции на шейном отделе позвоночника, шее, тиреоидэктомия и другие вмешательства, характеризующиеся риском послеоперационного кровотечения и сдавлением гортани гематомами, а также повреждения нервов гортаноглотки
выполненная у пациента интубация через нос или рот «вслепую»
наличие массивных повязок на шее, голове и лице после операции

Осложнения, развивающиеся после экстубации пациента, могут быть легкими, причиняющими лишь субъективное страдание пациенту, а могут представлять угрозу для жизни больного и требовать применения решительных действий по их устранению.

К возможным осложнениям после экстубации трахеи относятся:

гемодинамические нарушения
ларингоспазм
кашель, стридорозное дыхание
задержка дыхания
повреждение голосовых складок
отек гортани
отек легких на фоне интенсивных инспираторных попыток при обструкции гортани
травма структур гортаноглотки
сдавление гортани и трахеи извне
аспирация
гипоксия
декортикация, смерть мозга.

Разработанная анестезиологом тактика действий при экстубации больного должна обязательно включать в себя следующие пункты:

Рассмотрение и оценка всех рисков и пользы для конкретного больного следующих возможных вариантов экстубации: экстубация в сознании после декурарезации и полного пробуждения больного – стандартная тактика экстубации, экстубация после проведения декурарезации и восстановления самостоятельного дыхания у пациента, находящегося в состоянии глубокой седации.
Тщательная оценка всех возможных факторов, которые могут привести к нарушению эффективного самостоятельного дыхания после экстубации.
Формулирование плана действий на случай, если после экстубации пациента развиваются нарушения дыхания, сопровождающиеся критическими нарушениями газообмена.
Рассмотрение необходимости, возможности и предполагаемой длительности применения устройств, которые могут обеспечить оксигенацию больного и служить в качестве проводников для установки интубационной трубки в случае реинтубации.

Эти устройства должны быть достаточно жесткими для облегчения интубации и полыми для обеспечения оксигенации или вентиляции. Применение этих устройств обеспечивает реализацию тактики «обратимой экстубации», позволяющей обеспечивать газообмен на необходимом уровне и при необходимости быстро и безопасно выполнить реинтубацию больного.

Возможные варианты включают экстубацию после пробуждения под контролем фибробронхоскопа, экстубацию с установкой до пробуждения больного интубирующей ларингеальной маски, экстубацию с установкой до или после пробуждения больного назогастрального зонда, эластического бужа, трубкообменника или катетера с возможностью оксигенации и вентиляции.

Варианты экстубации больного

Экстубация в ясном сознании после декурарезации и восстановления эффективного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов с ВДП – стандартная экстубация. Преимуществами являются наличие ясного сознания, восстановление защитных рефлексов с гортаноглотки. Среди возможных осложнений следует иметь наличие в ряде случаев выраженных гемодинамических реакций на трубку, кашель, риск развития ларингоспазма, повышение внутричерепного давления. Риск связан с отсутствием возможности быстро осуществить повторную интубацию трахеи и обеспечить адекватный газообмен на протяжении попыток интубации.

Методики «обратимой экстубации» – наиболее приемлемые методы для пациентов, у которых имелись трудности при интубации трахеи:

экстубация в ясном сознании после декураризации и восстановления эффективного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов с ВДП с заведением через трубку и оставлением в трахее эластического бужа, трубкообменника, специальных катетеров.

Эластические бужи, трубкооб- менники не имеют полости и поэтому могут рассматриваться лишь как средство для облегчения заведения интубационной трубки в случае реинтубации. Оптимальным является применение специальных гибких стилетов с каналом для вентиляции и съемным 15 мм коннектором для адаптации к аппарату ИВЛ или эластичных катетеров для замены интубационных трубок, имеющих: внешний диаметр, позволяющий провести интубационную трубку и не вызывающий выраженной реакции больного, достаточную длину, метки длины для корректного определения глубины введения в трахею, достаточное количество боковых отверстий для вентиляции, канал для вентиляции с коннектором 15 мм для подключения к стандартному контуру дыхательного аппарата с возможностью капнометрии или аппарату ВЧ-ИВЛ.

