Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, характерные для лёгкой, средней и тяжёлой форм гестоза, обратить внимание на:
- патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), изменение динамики прибавки массы тела;
- нарастание отёков;
- зуд кожных покровов, желтушность склер;
- заложенность носа при отсутствии признаков ОРВИ;
- заторможенность, вялость, бессонница;
- жалобы, характерные для фоновых заболеваний, появившихся до- и во время беременности (АГ, гипотония, СД, заболевания почек, печени и др.).
для преэклампсии:
- головная боль, чаще в затылочной и височной областях, головокружение;
- боли в эпигастральной области и правом подреберье;
- тошнота, рвота;
- резкое ухудшение зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;
- отёки;
- гиперестезии;
- повышенная раздражительность, ощущение страха и др.
для эклампсии:
- судороги.
Собрать акушерский, гинекологический и неврологический анамнез (эписиндромы), обратить внимание на причину проведённого ранее амбулаторного и/или стационарного лечения (патологическая прибавка массы тела, отёки, протеинурия, АГ, гипотрофия плода, фоновые заболевания); срок беременности; стрессовые ситуации.
Провести объективное обследование.
Определить признаки беременности:
- Форму, размеры, тонус матки;
- предлежание и сердцебиение плода.
Определить клиническую форму гестоза:
- Лёгкая форма гестоза.
- Гестоз средней тяжести (развившийся).
- Тяжёлая форма гестоза (прогрессирующий).
Критические формы гестоза:
- Преэклампсия.
- Эклампсия.
- Эклампсическая кома.
- HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets – гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов, тромбоцитопения): при пальпации боль / болезненность в эпигастральной области и/или в правом подреберье, возможен диффузный характер боли, иктеричность склер и кожных покровов, тошнота, рвота.
- Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ): тошнота, рвота, отсутствие аппетита, боли в области живота, слабость, кожный зуд, изжога; рвота «кофейной гущей»; желтуха, тахикардия 120-140 в минуту, лихорадка, олигурия и анурия, склпление жидкости в лерозных полостях, симптомы печёнорчно и почечной недостаточности.
- Острая почечная недостаточность.
Оформить «Карту вызова СМП».
Обратить внимание на проявления преэклампсии:
- гиперрефлексия или «судорожная готовность», наличие неврологической симптоматики;
- психическое возбуждение или угнетение сознания;
- гемодинамические показатели: САД более 160 мм рт. ст., ДАД более 110 мм рт. ст. на обеих руках; обратить внимание на повышение АД более чем на 20-25 мм рт. ст. от исходного уровня;
- олигурия – диурез 600-400 мл/сутки и менее, низкий часовой диурез – менее 60 мл/час;
- генерализованные отёки;
- кожный геморрагический синдром в виде петехий.
проявления эклампсии:
- Отдельные судорожные припадки.
- Серия судорожный припадков (статус).
- Безсудорожное течение (наиболее тяжёлое).
Оценить тяжесть состояния, выявить неблагоприятные прогностические признаки:
- Угнетение сознания;
- расстройства дыхания вплоть до отёка лёгких;
- повышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20-25 мм рт. ст. или снижение АД по сравнению с исходным;
- олигурию, анурию.
- церебральные нарушения: головная боль, гиперрефлексия, острое нарушение зрения;
- генерализованные отёки;
- петехии;
- гиперрефлексии (зрачковые и сухожильные рефлексы).
Оценить возможность развития осложнения на фоне эклампсии:
- преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
- ДВС-синдрома;
- острой дыхательной недостаточности (отёка лёгких);
- острой почечной недостаточности;
- острой церебральной патологии (комы, ОНМК);
- острой сердечной недостаточности;
- отслойки сетчатки.
Установить мочевой катетер для постоянного контроля диуреза. Скорость диуреза не менее 30 мл/час.
Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.
Мониторинг общее состояния пациентки, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (на обеих руках), термометрия, ЭКГ в 12 отведениях, пульсоксиметрия, диуреза, термометрия, сердцебиения плода.
Вызвать СБ СМП с учётом возможностей данного ЛПУ.
Сообщить в профильное отделение ЛПУ через фельдшера ППВ об экстренной госпитализации пациентки в тяжёлом состоянии.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Провести симптоматическое лечение, учитывать уровень АД и форму гестоза. Гипотензивную терапию начать, если АД превышает 130/90 мм рт. ст.
САД снижать медленно, т. к. быстрое снижение САД ухудшит кровоснабжение плаценты!
Проводить профилактику эклампсии:
- Обеспечить лечебно-охранительный режим.
- Купировать АГ.
- Лечить гипоксию плода.
Лёгкая форма гестоза
Придать пациентке положение, соответствующее тяжести состояния с приподнятым плечеголовным концом и полуповоротом на левый бок.
Оксигенотерапия по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Магнезиальная терапия
Первоначальная (нагрузочная) доза:
- Магния сульфат 25 % 16-24 мл (4-6 г) вводить в/в медленно в течение 10-15 минут.
Поддерживающая доза:
- Магния сульфат 25 % 80 мл (20 г) в р-ре Натрия хлорида 0,9 %-500 мл или в р-ре Глюкозы 5 %-500 мл вводить со скорость 50 мл/час (16-20 капель в минуту) под контролем зрачковых, сухожильных рефлексов, АД и диуреза.
