На сегодняшний день до 2/3 больных раком пищевода и желудка на момент выявления образования являются инкурабельными из-за распространенности опухолевого процесса или тяжелой сопутствующей патологии. Дисфагия как основной клинический симптом распространенного рака пищевода и кардиального отдела желудка возникает при сужении просвета на 50-75% и более. При этом средняя продолжительность жизни пациентов с тяжелой опухолевой дисфагией колеблется в пределах 90 – 173 суток, что указывает на особую актуальность проблемы в XXI веке.
Даже после радикальной операции у 20% больных диагностируются местные рецидивы опухоли в зоне анастомоза с полной или частичной обтурацией просвета. По этим причинам паллиативные методы являются ведущими в лечении больных со стенозирующим раком пищевода (в случаях нерезектабельности опухоли, а также при местном рецидиве).
Основной задачей паллиативной помощи следует считать уменьшение дисфагии и повышение качества жизни. Для этого используются различные методы (в том числе эндоскопические) устранения дисфагии, выбор которых определяется индивидуально, с учетом стадии опухолевого процесса, клинической симптоматики, возраста, общего состояния пациента и коморбидного фона.
К традиционным методам лечения инкурабельных онкологических больных с дисфагией относятся: хирургическая операция с наложением открытой или лапароскопической гастростомы, а реже чрескожной эндоскопической гастростомы (при сохранении просвета для проведения эндоскопа) и химиолучевая терапия. Гастростомия, устраняя симптомы дисфагии, лишает пациентов возможности естественного приема пищи, ухудшает качество жизни, нарушает усваивание продуктов питания и является дополнительной психологической травмой. В связи с этим для устранения дисфагии и восстановления питания через рот продолжают совершенствоваться и разрабатываться новые методы лечения.
Исторические вехи и показания к эндопротезированию
Внедрение и применение методики эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта насчитывает длительную, более чем 120-летную историю.
О первом успешном использовании пищеводного протеза впервые упоминается в работах Ch. Symonds (1885). Оригинальный пероральный протез фиксировался шелковой нитью, проведенной через носовой ход к проксимальному концу стента и усам пациента для предотвращения его возможной миграции. В 1959 г. Celestin L.R. описал паллиативную процедуру при раке пищевода – ретроградное введение пластикового эндопротеза через лапаротомный доступ.
В 1970-х работы Atkinson М. с соавторами (1977) способствовали широкому внедрению эндоскопического антеградного введения пластиковых протезов. Диаметр этих протезов был небольшим (10-12 мм), и у многих больных возникали трудности с адекватным питанием, и, как следствие, резкое снижение качества жизни. Кроме того, описанная авторами методика имеет ряд существенных ограничений из-за крайне высокого процента осложнений (по ряду публикаций – до 36%) с перфорацией пищевода при установке (до 8%) и последующей обтурацией эндопротеза (в 5-10% наблюдений).
При стентировании пищевода с помощью ригидных пластиковых эндопротезов наблюдалась также значительная частота летальных исходов, достигавшая 16%, что, безусловно, ограничивало применение метода. Отдельно следует указать на стойкий болевой синдром, существенные ограничения в объеме и качественном составе пищи, отмечаемые пациентами после подобных манипуляций.
С 1970-х годов XX столетия активно внедряются методы эндоскопической реканализации стенозированного пищевода и кардии с использованием Nd:YAG- лазера, фотодинамической терапии (ФДТ), электро- и аргоноплазменной коагуляции или комбинации указанных методов. Однако кратковременный эффект, а также необходимость «серии» подобных вмешательств определяло поиск иных способов обеспечения пассажа химуса. Следующим революционным шагом стало открытие дантистом Ch. Stent термопластичного материала для получения отпечатков зубов.
Свойства материала позволили использовать его для изготовления эндопротезов пищеварительного тракта, а за самими эндопротезами закрепилось ещё одно название – «стент».
