Приобретенный трахеопищеводный свищ (ТПС) – это жизненно-угрожающее заболевание, в основе которого лежит развитие патологической коммуникации между просветами трахеи и пищевода опухолевого и неопухолевого генеза. Приобретенные ТПС опухолевой этиологии являются следствием инвазии и распада злокачественных опухолей пищевода, трахеи, медиастинальных лимфом.
Сегодня в связи с достижениями хирургии новорожденных крайне редко у взрослых диагностируются ТПС врожденного генеза. Приобретенные ТПС неопухолевой этиологии характеризуются тяжелым клиническим течением, высокой частотой аспирационных гнойно-септических осложнений, прогрессирующим снижением алиментарного статуса, высокими показателями инвалидизации и летальности, достигающей 20-75%.
До конца XIX столетия этот диагноз был исключительно секционной находкой. Первое успешное разобщение посттравматического ТПС было выполнено S.P. Kirschner в 1927 году. В конце прошлого и начале настоящего столетий хирургия постинтубационных рубцовых стенозов трахеи (РСТ) и ТПС стала новым актуальным направлением развития торакальной хирургии.
В 1960-80-е годы ТПС у 90-95% пациентов являлись осложнением травм или гнойно-воспалительных цервико-медиастинальных процессов, а интубация трахеи, как причина развития ТПС, встречалась всего у 0,5-5% больных. За последние 30 лет ситуация кардинально изменилась, и сегодня у 75% пациентов с ТПС имеют ятрогенную этиологию, и их количество не имеет тенденции к снижению. В настоящее время у 50-85% больных ТПС являются осложнением проведения эндотрахеального наркоза или продленной респираторной поддержки.
Вследствие сдавления тканей трахеи перераздутой манжеткой трубки или канюли возникает некроз вначале слизистой, а затем и других трахеальных оболочек. Некроз мембранозной части трахеи распространяется на спаянную с ней стенку пищевода, в просвете которого находится жесткий питательный зонд, с образованием патологической трахеопищеводной коммуникации. У критического пациента в процессе искусственной вентиляции легких (ИВЛ) давление в манжете «малого объема» и «большого давления» уже порядка 20 мм рт. ст. может приводить к развитию изолированного ТПС, как правило, без рубцового стенозирования трахеи.
Частота возникновения ТПС в процессе ИВЛ сегодня широко варьирует от 0,5 до 10,5%. Более высокое внутриманжеточное давление может приводить к одновременному развитию крайне тяжелой патологии в виде комбинации ТПС и РСТ. Сочетание постинтубационных стенозов и свищей диагностируется у 2,7-13,8% больных РСТ и у 50-75% пациентов с ТПС.
ТПС травматического генеза осложняют течение открытой и закрытой цервикоторакальной травмы, термических поражений трахеи, химических ожогов и инородных тел пищевода. Послеоперационные ТПС являются последствием хирургических вмешательств на органах шеи и средостения, причем чаще всего трахеостомии, а также эндоскопических манипуляций на пищеводе и трахее.
Самостоятельной ятрогенной причиной развития ТПС сегодня стало применение саморасправляющихся эндостентов при рубцовых сужениях трахеи и пищевода с их длительной (боле 1 года) инкорпорацией. В настоящее время крайне редко встречаются ТПС воспалительного генеза, как осложнение язвенно-некротического эзофагита или дивертикулита, бактериальной деструкции легких, гнойного медиастенита, а также туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Развитию ТПС на фоне местного воздействия альтерирующего фактора способствуют тяжелый характер основного заболевания, травмы или операции, нарушения микроциркуляции вследствие тяжелого шока, кровопотери или сепсиса, гипоксемия, ДВС-синдром, сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации, длительный прием глюкокортикоидов.
Клинические проявления ТПС зависят от его локализации, размеров, особенности свищевого канала, а также от характера аспирационных бронхолегочных гнойно-септических осложнений и выраженности нутритивной недостаточности. Возникновение ТПС у реанимационного больного утяжеляет его состояние и существенно затрудняет интенсивную терапию.