- Диазепам 10-20 мг в/в струйно медленно.
- Нифедипин 10 мг под язык по показаниям.
Гестоз средней тяжести и тяжёлый, преэклампсия
Вызвать СБ СМП по показаниям и с учётом возможностей данного ЛПУ.
Придать пациентке положение, соответствующее тяжести состояния с приподнятым плечеголовным концом и полуповоротом на левый бок.
Оксигенотерапия по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Программа I
Магнезиальная терапия
- Первоначальную (нагрузочную) дозу Магния сульфат 25 % 16-24 мл (4-6 г) вводить в/в медленно в течение 10-15 минут.
- Поддерживающую дозу Магния сульфат 25 % 80 мл (20 г) в р-ре Натрия хлорида 0,9 %-500 мл или в р-ре Глюкозы 5 %-500 мл вводить со скорость 50 мл/час (16-20 капель в минуту) под контролем зрачковых, сухожильных рефлексов и диуреза.
Блокаторы кальциевых каналов
- Нифедипин 10 мг под язык под контролем АД, через 15-20 минут дозу можно повторить или
- Клонидин (клофелин) 0,01 %-1 мл вводить 0,5-1 мл (0,1 мг) в течение 3-5 минут в/в или в/м.
При стойкой АГ
- Пентамин 1 % 5мл (50 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % 20 мл в/в по 1-2 мл под контролем АД до его снижения.
Установить мочевой катетер для контроля за диурезом (не менее 30 мл/час).
Избегать использование ингибиторов АПФ и мочегонных препаратов.
Для СБ СМП введение диуретиков при ЦВД более 12 см водного ст. (при норме 6-12 см водного ст.).
Седативная терапия:
- Диазепам 10-20 мг в/в струйно медленно.
Программа II при непереносимости или наличие противопоказаний к магнезиальной терапии (ОПН: олигурия, анурия).
Начать адекватную малообъёмную инфузионную терапию – 800-1200 мл/сутки. Предпочтительнее сочетание кристаллоидов и коллоидов в соотношении 1:2 или 1:1, применение ГЭК (инфукол, волювен, рефортан, стабизол). Темп инфузии не более 40-45 мл/час (максимальный – 80 мл/час) или 1 мл/кг в час под контролем диуреза, аускультации лёгких.
Блокаторы кальциевых каналов
- Нифедипин 10 мг под язык под контролем АД, через 15-20 минут дозу можно повторить или
- Клонидин (клофелин) 0,01 %-1 мл вводить 0,5-1 мл (0,1 мг) в течение 3-5 минут в/в или в/м.
При стойкой АГ
- Пентамин 1 % 5мл (50 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % 20 мл в/в по 1-2 мл под контролем АД до его снижения.
Установить мочевой катетер для контроля за диурезом (не менее 30 мл/час).
- Диазепам 10-20 мг в/в струйно медленно.
Избегать использование ингибиторов АПФ и мочегонных препаратов.
Эклампсия
Лечение эклампсии направить на:
- устранение дыхательной недостаточности;
- стабилизацию показателей гемодинамики;
- лечение судорожного синдрома;
- улучшение микроциркуляции и снижение.
Вызвать СБ СМП с учётом возможностей данного ЛПУ.
Перевести на ИВЛ.
Оксигенотерапия по общим правилам.
Седативная, противосудорожная и гипотензивная терапия:
- Первоначальная доза Магния сульфат 25 % – 20 мл (5 г) в/в за 10-15 минут.
- Поддерживающая доза Магния сульфат 25 % – 120 мл (30 г) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, вводить в/в капельно со скорость 50 мл/час (16-20 капель/мин) или дозатором.
Блокаторы кальциевых каналов
- Нифедипин 10 мг под язык под контролем АД, через 15-20 минут дозу можно повторить или
- Клонидин (клофелин) 0,01 %-1 мл вводить 0,5-1 мл (0,1 мг) в течение 3-5 минут в/в или в/м.
- Диазепам 10-20 мг в/в струйно медленно.
При стойкой АГ
- Пентамин 1 % 5мл (50 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9 % 20 мл в/в по 1-2 мл под контролем АД до его снижения.
Установить мочевой катетер для контроля за диурезом (не менее 30 мл/час).
При повторных судорогах
- Магния сульфат 25 % – 20 мл (5 г) в/в медленно или
- Диазепам 10-20 мг в/в струйно медленно.
Для СБ СМП
- Тиопентал Натрия в дозе до купирования судорог.
Адекватная инфузионная терапия:
предпочтительнее сочетание кристаллоидов и коллоидов в соотношении 1:2 или 1:1, применение ГЭК (инфукол, волювен, рефортан, стабизол). Темп инфузии не более 40-45 мл/час (максимальный – 80 мл/час) или 1 мл/кг а час под контролем диуреза, аускультации лёгких.
СЛР по показаниям.
Профилактика гипоксии плода:
- Оксигенотерапия по общим правилам.
- Глюкоза 20 % 40 мл + Аскорбиновая кислота 5 % – 2-3 мл в/в струйно медленно.
- Эуфиллин 2,4 % 10 мл в/в струйно медленно.
Выполнить транспортировку пациентки на носилках с фиксацией.
Провести экстренную госпитализацию в профильное отделение ближайшего ЛПУ во всех случаях обращения пациентки за экстренной медицинской помощью.