Катетеры оставляются обычно на 30-60 минут и при отсутствии нарушений дыхания удаляются. Наличие катетеров в трахее легко переносится больными, не вызывает кашель, обеспечивает оксигенацию. В случае необходимости реинтубации больного для успешного заведения трубки по катетеру достаточно осуществить поднятие корня языка ларингоскопом без манипуляций с надгортанником.

Экстубация пациента во сне с использованием интубирующей ларингеальной маски (ИЛМ). После окончания операции и принятия решения об экстубации больного на фоне анестезии и миорелаксации интубационная трубка удаляется и устанавливается ИЛМ после дополнительного орошения ротоглотки местными анестетиками и местной анестезии подсвязочного пространства путем пункции перстнещитовидной мембраны.

Продолжается вентиляция через маску, осуществляется декураризация. После восстановления мышечного тонуса больной начинает просыпаться и дышит самостоятельно через ИЛМ. Контролируются параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы вентиляции, капнометрия, пульсоксиметрия), гемодинамика. После окончательного пробуждения больного и выполнения им требований тетрады Гейла, ИЛМ удаляется.

Данная методика имеет преимущества в сравнении с оставлением в трахее бужей или катетеров, поскольку также не сопровождается выраженной реакцией больного на маску, и кроме того, обеспечивает эффективную вентиляцию больного в случае необходимости выполнить реинтубацию. Интубационная трубка может быть легко заведена вслепую или с помощью фибробронхоскопа на фоне постоянного обеспечения вентиляции пациента после индукции в анестезию.

Экстубация пациента во сне после декураризации и восстановления самостоятельного дыхания – «глубокая экстубация трахеи». Возможные преимущества заключаются в отсутствии выраженной реакции больного на интубационную трубку. Основное ограничение данного метода – возможное отсутствие или неполное восстановление защитных рефлексов с ВДП, повышающие риск аспирации и обструкции ВДП. Крайне важно своевременно распознавать развитие обструкции ВДП или ларингоспазма. На них может указывать сохранение неэффективной вентиляции и экскурсий грудной клетки после правильной установки ИЛМ.

Методика экстубации больного после трудной интубации (вариант)

Главная задача – избежать повторной интубации больного! Следует проводить экстубацию в условиях, где доступны все необходимые ресурсы (оснащение, дополнительный персонал).

Оценка возможности экстубации:

осуществление прямой ларингоскопии или фибробронхоскопии для оценки гортани у больного в анестезии перед экстубацией – позволяет выявить очевидные анатомические причины возможных нарушений ПВДП после экстубации. Однако, интубационная трубка затрудняет обзор и может искажать эндоскопическую картину, приводя к переоценке возможных сложностей. Кроме того, убедительных данных о пользе прямой ларингоскопии для снижения частоты реинтубаций трахеи нет!
тест утечки при спущенной манжете эндотрахеальной трубки – выполняется на фоне восстановленного спонтанного дыхания пациента. Интубационную трубку отсоединяют от контура наркозно-дыхательного аппарата, спускают манжету и обтурируют дистальный конец трубки. В случае отсутствия значимого отека структур гортаноглотки пациент продолжает эффективно дышать, при этом воздух проходит вокруг трубки. Тест с утечкой следует проводить всегда при наличии подозрений на возможность обструкции гортани после экстубации. В случае отека гортани эффективное дыхание невозможно. В данной ситуации можно проводить медикаментозную терапию отека гортани и ждать его регресса, рассматривать возможность трахеостомии, осуществлять экстубацию с применением стилетов или катетеров.