При продолжающейся ИВЛ, когда дефект трахеи полностью или частично прикрывается раздутой манжетой трубки или канюли, заподозрить образование свища можно по появлению в трахеобронхиальном аспирате примеси пищи, вводимой в желудок через зонд, и по внезапному вздутию живота с отхождением по нему воздуха.
После перевода реанимационного пациента на спонтанное дыхание наиболее ранним симптомом является кашель, связанный с приемом пищи и проглатыванием слюны (90%). Только у 50% больных кашель сочетается с отхаркиванием гнойной мокроты или пищи. Нарастающая потеря массы тела имеется у 75% больных, общая слабость и утомляемость – у 60%. На кашель с развитием рвоты предъявляют жалобы 25% больных. У 2/3 пациентов в анамнезе или при поступлении отмечаются рецидивирующие аспирационные пневмонии с развитием бактериальной деструкции легких, а у 5-10% – сепсиса. У 75% пациентов за время болезни развивается потеря массы тела по сравнению с исходной на 5-25 кг.
Значительно реже симптомами аспирационного генеза выявляются: 1) цервико- и торакалгия, связанные с актом глотания или кашлем; 2) дисфония, характерная для больших и гигантских свищей в шейном отделе трахеи и для трахеоканюляров; 3) осиплость голоса, обусловленная, как и при стенозах трахеи, вовлечением в продуктивный воспалительный процесс, как правило, левого возвратного гортанного нерва. Важно отметить, что клиническая картина и тяжесть общего состояния пациентов во многом зависят от характера основного заболевания или травмы, которые явились показанием для респираторной поддержки.
Диагностическая программа у пациентов с симптомами ТПС направлена на рентген-эндоскопическое определение их основных параметров: локализацию, размеры, длину и характер свищевого хода, стадию репарации дефекта, наличие и выраженность перифистулита, сочетание с РСТ, трахеостомой, гнойным трахеобронхитом.
Для выбора рациональной лечебной тактики при ТПС важно оценить динамику данных лабораторных (анемия, воспалительный синдром, белково-электролитные нарушения), морфологических (исключение опухолевой этиологии) и функциональных (функция внешнего дыхания) исследований. Дефицит массы тела более 15-20% при ТПС, как и при доброкачественных стриктурах пищевода, свидетельствует о выраженной питательной недостаточности и считается плохим прогностическим фактором при выполнении радикального вмешательства. При индексе массы тела менее 17,0 (норма от 20-25 до 24-29 кг/м2) риск смерти от питательной недостаточности увеличивается в четыре раза, а при показателях 13,0 у мужчин и 11,0 у женщин он считается фатальным.
У каждого пациента с симптоматикой ТПС необходимо провести комплексную оценку результатов фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), видеотрахеобронхоскопии (ВТБС) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). При ФЭГДС достаточно легко выявляются большие и гигантские свищи. Устья узких свищей из-за продольных складок слизистой оболочки пищевода выявить сложно. ВТБС, выполняемая опытным эндоскопистом-бронхологом, всегда позволяет установить в мембранозной части фистулу, оценить ее параметры, провести забор аспирата для бактериологического исследования, однако при ней, как и при ФЭГДС, невозможно установить длину свищевого канала.
В 60-90-е годы прошлого столетия параметры ТПС документировали при рентгеноконтрастном исследовании пищевода, а наличие его сочетания с РСТ уточняли при линейной томографии и аэрозольной контрастной трахеографии. Широкое внедрение в практику МСКТ позволило полностью отказаться от плохо переносимых пациентами из-за аспирации контраста и кашля рентгенконтрастных методик с высокой лучевой нагрузкой. МСКТ в аксиальной и сагиттальной проекциях позволяет определить внешний и внутренний диаметр трахеи, локализацию и количество уровней ее стеноза, наличие трахеомаляции, локализацию и размеры фистулы, длину свищевого канала, а также состояние легких и окружающих свищ тканей шеи и средостения. Чувствительность МСКТ с 3D-реконструкцией изображения ТПС достигает 90-96%, специфичность – 96-98%, а точность – 93-95%.
Общепринятой современной классификации ТПС нет. Современная классификация ТПС должна отражать не только их этиопатогенез, сроки возникновения, характер течения и основные параметры, но и определять дифференцированный выбор лечебной тактики. По этиологии неопухолевые ТПС подразделяют на постинтубационные, травматические, послеоперационные и воспалительные.
