Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из наиболее частых и тяжелых травматических повреждений, на ее долю приходится до 40% всех травм. Ежегодно в Российской Федерации ЧМТ получают в среднем 4 человека на 1000 населения, а абсолютное число пострадавших составляет не менее 600 тысяч человек.
Летальность при всех видах ЧМТ составляет 4,3%, возрастает по мере увеличения тяжести травмы и достигает при тяжелой степени 40-70%. Обычно страдают лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет).
Отягощающими факторами, определяющими высокую летальность при тяжелой ЧМТ, являются тяжесть первичного повреждения головного мозга, артериальная гипотензия, гипоксия, низкая оценка исходного уровня сознания по шкале комы Глазго, а также неадекватная терапия на догоспитальном этапе.
Первые часы после ЧМТ считаются решающими в профилактике вторичного повреждения мозга и, следовательно, в определении общего и неврологического исхода травмы. Следует констатировать, что оказание помощи этой категории пациентов на догоспитальном этапе не всегда соответствует современным принципам, что осложняет течение тяжелой ЧМТ в последующем и затрудняет действия реаниматологов, направленные на компенсацию состояния пострадавшего.
Первоочередные диагностические мероприятия, которые должны быть проведены у пострадавших, перечислены ниже.
Первоочередные диагностические мероприятия при ЧМТ
Оценка неврологического статуса: сознания, бульбарных расстройств (нарушения дыхания и глотания), нарушения глазодвигательных и зрачковых реакций, двигательного дефицита. Угнетение сознания менее 8 баллов по шкале комы Глазго и анизокория свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего.
Оценка возможности сочетанных повреждений (обращается особое внимание на возможность травмы шейного отдела позвоночника). Наиболее угрожаемыми по наличию травмы шейного отдела позвоночника считают автомобильную травму, падение с высоты. Наличие спинальной травмы определяется по нарушению движений в конечностях.
Окончательно установить диагноз позвоночно-спинальной травмы возможно только в стационаре. Пострадавший должен расцениваться как имеющий сочетанную травму до тех пор, пока на госпитальном этапе не будут исключены все возможные внечерепные повреждения.
Оценка тяжести дыхательной недостаточности. Признаками нарушения внешнего дыхания являются западение нижней челюсти и языка, отсутствие достаточной экскурсии грудной клетки, наличие в ротоглотке крови, инородных тел и желудочного содержимого, аускультативные проявления гиповентиляции, цианоз, снижение сатурации.
Нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания, гипоксемия и гиперкапния провоцируют повышение внутричерепного давления (ВЧД). В отсутствие мониторинга (пульсоксиметрия, капнография) гипоксемия может носить скрытый характер при формальных признаках адекватности спонтанного дыхания. Нарушения газообмена могут прогрессировать по мере ухудшения состояния пострадавшего или провоцировать его.
Оценка основных показателей гемодинамики. Абсолютно необходим контроль артериального давления не только на месте происшествия, но и в процессе транспортировки, с интервалом не менее трех-пяти минут. Снижение артериального давления чаще всего наблюдается при массивном кровотечении или сочетанной ЧМТ. Неблагоприятное прогностическое значение имеют артериальная гипертензия и брадикардия.
В соответствии с выявленными нарушениями должны быть проведены лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию.
Лечебные мероприятия при тяжелой ЧМТ
Обеспечение адекватной оксигенации. У пострадавшего с угнетением сознания до сопора, а тем более комы уже на догоспитальном этапе должна быть произведена интубация трахеи.
Оксигенация в случае адекватного дыхания обеспечивается путем ингаляции кислорода, а при наличии дыхательной недостаточности — с помощью вспомогательной вентиляции легких кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40%.
Следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД. Запрокидывание головы возможно только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника.
Рекомендуется стабилизация шейного отдела жестким воротником. Открывание рта и выдвижение челюсти нежелательно при повреждении лицевого скелета.
Предпочтительна интубация трахеи через рот трубкой соответствующего возрасту размера с использованием прямой ларингоскопии. Интубацию трахеи желательно предварять местной аппликационной анестезией ротоглотки. Нельзя забывать о мерах профилактики регургитации и аспирации (прием Селлика, возвышенное положение изголовья носилок). Использование для интубации трахеи миорелаксантов допустимо только для врачей специализированных бригад, владеющих техникой выполнения этой процедуры.
