Лечение острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) остается предметом для дискуссии среди врачей различных специальностей в течение уже полутора веков. Однако и в настоящее время данная тема сохраняет свою актуальность. В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению.
Среди методов остановки гастродуоденального кровотечения эндоскопический гемостаз принято считать «золотым стандартом». В ряде случаев, при неэффективности лечебной эндоскопии у пациентов с тяжелой соматической патологией эндоваскулярные методы гемостаза могут являться единственным вариантом лечения. Многие опубликованные исследования подтвердили целесообразность такого подхода, а также высокие технические и клинические показатели эффективности методики транскатетерной артериальной эмболизации (ТАЭ), достигающие 91-100%.
На основании обзора и анализа современной литературы оценена целесообразность, порядок применения и эффективность эндоваскулярных методов гемостаза у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
За последние 20 лет летальность при ОГДК среди неуклонно стареющей и отягощенной сопутствующей патологией популяции населения остается практически неизменной, несмотря на появление современных фармакологических препаратов и использование высокотехнологичной аппаратуры для эндоскопического гемостаза.
В 2010 г. А. N. Barcun и соавт. опубликовали Рекомендации Международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding), содержащие 34 пункта, объединенные в 5 разделов. Хирургическому лечению посвящен только пункт 3 раздела D, согласно которому в случае неудачной попытки эндоскопического гемостаза предпочтение отдается не хирургическому лечению, а выполнению чрескожной внутриартериальной эмболизации.
Согласно национальным клиническим рекомендациям от 2014 года по лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений, применение ТАЭ показано при рецидиве кровотечения после спонтанной или эндоскопической его остановки, как альтернатива оперативному вмешательству или повторной попытке лечебной эндоскопии.
С целью выбора оптимального метода лечения ОГДК необходимо учитывать соматическое состояние пациента и вероятность развития рецидива кровотечения. По мнению В. К. Гостищева, наиболее эффективной для оценки тяжести соматического состояния при выборе тактики лечения ОГДК является шкала (APACHE III). Классификация J. Forrest остается основополагающей для оценки эндоскопических признаков риска рецидива язвенного кровотечения.
В большинстве западных источников с целью прогноза рецидива ОГДК предлагается использовать шкалы Rockall и Blatchford. Балльная шкала Rockall представляет собой упрощенную сумму результатов логистического регрессионного анализа и включает оценку по трем клинико-демографическим (возраст, признаки шока, тяжесть сопутствующих заболеваний) и двум эндоскопическим (диагноз и стигматы недавнего кровотечения) параметрам, максимальная сумма — 11 баллов. Согласно полученным результатам к группе высокого риска рецидива и летального исхода относят пациентов, набравших 6 и больше баллов (Rockall Т. А., 1996; Overlsge S. А., 2007).
Шкала Blatchford основана на клинических и лабораторных данных, включает показатели систолического давления, уровень мочевины крови, гемоглобина и другие показатели (пульс, мелена, коллапс, печеночная недостаточность). Максимальное количество баллов — 23, по мере увеличения значения повышается риск развития рецидива кровотечения, пороговым является показатель 6 баллов и более. Данные критерии позволяют ускорить сортировку пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, определить нуждающихся в срочном вмешательстве, спрогнозировать риск осложнений и подобрать метод лечения.
В нашей стране на кафедре факультетской хирургии РУДН в 2010 г. разработана система прогноза рецидива кровотечения (СПРК). По мнению авторов, данная система позволяет более точно прогнозировать вероятность возникновения рецидива гастродуоденального кровотечения, чем аналогичные зарубежные шкалы. По данным Н. В. Лебедева (2013), СПРК II позволила выделить 3 группы больных:
- 1-я — с крайне низким риском рецидива кровотечения — до 7 баллов включительно;
- 2-я — с умеренным риском рецидива (вероятность 9-11%) — 8-9 баллов;
- 3-я — с высоким риском рецидива кровотечения (вероятность более 40%) — более 9 баллов.
ТАЭ в качестве альтернативы хирургического лечения для остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта была предложена в J. Rosch в 1972 г. В отдельных исследованиях эндоваскулярный гемостаз считается вмешательством первой линии после неудачного эндоскопического лечения. По мнению ряда авторов, при определении показаний к выполнению ТАЭ, необходимо учитывать возраст, тяжесть кровопотери более 30% объема циркулирующей крови, локализацию источника кровотечения, его характеристику и степень активности кровотечения. По возрастным критериям это, как правило, пациенты старше 60 лет, с высокой коморбидностью, особенно с сердечно-легочными заболеваниями. Локализация источника кровотечения в большинстве случаев — в желудке (малая кривизна, задняя стенка тела) или на задней стенке двенадцатиперстной кишки.