Принципиально важно, что в клиническом течении ТПС выделяется два периода: острый и хронический. Только в остром (<1 месяца) периоде ТПС возможно их консервативное излечение. Хронические уже эпителизированные ТПС длительностью более 1 месяца от их манифестации требуют хирургического разобщения. По длине трахеального дефекта целесообразно выделить малые (<1 см), большие (>1-<3 см) и гигантские (>3 см) свищи, а по ширине – узкие (<1 см) и широкие (>1 см), когда отсутствует практически вся мембранозная часть.
Принципиально важно разделение ТПС по протяженности свищевого канала, который образуется за счет дивертикулообразного вытяжения стенки пищевода, на короткие (<10 мм) и длинные (>10 мм). Длина свищевого канала определяет выбор открытого или закрытого (степлерного) способов их разобщения.
По наличию клапанного механизма выделяют клапанные и бесклапанные свищи. Наличие клапанного механизма при малых ТПС с длинным, узким, извитым свищевым ходом может способствовать длительному бессимптомному течению свища. Постинтубационные свищи по размерам бывают в основном большие и гигантские и не имеют клапанного механизма.
Важно выделение в отдельную группу ТПС, которые сочетаются с РСТ и функционирующей трахеостомой, поскольку они требуют с учетом большой протяженности поражения трахеи особой хирургической тактики, направленной на одномоментное или этапное восстановление просвета, и трахеи, и пищевода.
Клиническое течение ТПС крайне редко бывает неосложненным. В основной массе у пациентов имеются характерные осложнения: гнойный трахеобронхит, рецидивирующая аспирационная пневмония, бактериальная деструкция легких, сепсис, астенизация, кахексия и др. Осложнения являются временным противопоказанием для планового радикального вмешательства, которое возможно после их целенаправленного излечения.
Лечебная тактика при ТПС определяется дифференцированно с учетом давности их существования и индивидуальных параметров, сочетания с РСТ и трахеостомой, тяжести и характера первичной патологии, алиментарного и психоневрологического статуса пациента, характера аспирационных осложнений. Сегодня общепризнано, что необходимость продолжения ИВЛ у пациентов с диагностированным ТПС является временным противопоказанием для его радикального разобщения.
Для предупреждения аспирационных осложнений в процессе ИВЛ необходимо изолировать трахеобронхиальное дерево от просвета пищевода. Для этого надо регулярно проводить коррекцию положения интубационной трубки или канюли, установленной под ВТБС-контролем тотчас каудальнее нижнего края свища, с умеренным раздуванием манжеты. Практикуемая реаниматологами установка перераздутой манжеты в зону фистулы с целью разграничения просветов трахеи и пищевода приводит к увеличению ее размеров и применяться не должна.
Одним из способов временного разобщения просветов трахеи и пищевода у пациентов, которым показано продолжение ИВЛ, является эндостентирование. При постинтубационных ТПС надежная фиксация стента в трахее в зоне фистулы возможна лишь при наличии здесь рубцово-стенотического процесса. Отрицательными моментами эндостентирования является колонизация в просвете трахеи госпитальной микрофлоры, а также травматизация ее стенки с развитием грануляционно-рубцовой ткани, то есть имеется риск увеличения общей протяженности ее поражения.
По данным E. Elefthiriades (2005), из 12 пациентов с ТПС, находившихся на ИВЛ, ни у одного эндостентированиие не привело к закрытию свища. Восемь пациентов умерли от основной патологии и аспирационных гнойно-септических осложнений, и только четверо выживших были в последующем оперированы.
Консервативное лечение ТПС после перевода пациентов на спонтанное дыхание включает:
- изоляцию трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта путем эндостентирования или Т-стентирования трахеи через имеющуюся трахеостому;
- обеспечение адекватного энтерального питания путем введения для питания эластичного назогастрального зонда или своевременного наложения гастростомы;
- лазерную или электрокоагуляцию;
- клеевую пломбировку;
- инфузионную (коррекция нутритивного статуса, микроциркуляции, водно-электролитных нарушений) и антибактериальную терапию.