Перейти на вентиляцию 100% кислородом.
Провести декураризацию больного.
Санировать ротоглотку.
После восстановления самостоятельного дыхания провести тест с утечкой. При положительном тесте вновь раздуть манжету.
Завести в трахею через трубку катетер на заранее запланированную глубину.
После пробуждения больного и санации трахеи и ротоглотки удалить интубаци-онную трубку через катетер.
Наладить оксигенацию через лицевую маску или катетер, соединенный через коннектор 15 мм с контуром аппарата.
Фиксировать катетер для предупреждения его смещения.
Удалить катетер через 30-60 минут после исключения нарушений дыхания.

Принципы дальнейшего ведения больных в послеоперационном периоде

Каждый случай проблем, возникших с обеспечением ПВДП на любом этапе ведения пациента в периоперационном периоде, должен быть документирован в истории болезни. Рекомендуется осуществлять сбор данной информации для дальнейшего осуществления анализа причин развития данных ситуаций и разработки методов их профилактики.

Пациент должен быть проинформирован о сложившейся ситуации с четким изложением причин трудной интубации и рекомендациями о необходимости информировать анестезиологов в дальнейшем об имевших место трудностях. Целесообразно также сообщить пациенту, какие конкретно методы были неудачными, а какие имели успех.

Прогностические шкалы

Элементы предоперационного объективного обследования ВДП

Горизонтальная длина нижней челюсти

Менее 9 см

Длина верхних резцов

Длинные

Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях

Выступающий «неправильный» прикус (резцы верхней челюсти выступают далеко вперед резцов нижней челюсти)

Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при произвольном выдвижении нижней челюсти вперед

Пациент не может достичь резцами нижней челюсти резцы верхней или выдвинуть их кпереди от верхнечелюстных резцов

Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти при полном открытии рта

Менее 3 см

Видимость небного язычка

Не видим в положении пациента сидя с высунутым вперед языком (т.е. класс выше 2-го по Mallampati)

Форма твердого неба

Высокое аркообразное или очень узкое

Эластичность поднижнечелюстного пространства

Жесткое, неэластичное

Тироментальное расстояние

Менее 3 поперечных пальцев (6 см)

Длина шеи

Короткая

Толщина шеи

Толстая

Диапазон движения головы и шеи пациента

Не может достичь подбородком яремной вырезки или не может разогнуть шею

Тест Patil

Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове.

Трудная интубация прогнозируется при расстоянии менее 6.5 см

Шкала суммарного риска по Wilson 1993 г.

Вес

< 90 кг – 0 баллов
90-110 кг – 1 балл
>110 кг – 2 балла

Подвижность головы и шеи

Более 90° – 0 баллов
Около 90° (т.е. ±10°) – 1 балл
< 90° – 2 балла

Подвижность сустава нижней челюсти

IG>5 см или SLux > 0 – 0 баллов
IG< 5 см или SLux =0 – 1 балл
IG < 5 см или SLux < 0 – 2 балла

Скошенность нижней челюсти

Нормальная – 0 баллов
Средняя – 1 балл
Сильная – 2 балла

Подвижность зубов

Нормальная – 0 баллов
Средняя – 1 балл
Сильная – 2 балла

Способ оценки: трудная интубация прогнозируется при сумме >4 баллов.

IG – расстояние между резцами при открывании рта, в см.

SLux= смещение максимальная протрузия вперед нижних резцов относительно верхних резцов

Классификация Mallampati RS (Mallampati test, 1985)

При открытом рте и высунутом языке визуализируются:

1 класс – мягкое небо, зев, язычок
2 класс – мягкое небо и язычок
3 класс – мягкое небо
4 класс – только твердое небо

По мере увеличения класса увеличивается прогноз трудной интубации трахеи

Классификация трудной ИТ (Cormack RS & Lehane J, 1984)

1 ст. – видна вся или почти вся гортань; трудностей не ожидается
2 ст. – видна только задняя часть гортани; возможны некоторые проблемы
3 ст. – виден только надгортанник; серьезные трудности
4 ст. – не видно даже надгортанника; интубация невозможна без специальных способов