По мнению F. Parente и соавт. (2005) показаниями к эндоваскулярному гемостазу являются следующие критерии:
- клиническая и лабораторная картина массивной кровопотери, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой (систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений более 100 в минуту, кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови);
- высокий риск рецидива кровотечения;
- тяжелое состояние больного, позволяющее сомневаться в благоприятном исходе оперативного вмешательства.
Ch. Sheasgreen (2013) и R. Loffroy (2012) считают, что ТАЭ показано при неэффективности эндоскопического гемостаза, рецидиве кровотечения и неприменимости операции вследствие нестабильности гемодинамики у больных с высоким операционным риском. Очевидное преимущество ТАЭ, по данным авторов, состоит в возможности избежать травматичной лапаротомии у критических пациентов, наркоза и, в конечном итоге, в снижении смертности и инфекционных осложнений. Тем не менее существует мнение, что при массивном продолжающемся кровотечении наиболее предпочтительным является экстренное оперативное вмешательство с целью быстрого гемостаза.
По мнению J. Н. Shin (2012), риск развития ишемических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки после эмболотерапии повышен в группе пациентов, перенесших ранее оперативное вмешательство или лучевую терапию в зоне эмболизации.
Таким образом, по данным ряда исследований, показаниями к выполнению ТАЭ являются:
- массивное кровотечение (требующее переливания 4 доз эритроцитной массы в течение 24 часов);
- продолжающееся кровотечение после неудачной попытки эндоскопического гемостаза;
- рецидивное кровотечение после операции;
- профилактика рецидива кровотечения у больных с высоким операционным риском.
Абсолютных противопоказаний к ТАЭ по данным литературы нет. Для пациентов с аллергической реакцией на йодсодержащие контрастные препараты могут использоваться альтернативные контрастные вещества. К относительным противопоказаниям относят почечную недостаточность и неконтролируемые коагулопатии.
Перед выполнением ТАЭ показано проведение эндоскопического исследования, что позволяет определить причину кровотечения, срочность выполнения ангиографии и план проведения процедуры в зависимости от источника кровотечения. Помимо эндоскопии, R. Loffroy рекомендует выполнение ангио-СКТ, которая позволяет определить этиологию и точное расположение источника кровотечения. По данным автора, чувствительность метода составляет 86%.
Для эффективной эмболизации большое значение имеет тщательный отбор эмболических агентов в соответствии с локализацией и диаметром поврежденного сосуда. После пункции и катетеризации артерии по стандартной методике Сельдингера выполняется артериография для определения артериальной анатомии и выявления экстравазации контрастного вещества, которая наблюдается у 54-63% пациентов с ОГДК. Вероятность выявления источника кровотечения выше, если ангиография осуществляется оперативно после начала или во время активной фазы кровотечения. Эндоклипсы, наложенные при эндоскопической остановке кровотечения, находятся в этом положении в течение нескольких дней и выполняют роль «метки», что позволяет локализовать источник кровотечения при транскатетерной ангиографии. Это повышает эффективность процедуры ТАЭ, снижает риск миграции спиралей и случайной эмболизации общей печеночной артерии.
Селективная катетеризация при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включает ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В случае отсутствия экстравазации может быть выполнена суперселективная субтракционная катетеризация гастродуоденальной артерии, левой желудочной или селезеночной артерии. Для дистального и суперселективного доступа к источнику кровотечения используются микрокатетеры.
Немаловажным является выбор материала для эмболизации. Различают временные и постоянные эмболизирующие вещества. К временным относится гемостатическая губка. Постоянные разделяются на твердые (поливинилалкоголь — PVA, спирали, микросферы) и жидкие (1-бутил-2 цианокрилат — NBCA, спирт, натрия тетрадисульфат, этиблок, этилен-виниловый спирт, полимер Onyx). Среди многообразия эмболических агентов в настоящее время наиболее часто применяются спирали, PVA и желатиновая губка. Среди современных препаратов, используемых для эмболизации, следует отметить сферические гидросферы Bead Block и Embozene. Последний препарат имеет различный размер частиц (500-700, 700-900), что позволяет использовать его в зависимости от диаметра сосуда и генеза кровотечения.
Спирали используют для остановки кровотечения в крупном сосуде, который предварительно был эмболизирован с применением твердых частиц или желатиновой губки. Основное преимущество спиралей заключается в точности установки и низком риске развития ишемических изменений за счет сохранения дистального микроциркуляторного русла. Клинический успех при применении спирали отмечается, по данным Loffroy (2009), в 80-90% наблюдений. К недостаткам их следует отнести то, что они могут препятствовать повторному доступу в область установки, если это потребуется. Ряд авторов обращают внимание на повышенный риск развития рецидивов после эмболизации спиралями у пациентов с коагулопатией.