Описаны лишь единичные случаи заживления неэпителизированных малых свищей при ранениях, разрывах и ожогах пищевода и трахеи. Консервативное лечение хронических, эпителизированных постинтубационных ТПС крайне редко приводит к их репарации, и оно проводится с целью предоперационной подготовки перед хирургическим вмешательством. Показательно, что из 27 пациентов, пролеченных J. Marzelle и коллегами (1989), только у двоих в остром периоде свищ закрылся при консервативном лечении (7,4%). Восемь пациентов (29,6%) умерли на этапе предоперационной подготовки, а 17 – были радикально оперированы (63,0%), из которых умерло 5 (29,4%).
Операции при ТПС подразделяют на паллиативные, условно-радикальные и радикальные. При наличии трахеостомы после завершения ИВЛ в просвет трахеи под эндоскопическим контролем вводится Т-образный силиконовый стент. У пациентов с выраженными нарушениями алиментарного статуса должно проводиться интенсивное энтеральное и парентеральное питание. При прогнозируемой длительности предоперационной подготовки свыше 3-4 недель следует наложить открытую, видеолапароскопическую или видеогастроскопическую транскутанную гастростому или еюностому. У пациентов с признаками желудочно-пищеводного рефлюкса предпочтительнее выполнять открытую гастростомию с антирефлюксной операцией.
Условно-радикальные и радикальные оперативные вмешательства при ТПС должны проводятся только в специализированных торакальных центрах, имеющих достаточный опыт в проведении реконструктивных и восстановительных операций на трахее и пищеводе. Операции выполняются под эндотрахеальным наркозом и требует участия анестезиологов высокой квалификации.
Индивидуально для проведения ИВЛ применяются следующие варианты фиброоптической интубации трахеи с установкой и раздуванием манжеты каудальнее нижнего края свища:
- оротрахеальная;
- через трахеостому;
- ороэзофагеальная через свищ.
При ТПС в надбифуркационом отделе трахеи предложена оротрахеальная селективная интубация главных бронхов двумя трубками. При необходимости выполнения циркулярной резекции трахеи (ЦРТ) на этапе формирования межтрахеального анастомоза применяются высокочастотная ИВЛ или «шунт-наркоз» путем введения армированной интубационной трубки в каудальный конец трахеи после трахеотомии дистальнее свища через операционное поле.
Выбор операционного доступа к ТПС зависит от локализации свища, его размеров и планируемого объема вмешательства. Индивидуально используются:
- срединная, боковая или U-образная цервикотомия;
- комбинированная цервикотомия и верхняя продольно-поперечная или полная продольная стернотомия;
- правосторонняя боковая или задняя торакотомия.
Предложены чрестрахеальный и чреспищеводный доступы к ТПС, при которых после цервикотомии устье малого свища (2-3 мм) ушивается, соответственно, со стороны просвета трахеи или пищевода. При врожденных ТПС и атрезиях пищевода сегодня успешно применяется видеоторакоскопический доступ. При приобретенных ТПС из-за выраженного рубцового перипроцесса, эндохирургическая диссекция сложна и небезопасна, в связи с чем пока имеются описания лишь единичных успешных клинических случаев.
Условно-радикальные операции применяются у пациентов с ТПС послеожогового генеза в сочетании с рубцовыми стриктурами пищевода. Они предусматривают на первом этапе формирование гастростомы и после пересечения пищевода над свищом и стриктурой без его разобщения с трахеей наложение концевой эзофагостомы. На втором этапе после рубцевания фистулы и просвета пищевода выполняется шунтирующая ретростернальная эзофагоколопластика.
Радикальные операции предусматривают ликвидацию ТПС с восстановлением просвета и функции обоих органов в один или несколько этапов путем ушивания или пластики дефектов трахеи и пищевода местными или перемещенными аутотканями или выполнения ЦРТ в зоне свища и стеноза с формированием межтрахеального или гортанотрахеального анастомоза и выполнением эзофагорафии или эзофагопластики. Значительно реже проводится трахеорафия или трахеопластика с резекцией пищевода и одномоментной коло- или гастроэзофагопластикой.
