Острые отравления (общие понятия)

Объём и тактика диагностических мероприятий

 

Оценить ситуацию на месте происшествия, соблюдать «токсикологическую настороженность».

Обеспечить безопасное оказание помощи.

 

Выяснить жалобы, собрать токсикологический анамнез, обратить внимание на:

• вид, название вещества, вызвавшего «химическую травму»;
• время контакта или приема вещества;
• количество принятого токсического вещества;
• способ, вид, пути и скорость поступления вещества в организм: пероральное, ингаляционное, перкутанное, инъекционное, введение в полости организма (прямую кишку, влагалище);
• причину отравления: случайную, преднамеренную (криминальную, суицидальную);
• место или условия отравления: несчастный случай на производстве, в быту, ятрогенные отравления.

 

Знать токсическую дозу вещества.

 

Учитывать стадию отравления.

• Токсикогенная стадия: специфические клинические проявления или основные синдромы отравления.
• Соматогенная стадия: «следовые» проявления поражений органов и систем организма в виде вегетативных реакций, влияющих на тяжесть состояния пациента.

 

Провести объективное обследование, обратить внимание на:

• уровень нарушения сознания по ШКГ;
• тяжесть дыхательной недостаточности;
• выраженность расстройств гемодинамики;
• размер зрачков, состояние кожных покровов и видимых слизистых.

 

Оформить «Карту вызова СМП». Описать детально исходные данные по основной патологии (локальный статус), их динамику в результате лечения.

 

Собрать вещественные доказательства острого отравления: упаковки, шприцы, ампулы, порошки и т. д.; биологические среды: промывные воды, рвотные масса и т. д. Доставить их вместе с пациентом в ЛПУ.

 

Мониторинг общего состояния, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ. Пульсоксиметрия. Термометрия, глюкометрия по показаниям.

 

Определить ведущий токсический синдром

 

1. Психоневрологические расстройства или синдромы токсического поражения нервной системы (центральной, периферической, вегетативной):

• Экзотоксическая кома. Характерно отсутствие стойкой очаговой симптоматики, положительная динамика на раннюю детоксикацию.
• Интоксикационные психозы: разнообразная психопатологическая симптоматика (психомоторное возбуждение, психоз, делирий).
• Токсическая или токсико-гипоксическая энцефалопатия.

 

Обратить внимание на:

• Мидриаз или миоз.
• Судороги. Параличи. Болевой синдром.
• Нарушения слуха и зрения.
• Нарушение терморегуляции.

 

2. Дыхательные расстройства или синдромы токсического поражения дыхательной системы.

 

2.1. Нарушения внешнего дыхания:

• Неврогенная форма (поражение дыхательного центра, нарушение регуляции дыхательных мышц).
• Аспирационно-обтурационная форма (бронхорея, гиперсаливация).
• Легочная форма нарушения внешнего дыхания (острые токсические пневмонии).
• Гипергидратация лёгких (синдром «влажных лёгких», отек легких).

 

2.2. Циркуляторная гипоксия (синдром малого выброса).

 

2.3. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия (отравление метгемоглобинобразующими веществами).

 

3. Поражения сердечно-сосудистой системы или токсические синдромы нарушения гемодинамики.

 

3.1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

• Первичный токсикогенный коллапс.
• Экзотоксический шок.
• Вторичный соматогенный коллапс.

 

3.2. Токсическое поражение сердца:

• Первичный кардиотоксический эффект (в токсикогенной стадии).
• Токсическая дистрофия миокарда (в соматогенной стадии).

 

4. Поражения кроветворной системы токсического характера (токсическая анемия):

• Карбоксигемоглобинемия.
• Метгемоглобинемия.
• Гемолиз.
• Нарушение свёртывания с / без кровотечения.

 

5. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или синдром токсического гастрита и гастроэнтерита (хлорированные углеводороды, ФОС, соли тяжёлых металлов, спирты, кислоты):

• Рвота.
• Диарея.
• Болевой синдром.
• Желудочно-кишечное кровотечение.