Желатиновая губка является временным эмболическим агентом. Преимущества ее состоят в восстановлении кровотока после эмболизации, что приводит к снижению числа ишемических осложнений, и в низкой стоимости. Недостаток заключается в том, что требуется некоторое время для подготовки соответствующего размера частиц, а темпы реканализации непредсказуемы.
Такой препарат, как NBCA (н-бутил цианокрилат), по данным ряда исследователей, хорошо себя зарекомендовал у гемодинамически нестабильных пациентов с выраженной коагулопатией. Несмотря на это, жидкие агенты могут послужить причиной эмболизации мелких ветвей артерий и артериол, последующей ишемии и некрозу окружающих тканей. По данным Е.К. Lang (1992), у 28 пациентов с дуоденальным кровотечением после выполненной эмболизации в 25% наблюдений отмечалось развитие в отдаленном периоде дуоденостаза.
По мнению ряда авторов, хорошо себя зарекомендовал препарат Onyx. Основные его преимущества: неадгезивные свойства препарата, высокая проницаемость и длительный период затвердевания. К недостаткам следует отнести возможность развития вазоспазма при быстром введении препарата и высокая стоимость. В связи с этим до сегодняшнего дня выбор оптимального материала для транскатетерной эмболизации является спорным. В большинстве случаев этот вопрос остается на усмотрение оператора.
Различают дистальную и проксимальную эмболизацию. Если при эмболизации микрокатетер не удается завести в сосуд, являющийся источником кровотечения, осуществляется эмболизация проксимально расположенной питающей артерии. При дистальной — эмболизируется как источник кровотечения, так и дистально расположенная ветвь для исключения коллатерального заброса и рецидива кровотечения.
В случае локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке, когда необходимо выполнить эмболизацию гастродуоденальной артерии, прибегают к «сэндвич»-методике. Для предотвращения ретроградного кровотока осуществляется эмболизация дистальнее источника кровотечения, а затем проксимальнее. В исследовании G. Anil (2012) 15 пациентам с дуоденальным кровотечением выполнялась эмболизация по «сэндвич»-методике. Клинический успех был отмечен в 93,3% случаев без развития осложнений.
В ряде случаев при отсутствии экстравазации с профилактической целью производятся так называемые «слепые эмболизации». Как правило, в данной ситуации приходится ориентироваться на данные эндоскопического исследования. Наиболее часто в качестве эмболагентов в таких случаях используют спирали и желатиновую губку. В исследовании R. Loffroy (2009) у 28 пациентов с гастродуоденальным кровотечением была выполнена эмпирическая эмболизация. В 39% случаев отмечался рецидив кровотечения, что свидетельствует о малой эффективности методики.
Осложнения ТАЭ разделяются на две группы: связанные с самой процедурой ангиографии и последствиями эмболизации. К первой группе относятся осложнения, связанные с доступом при ангиографии, в виде гематом и ложных аневризм. Вторая группа осложнений включает повреждение целевого сосуда, инфаркт печени или селезенки, дуоденостаз. Дуоденальная непроходимость — наиболее тяжелое осложнение, связанное с эмболизацией терминальных мышечных разветвлений гастродуоденальной артерии, приводящее к парезу кишечной мускулатуры.
По данным ряда авторов, показатели смертности после ТАЭ колеблются от 4 до 46%. В исследовании R. Loffroy и соавт. (2010) авторы проанализировали 13 исследований (422 пациента, средний возраст 69 лет), посвященных применению ТАЭ для остановки продолжающегося гастродуоденального кровотечения после безуспешного эндоскопического гемостаза. Подавляющее большинство пациентов, включенных в исследование, имели серьезную сопутствующую соматическую патологию и высокий риск оперативного вмешательства. Технически успешная эмболизация отмечена в 392 (93%) случаях. Для гемостаза применяли следующие препараты: спирали, PVA, цианокрилат — NBCA, коллагеновые губки. С целью профилактики рецидива кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки использовалась «сэндвич»-методика. В 53% случаев на момент эмболизации сохранялась активная экстравазация. В остальных случаях проводилась эмпирическая («слепая») эмболизация на основании данных эндоскопического исследования. Клинический успех эмболизации отмечен в 81% наблюдений. Осложнения после ТАЭ отмечались у 4% пациентов и включали осложнения в области доступа, ишемию печени и селезенки. Наиболее значимым осложнением был дуоденостаз. Смертность в течение 30 дней после ТАЭ составила 25%. Авторы указывают, что прямой взаимосвязи между эмболизацией и летальным исходом им выявить не удалось.