Анализ результатов применения различных способов разобщения ТПС у 288 пациентов, приведенных в 15 работах, показал, что соотношение радикальных и условно-радикальных методик составляет 10:1. Такое соотношение обусловлено значительным превалированием сегодня ТПС постинтубационной этиологии. Частота развития реканализации свища при радикальных вмешательствах достигает 25%, а послеоперационная летальность – 28,6-29,4%. Среди радикальных операций наиболее часто были использованы различные модификации разобщения фистулы с трахео- и эзофагорафией или с выполнением пластики их дефектов васкуляризированными аутотканями – 53%. На втором месте по частоте применения стоит ЦРТ с эзофагорафией – 35%, и лишь на третьем – трахеорафия или трахеопластика с резекцией пищевода и пластикой его желудком или толстой кишкой – 12%.
Наиболее широко на практике сегодня применяется радикальное разобщение ТПС, которое заключается в циркулярной мобилизации пищевода выше и ниже свищевого канала и после его пересечения выполнения герметичного ушивания дефектов обоих органов. С учетом дефицита тканей рационально не иссекать весь пищеводный свищевой канал до трахеальных краев, а оставлять сращенные с трахеей его стенки, кровоснабжаемые за счет ее сосудов. Этот прием предупреждает сужение просвета трахеи и натяжение тканей в зоне наложения швов.
Открытое ушивание дефектов трахеи и пищевода сопровождается инфицированием операционного поля. Применение аппаратов механического шва при длинном (более 1 см) свищевом канале на пищеводном зонде позволяет быстро и асептично разобщить фистулу между двумя рядами швов, не вскрывая просвет обоих органов. Предложен оригинальный способ закрытого разобщения ТПС клипсой-имплантом из никелида титана с укрытием зоны клипирования перикардиальным жировым или сальниковым аутолоскутом. Авторами в эксперименте установлено, что клипса обеспечивает эластичное поджатие тканей, приводящее к их некрозу и последующему рубцеванию. Внедрение этой методики в клиническую практику позволит авторам оценить ее эффективность и перспективы для широкого применения.
С целью профилактики реканализации свища традиционно применяется разграничение линий трахеальных и пищеводных швов путем ротации пищевода на 180° с его фиксацией к мышцам и предпозвоночной фасции. Для минимизации последствий несостоятельности швов трахеи и пищевода и исключения избыточной подвижности мембранозной части трахеи в зоне пластики в зависимости от примененного операционного доступа рекомендуется использовать васкуляризированные аутолоскуты из: 1) мышц коротких шейных, кивательной, межреберной, большой грудной, передней зубчатой или широчайшей спины; 2) непарной вены; 3) плевры; 4) перикардиальной жировой клетчатки и перикарда; 5) большого сальника; 6) тимуса; 7) пищевода.
В отличие от васкуляризированных аутотканей гемо- и аэростатические ксеноматериалы не способствуют улучшению в зоне швов репаративных процессов, и сами по себе, как инородные тела, являются фактором риска развития гнойных осложнений. Пластика большого дефекта перепончатой части трахеи при гигантских свищах васкуляризированной аутотканью (мышца, сальник, перикард, пищевод, тимус и др.) при невозможности выполнить ЦРТ позволяет восстановить ее просвет и функцию. О.М. Авиловой и М.М. Багировым предложен оригинальный способ разобщения ТПС путем выполнения ЦРТ с мобилизацией васкуляризированного демукозированного лоскута мембранозной части трахеи, которым укрываются швы пищевода.
Выполнение ЦРТ вместе со свищом с формированием межтрахеального анастомоза в сочетании со степлерной эзофагорафией и укреплением линии шва мышечным лоскутом по Грилло – Монкуру – МакЭни оптимально у хорошо подготовленных пациентов при сочетании фистулы с РСТ при общем поражении не более 50% длины трахеи. Из-за сложности диссекции и большого риска повреждения гортанных нервов крайне редко при ТПС в сочетании с ларинготрахеальным стенозом проводят крикотрахеальную резекцию с формированием тиреотрахеального анастомоза по Пирсону и эзофагорафией.