Первое описание эндоскопического введения расправляющихся металлических спиральных стентов принадлежит Frimberger Е. (1983). Изначально стентирование применялось для облегчения дисфагии у больных со стенозирующим раком пищевода. В 1993 г. Cwikiel W. с соавторами сообщил об использовании покрытого силиконом эндопротеза при доброкачественной стриктуре пищевода в эксперименте и в клинической практике у 5 больных. В последующем с развитием и совершенствованием технологий расширялись показания к стентированию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
На сегодняшний день к применению эндоскопического стентирования имеются нижеприведенные группы показаний и противопоказаний.
Показания к эндоскопическому стентированию:
- злокачественные нерезектабельные стенозирующие опухоли пищевода, кардии, выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки;
- прорастание (компрессия) злокачественными опухолями смежных органов;
- рецидив опухоли в области анастомоза после оперативного лечения;
- эзофагореспираторные свищи;
- несостоятельность анастомозов после операции;
- доброкачественные стриктуры пищевода и анастомозов при рефрактерности к другим неоперативным методам лечения;
- перфорации пищевода (в том числе ятрогенные);
- гемостаз при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Противопоказания к эндоскопическому стентированию
Абсолютным противопоказанием к установке эндопротезов является крайне тяжелое состояние пациента, обусловленное прогрессированием основного заболевания.
К относительным противопоказаниям следует отнести нециркулярные стриктуры, препятствующие «заякориванию» стента; стриктуры с выраженным изгибом, а также локализация стриктуры пищевода на расстоянии менее 2 см от верхнего пищеводного сфинктера.
Классификация саморасширяющихся стентов
По материалу:
- металлические – нержавеющая сталь, нитинол (никелид титана), Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома);
- пластиковые – полиэстер;
- рассасывающиеся (biodegradable) – полилактат, полидиоксанон.
По покрытию:
- непокрытые;
- покрытые (силиконом, полиуретаном, политетрафторэтиленом).
По локализации поражения:
- пищеводные;
- пилородуоденальные.
Клиническое применение
Нарушения проходимости и целостности стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются ургентными состояниями и диктуют необходимость решения «проблемы» в кратчайшие сроки с минимальной инвазивностью для больного, что в полной мере реализуется применением саморасширяющихся стентов.
Радикальное оперативное лечение при злокачественных стенозах зачастую невозможно из-за нерезектабельности опухоли или тяжелого состояния больного. Паллиативное традиционное оперативное лечение в данном случае сопряжено с высокой частотой осложнений, длительностью стационарного лечения и более высокой его стоимостью. При этом в большинстве наблюдений подобная тактика не только не приводит к улучшению качества жизни пациентов, но и усиливает психологическую травму.
Использование других эндоскопических методов для реканализации просвета (электро- и лазерной коагуляции, бужирования, баллонной дилатации) требует длительного лечения, определенного этапного повторения сеансов, а также дает кратковременный эффект. Вышеприведенные методики, в свою очередь, не лишены осложнений, что диктует необходимость поиска иных решений.
Установка пластиковых эндопротезов также имеет значительные недостатки в сравнении с саморасширяющимися стентами – высокий процент осложнений, в том числе фатальных. В связи с увеличением длительности госпитализации, высокой стоимости лечения, возможностью использования пластиковых эндопротезов только в пищеводе, сложностью установки и удаления резко ограничивается применение последних в клинической практике.
Доброкачественные стенозы пищевода, хотя и подвергаются хирургической коррекции, в настоящее время в большинстве случаев эффективно и надёжно лечатся с применением эндоскопических технологий.
«Золотым стандартом» вмешательств при доброкачественных стриктурах пищевода являются баллонная дилатация и бужирование. Несмотря на то, что большинство доброкачественных стриктур поддаётся «стандартному» эндоскопическому лечению, сохраняется определённое количество пациентов, резистентных к нему (в основном со стриктурами непептического генеза). Повторные сеансы дилатации не всегда позволяют восстановить минимальный диаметр просвета, достаточный для облегчения симптомов дисфагии. Использование саморасширяющихся покрытых стентов при доброкачественных стриктурах пищевода (резистентных к дилатации и бужированию) является перспективным и оправданным как с экономической, так и с практической точки зрения.