 

6. Гепаторенальный синдром

 

6.1. Синдром токсической нефропатии при отравлении гемолитическими ядами (уксусная кислота), нефротическими ядами (ртути дихлорид, четыреххлористый углеводород, высокоатомные спирты), сульфаниламиды, НПВС, трициклические антидепрессанты, фторхинолоны и др.):

• Олигоанурия.
• Гематурия.
• Протеинурия.
• Гиперкалиемия.

 

6.2. Синдром токсической гепатопатии при отравлении бледной поганкой, препаратами железа, фенолами, парацетамолом, хлорированными углеводородами и др.

 

7. Синдром токсического дерматита:

• Гиперемия, зуд, отёк кожи.
• Болевой синдром различной степени выраженности.
• Алопеция.
• Химические ожоги (I, II, III степени).
• Местное воздействие на глаза: раздражение, краснота, слёзотечение, отёк век, эрозии, изъязвления, прободения роговицы.

 

Порядок формулировки диагноза

 

В диагнозе указать:

• форму клинического течения отравления: острое, подострое, хроническое;
• путь попадания ядовитого вещества в организм пациента;
• вид ядовитого вещества или его групповая принадлежность (лекарственные, растительные, животные и пр.);
• при невозможности определить, предположить вид ядовитого вещества и указать ведущий синдром неустановленного яда;
• степень тяжести: лёгкое, средней тяжести, тяжёлое;
• причина отравления: подозрение на преднамеренное отравление (суицид), случайное отравление;
• место отравления: производственное, бытовое;
• ведущий синдром, определяющий тяжесть течения отравления;
• осложнения отравления;
• сопутствующее заболевание.

 

Объём и тактика лечебных мероприятий

 

Соблюдать общие принципы оказания помощи.

Токсикогенная стадия – этиологическое лечение, лечение гипотензии

 

Детоксикационная терапия активная (методы детоксикации зависят от пути поступления отравляющего вещества в организм):

1. Методы усиления естественных процессов детоксикации – стимуляция выведения токсических веществ из организма.
2. Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка, дача слабительных средств.
3. При попадании на кожные покровы, глаза, слизистые – промывание проточной водой не менее 15 минут.
4. Форсированный диурез:

• водно-электролитная нагрузка не менее 500-1000 мл/час с учётом показаний гемодинамики. Осторожно применять у пациентов с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью;
• медикаментозная стимуляция диурез (проводится в ЛПУ).

 

Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

 

Методы искусственной детоксикации.

 

• Инфузионная терапия по общим правилам. При устойчивой гипотонии подключить вазопрессоры. парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих препаратов.

 

• Энтеросорбция: введение препаратов, содержащих активированный уголь (карбамид, карболен и др.), по 80-100 г в 100-150 мл воды ч/з зонд срезу после промывания желудка или полисорб по 3 гр (ст. ложка) развести в 100 мл воды (1 гр/кг массы тела в сутки). Противопоказанием для введения сорбентов является отравление агрессивными жидкостями.

 

Cоматогенная стадия – проводить патогенетическое и симптоматическое лечение

Обеспечить стабилизацию дыхания и гемодинамики.

 

Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка проводить в положении пациента (в сознании, без сознания) лёжа на боку.

При отсутствии сознания (кома менее 9 баллов ШКГ) вводить зонд только после интубации трахеи. Если интубацию трахеи выполнить невозможно – промывание желудка выполняют в ЛПУ!

 

Зонд смазать вазелиновым маслом.

Выполнить адекватное обезболивание перед введением зонда, использовать наркотические и ненаркотические анальгетики.

Промыть желудок через зонд не менее 12-15 л воды t – 15-18˚C до чистых промывных вод. Одноразовый объем вводимой воды 300-500 мл.

 

Контролировать объем вводимой и промывной жидкости.

Первую порцию промывных вод собрать в ёмкость и доставить вместе с пациентом в ЛПУ для последующего анализов.

 

По окончанию промывания желудка ввести сорбенты:

• Полисорб 3 гр (ст. ложка) растворить в 100 мл воды.
• Активированный уголь 0,5 г на 10 кг веса пациента.

 

При отравление агрессивными жидкостями (кислотами) можно ввести масляно-новокаиновую смесь (1:1).