С целью профилактики повреждения, как правило, левого возвратного гортанного нерва при разобщении ТПС целесообразно выполнять его диссекцию на протяжении. По данным ряда авторов, операция Грилло – Монкура – МакЭни выполнялась при средней протяженности поражения трахеи до 3,0-3,5 см, то есть до 7-8 полуколец. В послеоперационном периоде реканализация свища отмечена у 7,9% больных, рестеноз – у 2,6%, а летальность составила 10,6%. Важно отметить, что летальность при этой операции при сочетании РСТ с ТПС была в 2 раза выше, чем при ЦРТ по поводу изолированного стеноза.
Самой сложной и пока нерешенной проблемой остается оптимизация хирургической тактики при сочетании большого или гигантского постинтубационного ТПС в сочетании с РСТ и трахеостомой с общим поражением трахеи более 5 см, когда одномоментное восстановление просветов трахеи и пищевода невозможно. Сегодня предложены следующие варианты многоэтапных реконструктивных и восстановительных операций на трахее и пищеводе:
- 1-й этап: резекция пищевода с наложением эзофаго- и гастростомы, пластика дефекта трахеи васкуляризированным пищеводным лоскутом; 2-й этап: загрудинная колоэзофагопластика;
- 1-й этап: ЦРТ в зоне свища с формированием межтрахеального анастомоза и оставлением трахеостомы, степлерная эзофагорафия; 2-й этап: ларинготрахео- пластика на Т-стенте; 3-й этап: кожномышечная пластика окончатого дефекта трахеи;
- 1-й этап: разобщение ТПС с эзофагорафией и тимотрахеопластикой, этапная лазерная реканализация трахеи; 2-й этап: выполнение ЦРТ с анастомозом при рестенозе;
- 1-й этап: разобщение ТПС с эзофагорафией и пластика дефекта трахеи перемещенным васкуляризированным кожно-мышечным лоскутом из большой грудной мышцы; 2-й этап: ЦРТ с анастомозом при рестенозе;
- 1-й этап: разобщение ТПС с эзофагорафией и тимотрахеопластикой с оставлением трахеостомы; 2-й этап: ларинготрахео- или трахеопластика на Т-стенте с последующей кожно-мышечной пластикой окончатого дефекта трахеи.
Опыт их применения показал, что многоэтапные методики менее травматичны, чем одноэтапные, и лучше переносятся пациентами, но они более длительные по времени и имеют меньший реабилитационный потенциал. Выбор одно- и многоэтапных методов лечения ТПС и РСТ должен быть дифференцированным и учитывать как объем поражения трахеи и пищевода, так и тяжесть общего состояния пациента. Такой подход позволяет минимизировать риск развития осложнений и достигнуть стойкого восстановления просвета и функции обоих органов у большинства оперированных пациентов.
Парадоксально, но общепризнанной причиной увеличения числа пациентов с постинтубационными ТПС и РСТ во всех странах сегодня являются неоспоримые успехи анестезиологии и реаниматологии, которые позволяют сегодня излечивать пациентов, которые раньше считались абсолютно безнадежными. Несомненно, что предупредить развитие постинтубационных ТПС, как и РСТ, проще и дешевле, чем потом лечить.
При проведении длительной ИВЛ для профилактики ТПС необходимо осуществлять:
- постоянный контроль давления в манжете и чередование через каждые 3-4 часа ее положения в трахее;
- регулярную, через 2-3 суток, замену интубационной или трахеостомической трубок под эндоскопическим контролем;
- своевременную квалифицированную открытую или пункционно-дилятационную трахеостомию на уровне 2-3 хрящевых полуколец трахеи с индивидуальным подбором канюли;
- использование современных трубок из инертных материалов и адекватный уход за трахеостомой;
- регулярную санацию трахеобронхиального дерева;
- использование для нутритивной поддержки эластичных (спадающихся) назогастральных зондов и своевременный переход на гастростомию;
- строгое соблюдение правил асептики, антисептики и деонтологии в отделениях реанимации.
С учетом возросшего уровня персонала и технического обеспечения реанимационных отделений при выполнении данного комплекса профилактических мероприятий уже сегодня можно надеяться, что у большинства пациентов в критическом состоянии они могут быть предотвращены.
Татур А.А.
2016 г.