Закрытие эзофагореспираторных свищей и перфораций пищевода наблюдается в 78-100% случаев при использовании покрытых саморасширяющихся эндопротезов. Лечение этих пациентов проходит без традиционного хирургического вмешательства, что не только уменьшает процент летальности в этой группе крайне тяжелых больных, но и позволяет сократить длительность стационарного этапа лечения и минимизировать сроки восстановления естественного питания.
Методы стентирования пищевода и желудка
На сегодняшний день можно выделить несколько методов установки саморасправляющихся стентов в пищеводе и желудке.
- Под прямым рентгеноскопическим контролем без использования эндоскопической техники с или без предварительной баллонной дилатации через доставочное устройство стента.
- Эндоскопический метод установки стентов под прямым рентгенотелевизионным контролем. На сегодняшний день, наиболее часто используемый способ стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (имеет абсолютные показания при извитом ходе стенозированного отдела пищевода, желудка или зоны послеоперационного анастомоза).
- Эндоскопическая установка стента без прямого рентгеноскопического контроля. В связи с исключением лучевой нагрузки на пациента медперсонал имеет все большие перспективы для широкого применения современной видеоэндоскопической техники малого диаметра. Среди основных условий безопасного применения данной техники стентирования – обязательная предварительная реканализация (бужирование или баллонная дилатация), позволяющая выполнить эндоскопический осмотр дистальной границы стеноза пищевода или желудка.
- Интраоперационная установка стента под мануальным контролем. Применяется крайне редко при паллиативных и циторедуктивных операциях.
Помимо дисфагии за счет опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта стентирование пищевода и кардии используется при опухолевой компрессии пищевода (рак легкого и опухоли средостения), при местном рецидиве рака пищевода или желудка со стенозом в зоне пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, при раке пищевода, осложненном пищеводно-трахеальными или пищеводно-бронхиальными свищами; при послеоперационной несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, при острой ятрогенной перфорации стенки пищевода, а также при кровотечении из расширенных варикозных вен пищевода.
Возможные осложнения эндопротезирования
Возможные осложнения при использовании саморасширяющихся стентов подробно описаны в литературе. Несмотря на небольшую частоту, их лечение зачастую требует повторных, объемных и дорогостоящих вмешательств. Вполне логичным и убедительным выглядит тезис о прямой взаимосвязи потенциального осложнения и типа используемого стента, характеристик опухоли, предшествующей терапии и опыта оператора. Однако имеющиеся на сегодняшний день данные метаанализов и современной литературы не позволяют достоверно выявить эту зависимость. К сожалению, фатальные осложнения не удаётся полностью предотвратить, несмотря на оптимизацию дизайна стентов и техники эндопротезирования.
Чаще всего осложнения хирургических манипуляций стратифицируют на ранние и отсроченные. Однако многие осложнения могут регистрироваться в любое время. Временной фактор не следует рассматривать как специфический маркер риска тех или иных групп осложнений. Общество интервенционной радиологии США (Society of Interventional Radiology) рекомендует по аналогии с классификацией Dindo-Clavien разделение всех осложнений в зависимости от исхода и необходимости активной тактики на «малые» (minor) и «большие» (major).
По сводным литературным данным, в ближайшем периоде после стентирования пищевода или кардии боли в грудной клетке возникают у подавляющего большинства пациентов (вплоть до 100%), однако постоянные боли сохраняются менее чем у 13% пациентов.
Кровотечение. Фатальное кровотечение – наиболее трагическое осложнение стентирования. Частота его развития, по данным литературы, доходит до 10%. Одним из предположительных факторов является некроз опухоли или стенки органа от сдавления стентом, но истинные механизмы кровотечения после стентирования противоречивы. Факторами риска являются выраженный экзофитный компонент опухоли, предшествовавшая лучевая и/или химиотерапия. Кровотечение может быть остановлено любым эндоскопическим методом. При неконтролируемом кровотечении рационально применение дистантной лучевой терапии или интервенционной эмболизации сосуда.