При неудачной попытке следует возобновить ингаляцию кислорода или ИВЛ. После нескольких неудачных попыток интубации трахеи следует избрать альтернативные способы поддержания проходимости дыхательных путей и не откладывать транспортировку пострадавшего в стационар.
Реакция пациента на интубационную трубку, сопротивление респиратору чревато повышением внутригрудного давления, затруднением венозного дренирования мозга и повышением ВЧД.
Трахеостомию на месте происшествия целесообразно относить к «мероприятиям отчаяния».
Необходимо отметить, что в соответствии с концепцией предупреждения вторичного повреждения мозга дыхательная недостаточность является одним из основных неблагоприятных факторов, оказывающих пагубное воздействие на ткань мозга. Дополнительное повреждение головного мозга, связанное с его гипоксией на догоспитальном этапе, значительно ухудшает течение травмы и ее прогноз.
Так, у пациентов, поступающих с выраженными признаками дыхательной недостаточности (как клиническими, так и лабораторными), наблюдается более позднее восстановление сознания, увеличивается длительность ИВЛ на 3-5 суток, возрастает степень неврологического дефицита, в результате ухудшаются результаты лечения. Летальность у них выше, а длительность госпитализации увеличивается.
Стабилизация артериального давления при артериальной гипотензии обеспечивается путем активной инфузионной терапии и, при необходимости, использования вазопрессоров.
Адекватная перфузия мозга является не менее значимым фактором профилактики его вторичного повреждения. Поэтому первоочередные меры уже на догоспитальном этапе должны быть направлены на восполнение объема циркулирующей крови и поддержание системной гемодинамики.
Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров и инотропной поддержки. Желательная величина артериального давления должна на 25-30% превышать нормальную. Использование глюкокортикоидов для борьбы с отеком мозга не показано.
Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.
Наличие постоянного сосудистого доступа целесообразно вне зависимости от тяжести состояния пострадавших. Катетеризация магистральных вен может осуществляться только при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только персоналом, уверенно владеющим этой манипуляцией.
Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и повышение внутричерепного давления, поэтому снижение систолического артериального давления ниже 180-200 мм рт. ст. нежелательно. При повышении артериального давления в первую очередь следует усилить седацию и анальгезию.
Назначение салуретиков и осмодиуретиков (маннит) на догоспитальном этапе следует ограничить: первых — из-за их неэффективности, вторых — из-за отсутствия объективной оценки уровня ВЧД и степени волемии. Возможность применения осмодиуретиков может рассматриваться при признаках гипертензионно-дислокационного стволового синдрома и/или вынужденной отсрочке госпитализации в стационар.
Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения путем использования бензодиазепинов и барбитуратов (при отсутствии артериальной гипотензии).
Транспортировка пострадавшего должна производиться не в ближайшее медицинское учреждение, а в стационар, где может быть оказана специализированная нейрохирургическая помощь и, при возможности, проведена компьютерная томография головного мозга. Во время транспортировки обязательно мониторирование ЭКГ, артериального давления и сатурации кислорода.
К сожалению, оказание помощи на догоспитальном этапе не всегда отвечает современным представлениям о лечении травматической болезни головного мозга. Самые частые ошибки, допускаемые врачами первичного этапа: поздняя интубация трахеи, позднее проведение вспомогательной вентиляции легких, чрезмерное увлечение диуретиками для борьбы с отеком мозга.
Заключение
Основной задачей оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с тяжелой ЧМТ следует считать максимально быструю доставку в специализированный стационар с круглосуточной нейрохирургической службой.
При важную роль играют проведение адекватной интенсивной терапии на догоспитальном этапе и преемственность лечения. Сопроводительный лист должен служить источником информации об исходном неврологическом и соматическом статусе пострадавшего и их динамике, объеме и содержании оказанной неотложной помощи.
Основное значение для благоприятного течения ЧМТ имеют предупреждение артериальной гипотензии и гипоксии (полноценная респираторная поддержка и адекватная инфузионная терапия).
Поступление пострадавших с тяжелой ЧМТ в стационар позднее трех часов после получения травмы, неадекватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе приводят к увеличению длительности ИВЛ, сроков госпитализации, возрастанию степени неврологического дефицита и летальности.
В. И. Горбачев, В. В. Ковалев, С. И. Петров, С. М. Горбачева, Ю. В. Добрынина, А. В. Маньков, И. И. Чичкань
2010 г.