Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы. Обратить внимание на выраженность признаков осложнений:
а) острой левожелудочковой недостаточности:
- инспираторную одышку, усиливающуюся в положение лёжа, удушье;
- кашель, сначала сухой, затем влажный с мокротой;
- гипергидроз;
- повышенную раздражительность, страх смерти.
б) хронической сердечной недостаточности:
- отёки нижних конечностей;
- признаки гепатомегалии.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на наличие церебро- и кардиоваскулярной патологии.
Провести объективное обследование. Определить:
- выраженность гемодинамических расстройств;
- выраженность острой дыхательной недостаточности;
- степень нарушения сознания.
При подозрении на острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, острую левожелудочковую недостаточность вызвать специализированную бригаду СМП с учётом возможностей данного ЛПУ.
Сообщить через фельдшера ППВ в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии, обратить внимание на проявления левожелудочковой недостаточности:
- положение ортопноэ, одышка;
- бледность кожных покровов, акроцианоз;
- гипергидроз;
- психомоторное возбуждение;
- тахикардию более 120 уд. в минуту;
- влажные хрипы в лёгких (более 50 % всей поверхности аускультации лёгких);
- перкуторное расширение границ относительной сердечной тупости влево;
- отёки нижних конечностей и явления асцита.
Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценить сердечный ритм, ЧСС, проводимость, выраженность признаков гипертрофии левого и правого желудочка, наличие зон ишемии, некроза миокарда и др. Для исключения острого инфаркта правого желудочка регистрировать дополнительно правые грудные отведения.
Признаки гипертрофии левого желудочка см. в разделе «Неосложнённый гипертонический криз».
Признаки перегрузки правых отделов сердца:
- P-pulmonale;
- подъём сегмента RS-T;
- отрицательный зубец T в отведениях III, aVF, V1-V2;
- углубление зубцов QIII и SI.
Провести экспресс-диагностику: миоглобина, КФК, тропонина (по показаниям).
Мониторинг общего состояния пациента, ЧД, ЧСС, пульса, АД (динамику снижения), пульсового АД, диуреза. ЭКГ в 12 отведениях; термометрия, пульсоксиметрия.
Поставить диагноз в соответствии с классификацией, рекомендованной Национальными клиническими рекомендациями.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Соблюдать правила:
- Лечение направить на снижение АД в течение первых минут при помощи парентерального введения гипотензивных препаратов.
- Соблюдать скорость снижения АД в пределах 15-25 % от исходного уровня в течение 30-120 минут.
- Выбор препарата и способ введения определить в соответствии с выраженностью клинических проявлений и тяжестью осложнений гипертонического криза.
Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение.
Оксигенотерапия при SpO2 менее 90 %.
Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии.
При остром нарушении мозгового кровообращения см. раздел «ОНМК».
При острой левожелудочковой недостаточности см. раздел «Кардиогенный отёк лёгких».
При остром коронарном синдроме см. раздел «ОКС».
При расслаивающей аневризме аорты см. раздел «Расслаивающая аневризма аорты».
При преэклампсии, эклампсии см. раздел «Гестоз».
При острой гипертензионной энцефалопатии
- Ингибиторы АПФ:
Энаприлат (Энап-Р) 0,5-2 мл (0,625-2,5 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 10 мл в/в или
- ß-адреноблокаторы:
Метопролол сукцинат 5-10 мл (5-10 мг) в/в струйно медленно по 5 мг с интервалом в 2 минуты или
- α2-адреномиметики центрального действия:
Клонидин (Клофелин) 0,01 % – 1 мл (0,1 мг) в/в в р-ре Натрия хлорида 0,9 %-20 мл в/в медленно под контролем АД. Снижать АД медленно на 15-25 % от исходного уровня в течение 30-120 минут.
- Магния сульфат 25 % – 10 мл (2500 мг) в/в медленно.
При отсутствии гипотензивного эффекта
- Ганглиоблокаторы:
Пентамин 5 % – 1 мл (50 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% – 10 мл вводить по 1 мл (5 мг) в/в дробно под контролем АД до нормализации АД. Общая доза не более 50 мг.
При тошноте и рвоте
- Противорвотные:
Метоклопрамид 10 % -2 мл в/в или
При наличии психомоторного возбуждения и рвоты
- Нейролептики:
Дроперидол 0,25 % – 1-2 мл (2,5-5 мг) в/в.
При судорожном синдроме
- Транквилизаторы бензодиазепинового ряда:
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в.
При признаках ХСН и преимущественном повышении ДАД
- Диуретики петлевые:
Фуросемид (Лазикс) 1 % – 2 мл (20 мг) 20-40 мг в/в.
Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в физиологически выгодном положении.
Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ с учетом развившегося осложнения.