Компрессия трахеи. Описаны единичные случаи сдавления дыхательных путей стентом. Можно считать факторами риска высокую радиальную расширяющую силу и анатомическое расположение стриктуры или стеноза выше уровня карины. Компрессия трахеи развивается довольно быстро и лечебные мероприятия, включая удаление стента или установку трахеального стента, должны проводиться немедленно.
Перфорация стенки органа, формирование свища. Частота развития данного осложнения не превышает 1% наблюдений. Триггерным механизмом является формирование некроза от сдавления опухоли и/или стенки органа, а также травма краями стента слизистой оболочки. Предрасполагающими факторами следует считать чрезмерную дилатацию стриктуры, использование стентов с большой расширяющей силой в мягких стриктурах, предшествовавшие лучевую, химио- или фотодинамическую терапию, что, однако, не всегда имеет стойкую корреляционную связь. Методом коррекции данного осложнения следует считать установку второго покрытого стента в просвет первого («stent-in-stent») или после удаления первого стента (в случае миграции края стента за пределы органа).
Миграция стента. Миграция стента может быть проксимальной и дистальной, а также полной или частичной. Частота возникновения данного осложнения составляет 2,7% при использовании непокрытых стентов и до 10-26% при использовании полностью покрытых эндопротезов, особенно в пилородуоденальной зоне. При применении пищеводных стентов миграция наблюдается от 5% при непокрытых и вплоть до 35% при покрытых. Причем частота дислокаций регистрируется в 2,5 раза чаще при экзоорганной компрессии пищевода, чем при его опухолевом поражении. Предрасполагающими факторами для миграции стента являются: короткая протяженность стриктуры и её выраженная извитость (локализация в области эзофагогастрального перехода, в области анастомоза), предшествующие лучевая и/или химиотерапия.
Возможные пути предотвращения миграции представляются в использовании стентов большого диаметра, а также частично покрытых стентов, коаксильной установкой двух стентов (покрытый в просвет непокрытого) или двойных стентов. При парциальной миграции стент может быть репонирован эндоскопически под обязательным рентгенологическим контролем. В случае полной проксимальной миграции стент подлежит удалению с установкой нового. При полной дистальной миграции хирургические вмешательства, направленные на удаление стента, осуществляются только при появлении симптомов непроходимости или перфорации кишки.
Прорастание и врастание опухоли в стент. Частота возникновения осложнения составляет 19% при использовании пилородуоденальных непокрытых стентов и 8% при применении полностью покрытых эндопротезов. В случае использования пищеводных стентов данное осложнение выявляется в 18% и 1-4% для непокрытых и покрытых стентов соответственно. Причиной развития подобных осложнений в большинстве наблюдений следует считать прогрессирование онкологического процесса. Хотя покрытие пилородуоденальных стентов предотвращает прорастание опухоли, данные стенты более склонны к так называемой частичной миграции, что приводит к рецидиву обструктивных симптомов в 20-30% случаев. Для пищеводных стентов этот факт, однако, является крайне противоречивым.
Причиной прорастания покрытых стентов является разрушение мембраны покрытия. Описаны два возможных механизма разрушения полиуретановой мембраны: повреждение при установке стента и разрушение мембраны пищеварительными ферментами и соляной кислотой. Этим можно объяснить более высокую частоту прорастания покрытых пилородуоденальных стентов по сравнению с пищеводными и отсутствие данного осложнения при использовании резистентного покрытия (политетрафторэтилен, нейлон).
Механическая желтуха. Многие авторы полагают, что использование покрытых пилородуоденальных стентов может привести к обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и рекомендуют устанавливать непокрытый стент или осуществлять обязательную билиарную декомпрессию перед имплантацией покрытого стента. Следует также принимать во внимание, что даже при полном раскрытии стента желчь и панкреатический сок могут поступать через пространство между покрывающей мембраной и стенкой двенадцатиперстной кишки.