 

Наличие небольшого количества крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка, в этом случае t˚С воды снизить до 8-10˚С.

 

При выраженном отеке пищевода (отравление прижигающими ядами) введение зонда может привести к травме пищевода! Для промывания желудка использовать только зонд малого размера.

 

При отравлении наркотическими веществами, ФОС, хлорированными углеводородами, сердечными гликозидами, барбитуратами и др. веществамивами, обладающих способностью рециркулировать, промывание желудка проводить не зависимо от времени поступления веществ в организм.

 

Лечить ведущий токсический синдром

 

1. Лечение психоневрологических расстройств токсического характера:

• Активная детоксикационная терапия.
• Специфическая антидотная терапия.
• Симптоматическое лечение.

 

Фармакологическая диагностика токсической комы при отравлении опиатами, клофелином, этанолом:

• Налоксон до 2 мг в/в.
• Тиамина хлорид 5 % – 2 мл (100 мг) в/в.
• Глюкоза 40 % – 40-60 мл в/в (при отсутствии глюкометра).

 

При судорожном синдроме, психомоторном возбуждении:

• Диазепам в дозе 0,1-0,2 мг/кг (в 1 мл – 10 мг) (см. раздел «Эпилепсия»).

 

 

2. Лечение дыхательных расстройств токсического характера проводить по общим правилам: туалет дыхательных путей, интубация, ИВЛ, оксигенотерапия, симптоматическая терапия.

 

При наркотическом угнетении дыхания – налоксон по общим правилам, респираторная поддержка (вспомогательная вентиляция лёгких, ИВЛ по общим правилам), атропин 0,1 % – 0,5-1 мг в/в.

 

Оксигенотерапия циклами по 10-15 минут.

 

3. Лечение поражений сердечно-сосудистой системы токсического характера или синдрома нарушения гемодинамики:

• Антидотная терапия кардиотоксических веществ.
• Инфузионная терапия по общим правилам.
• При устойчивой гипотонии – подключить вазопрессоры (см. раздел «Травматический шок»).
• После введения антидотов и стабилизации витальных функций лечить нарушения ритма и проводимости по общим правилам (см. раздел «Нарушения сердечного ритма (общие принципы)»).
• Быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации (см. раздел «Заболевания / травмы, требующие проведения сердечно-легочной реанимации»).

 

Кардиозащитная терапия

• Унитиол 5 % – 5-10 мл в/м, в/в.
• Гидрокортизон 125 мг в/м (1-2 мг/кг).
• Аскорбиновая кислота 5 % – 5/10 мл в/в.

 

 

4. Лечение поражений кроветворной системы проводятся в ЛПУ.

 

5. Лечение поражений ЖКТ:

• Зондовое промывание желудка.
• Адекватное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, антигистаминные средства, холинолитики, спазмолитики).
• Лечение ожога пищеварительного тракта (глюкокортикоиды, спазмолитики).

 

6. Лечение токсического гепаторенального синдрома проводиться в ЛПУ.

 

7. Лечение токсического дерматита проводиться в ЛПУ.

 

Соблюдать:

• общие принципы собственной безопасности при оказании помощи пациентов с острыми отравлениями.
• основные принципы лечения отравлений.

 

Проводить коррекцию угрожающих жизни расстройств дыхания и кровообращения.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии. Поддерживать гемодинамику по общим правилам.

Обеспечить и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей.

Респираторная поддержка по показаниям.

 

Показания для срочной госпитализации и её профиль:

• Все пациенты с клиническими признаками острых отравлений (даже при наличии клинической картины улучшения состояния после рвоты – «мнимое улучшение») госпитализировать в ЛПУ, имеющее реанимационное отделение, ПИТ для наблюдения.
• Пациенты с клиническими признаками острых отравлений в тяжёлом состоянии – госпитализировать в специализированный токсикологический центр (по возможности).
• Пациенты с проявлениями пищевой токсикоинфекции госпитализировать в инфекционные отделения ЛПУ.

 

Особенности транспортировки:

• Перед транспортировкой пациента накрыть носилки полиэтиленовой плёнкой и др.
• Выполнить транспортировку пациента в положении, соответствующем тяжести состояния с фиксацией.