В рандомизированное исследование, проведенное в 2013 г. М. Ali и соавт., включено 200 пациентов (67% мужчин и 33% женщин) с острым кровотечением из желудочно-кишечного тракта, средний возраст пациентов составил 57 лет. В качестве агента для эмболизации применяли: спирали, PVA и их комбинацию («сэндвич»-модель), а также гелевые формы. Экстравазация в ходе ангиографии определялась в 57% случаев. У 47 (41%) пациентов определялось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у 67 (59%) из нижних отделов. При ангиографии кровотечение из желудка отмечалось у 10 пациентов (8,5%), двенадцатиперстной кишки — в 37 (32,5%) случаях. Технически успешная эмболизация отмечена в 98% случаев. Клинический успех ТАЭ достигнут в 89% случаев. В 11% наблюдений возник ранний рецидив кровотечения. При этом в 2,4% случаев развились осложнения в виде ишемии стенки кишки в области эмболизации.
По данным L. Wong и соавт. (2011), 32 пациентам с гастродуоденальным кровотечением была выполнена ТАЭ. В 25 случаях источник кровотечения был расположен в бассейне гастродуоденальной артерии, в 4 — левой желудочной артерии, в 2 — правой желудочной артерии и в одном случае — селезеночной артерии. Экстравазация отмечалась у 15 пациентов. ТАЭ была выполнена 26 пациентам, остальным 6 — выполнено оперативное вмешательство. Клиническая эффективность ТАЭ отмечена у 23 пациентов (88,5%). Рецидив кровотечения наблюдался у 11 пациентов (34,4%).
В мультицентровое исследование К. Е. Lee и соавт. (2017) включено 518 пациентов с гастродуоденальным кровотечением, средний возраст которых составил 74 года. Процедура ТАЭ была выполнена 8 (1,5%) пациентам с гастродуоденальным кровотечением после эндоскопического гемостаза. В 5 случаях ТАЭ была выполнена в связи с рецидивным продолжающимся кровотечением, а в 3 — с целью предупреждения рецидива. Экстравазация отмечалась только в 2 случаях, в остальных 6 — проведена эмпирическая эмболизация на основании данных эндоскопического исследования. У 4 пациентов через 48 часов после ТАЭ отмечен рецидив кровотечения, что потребовало выполнения оперативного вмешательства у 3 пациентов, и в 1 случае остановить кровотечение удалось эндоскопически.
В исследование Е. К. Lang (1992) были включены 57 пациентов с гастродуоденальным кровотечением, которым проводилась ТАЭ. Средний возраст больных составил 67 лет. Успешный гемостаз после ТАЭ достигнут в 91% наблюдений. При этом после проксимальной эмболизации клеевой композицией источника кровотечения в бассейне гастродуоденальной артерии у 12% пациентов развился дуоденостаз в отдаленном послеоперационном периоде. По мнению авторов, это обусловлено развитием тяжелой гипоксии и последующей ишемии окружающих тканей в области, кровоснабжаемой эмболизированным сосудом.
В работе Н. В. Лебедева (2017) проводился анализ результатов лечения с применением ТАЭ у 30 пациентов с желудочным кровотечением. Средний возраст их составил 61,1 года. У 20 пациентов (66,7%) язвенный дефект локализовался по малой кривизне желудка, у 8 (26,6%) — по задней стенке, у 2 (6,7%) — в кардиальном отделе желудка. Всем пациентам с целью профилактики рецидива кровотечения была выполнена эмболизация левой желудочной артерии. Клинически успех эндоваскулярного гемостаза был достигнут в 83% наблюдений. Рецидив кровотечения отмечен у 3 пациентов (12%) после эмболизации микроэмболами PVA. При этом у 5 больных (16%) ТАЭ не удалось выполнить в связи с анатомическими особенностями и высоким риском ишемии печени и селезенки. Летальность составила 11,1%, при этом в одном случае исход был связан с рецидивом кровотечения.
Авторы приходят к выводу, что абсолютных противопоказаний к ТАЭ нет, поскольку манипуляцию выполняют по витальным показаниям. Отмечено снижение частоты рецидивов кровотечения по сравнению с группой пациентов после эндоскопического гемостаза. При выборе тактики лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением рекомендуют прибегать к междисциплинарному подходу с привлечением широкого спектра специалистов.
Заключение
Методы рентгеноэндоваскулярной хирургии все шире внедряются в современную клиническую практику. ТАЭ является рациональной альтернативой паллиативным оперативным вмешательствам, особенно в группе возрастных и соматически тяжелых пациентов. Стоит отметить, что немаловажными являются вопросы определения вероятности развития рецидива гастродуоденальных кровотечений и выбора метода хирургического вмешательства. Необходимо объективно оценивать риск развития рецидива кровотечения с применением современных шкал.
Большое значение для эффективной остановки кровотечения имеет отбор эмболических агентов в соответствии с локализацией и диаметром сосуда. Помимо достаточного технического оснащения, манипуляция является операторозависимой и должна выполняться хорошо подготовленной теоретически и практически группой специалистов. Оценка места и роли ТАЭ в неотложной хирургии острых гастродуоденальных кровотечений требует дальнейших исследований.
А.О. Парфенов, Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.Е. Демко, М.А. Киселев
2018 г.