Если билиарная обструкция не очевидна во время процедуры, то профилактический дренаж не обязателен перед установкой покрытого стента с возможным перекрытием большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Лечебная тактика при данном осложнении заключается в реканализации стента с использованием лазерной техники, термоабляции, фотодинамической терапии, аргоноплазменной коагуляции с комплексом мер по декомпрессии билиарного тракта при необходимости.
Гиперплазия слизистой оболочки (образование грануляционной ткани). Частота данного осложнения составляет 10-13,4%. В некоторых случаях могут развиваться плотные стриктуры на уровне проксимального и дистального краёв стента с рецидивом дисфагии. Экспериментально доказано, что слизистая оболочка сдавливается со значительным изъязвлением и ишемизацией, фиброзированием, пролиферацией грануляционной ткани и разрушением эпителиальных структур.
Использование стента с мягкими концами может предотвратить развитие грануляций и гиперпластических процессов. Баллонная дилатация рассматривается как основной метод лечения данного осложнения. Интервал сеансов должен составлять порядка 3-4 недель. Так же для коррекции дисфагии на фоне гипергрануляций применимы термо- или лазерная абляция. При неэффективности вышеперечисленных методов следует отдавать предпочтение проведению рестентирования.
Формирование кармана между стентом и стенкой органа. Данное осложнение наблюдается в 2-20% случаев и отмечается при значительном супрастенотическом расширении просвета пищевода с формированием пространства между стентом и стенкой. Вследствие этого образуется скопление пищи с потенциальным риском изъязвления слизистой оболочки. Для предупреждения этого осложнения и выявления выраженного супрастенотического расширения предоперационно целесообразно применение стентов с большим коническим проксимальным расширением.
Обструкция стента пищей. Частота развития осложнения – 3-10%. При полном раскрытии стента подобное осложнение возникает только при нарушении пациентом диетических рекомендаций. Пищевой комок, как правило, подлежит эндоскопическому удалению без риска каких-либо последствий для пациента.
Неполное раскрытие стента. Частота данного осложнения составляет 1-4%. Может встречаться при несоответствии расширяющей силы и плотности стриктуры. Многие исследователи считают необходимым дилатировать стриктуры перед установкой стента. Недостаточное расширение может приводить в будущем к таким проблемам, как обтурация пищей, персистирующая дисфагия, прорастание опухоли и требует установки второго стента. Дилатация баллоном сразу после установки стента является мероприятием выбора. При неэффективности манипуляции рекомендуется рестентирование стентом с иными свойствами (увеличенной раскрывающей силой).
Заключение
Использование современных методов малоинвазивного лечения открывает перспективы для проведения полноценной паллиативной терапии инкурабельных больных с распространенным, стенозирующим раком пищевода, кардии и пилородуоденальной зоны. При выборе того или иного метода внутрипросветной эндоскопической хирургии и терапии следует исходить из опыта врача- эндоскописта, материально-технического оснащения, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента, а также стадии, локализации и распространенности опухолевого процесса.
Несмотря на очевидные преимущества данного метода лечения, ряд вопросов остаётся спорным. До сегодняшнего дня дискутабельной является возможность применения стентов и их переносимость пациентами при высоком расположении злокачественных стриктур пищевода. Также остаётся неопределенным влияние на частоту осложнений проводимой лучевой и/или химиотерапии. Сильно разнятся сроки стентирования при доброкачественных стриктурах пищевода, выходного отдела желудка и анастомозов (от нескольких дней до перманентного стентирования).
Новейшие технические разработки – рассасывающиеся стенты, стенты с импрегнацией радиоактивными изотопами, возможно, позволят улучшить длительность и качество жизни пациентов, но до их внедрения в широкую практику необходимы проспективные контролируемые исследования.
В.И. Вторенко, А.В. Чжао, В.И. Пикуза, В.С. Фомин, В.В. Локтев
2014 г.