Прежде всего, вопросы диагностики и лечения этого вида повреждений касаются необходимости разработки и реализации единой доктрины оказания медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме, в том числе полученной в ДТП, и создания в стране системы хорошо оснащенных и укомплектованных грамотными специалистами травмоцентров. Это главная и крайне важная общая организационная проблема.
К числу других проблем частного порядка относятся вопросы организации адекватного догоспитального лечения и правильной доставки пострадавших в стационары, назревшая необходимость совершенствования классификации травмы груди в целом, лечение множественных двойных переломов ребер с реберным клапаном, диагностика и лечение ушибов сердца, изучение лечебно-диагностических возможностей видеоторакоскопии, предотвращение бронхолегочных осложнений.
Принципы оказания помощи при травме груди
- Ранняя госпитализация пострадавших в противошоковый центр, необходимость соблюдения правила «золотого часа». Достигается путем правильной организации службы скорой медицинской помощи с выездом к пострадавшим реанимационно-хирургических бригад, обеспечивающих проведение в оптимальном объеме противошоковых мероприятий, и быстрой доставкой пациентов непосредственно в противошоковые отделения с их упреждающим оповещением, минуя приемные отделения.
- Необходимость обследования и лечения пострадавших, независимо от тяжести их состояния на начальном этапе госпитального периода, в условиях противошоковых операционных, развернутых на базе многопрофильных специализированных стационаров с возможностью круглосуточного проведения лабораторных, лучевых (в том числе компьютерной или спиральной компьютерной томографии) и эндоскопических исследований и привлечения врачей всех специальностей.
- Неотложная полноценная и исчерпывающая диагностика характера и тяжести всех повреждений и тяжести состояния пациента в течение 1 часа пребывания его в противошоковой операционной травмоцентра в соответствии с разработанным алгоритмом путем использования современных неинвазивных, малоинвазивных и инвазивных методов. Тесное совмещение диагностического процесса с реаниматологическим и неотложным хирургическим лечением в противошоковой операционной. Обеспечивается правильной организацией ее работы, хорошей слаженностью действий и высоким профессионализмом медицинского персонала, надлежащей оснащенностью лечебного учреждения.
- Проведение полноценной противошоковой терапии как на догоспитальном (на месте происшествия и во время транспортировки), так и на госпитальном этапе лечения.
- Определение времени, очередности, характера и объема хирургических вмешательств в зависимости от прогноза по критерию ±Т или другим шкалам. Строгое выполнение схемы лечебно-тактического прогнозирования.
- Первоочередное устранение последствий доминирующего повреждения (прежде всего, остановка кровотечения и восстановление функции внешнего дыхания).
- Перманентность и преемственность лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах лечения пострадавших: реанимационно-хирургическая бригада скорой помощи, противошоковое отделение, отделение хирургической реаниматологии, операционная, отделение сочетанной травмы, торакальной хирургии, травматологическое, нейрохирургическое или общехирургическое отделение, поликлиника, реабилитационный центр.
Из всех умерших при сочетанной травме груди у 60% смерть наступает на месте катастрофы, у 21,7% — во время транспортировки и у 18,3% — после госпитализации. В связи с этим грамотное проведение лечебно-диагностических мероприятий на месте происшествия и правильная транспортировка пострадавших при данной патологии особенно важны.
К сожалению, до настоящего времени в нашей стране не существует единой концепции оказания медицинской помощи при травмах, полученных в ДТП и при других обстоятельствах. Основным является вопрос об объеме медицинской помощи на догоспитальном этапе.
В ряде стран, в частности в США и Великобритании, действует принцип оказания медицинской помощи службой спасения на месте в минимальном объеме, необходимом для поддержания жизнедеятельности, и быстрой доставки пострадавшего в специализированный стационар.
В Германии и Скандинавии лечебные мероприятия, включая противошоковые, проводятся на месте происшествия в максимальном объеме, и допускается задержка с транспортировкой в лечебное учреждение.
Известно, что в основе патогенеза острого периода травматической болезни при повреждениях груди лежат, прежде всего, болевой синдром, синдром внутреннего кровотечения и острой кровопотери, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
При такой травме может возникать ряд опасных для жизни состояний, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе. К ним относятся обструкция верхних дыхательных путей, множественные переломы ребер, открытый пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, нарастающая эмфизема средостения, гемоторакс, тампонада сердца.
С точки зрения концепции травматической болезни, современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями груди на догоспитальном этапе являются:
- синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;
- проведение неотложной медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки с целью устранения угрожающих жизни состояний на месте;
- реаниматологическая поддержка во время транспортировки;
- быстрая доставка пострадавшего с шоком непосредственно в противошоковую операционную многопрофильного специализированного стационара скорой помощи с предварительным оповещением его дежурной бригады;
- соблюдение правила «золотого часа»;
- необходимость использования реанимационно-хирургических бригад скорой помощи.
На догоспитальном этапе задача врача состоит не в установлении точного топического диагноза, а в выявлении угрожающего жизни пострадавшего и препятствующего безопасной транспортировке синдрома, а также доминирующего повреждения при сочетанной травме, в определении степени травматического шока.
Лечебные мероприятия на месте следует проводить в оптимальном объеме и предельно быстро. Они должны быть направлены на восстановление и стабилизацию витальных функций, прежде всего дыхания и кровообращения.
Грубой ошибкой является как увлечение обстоятельным и длительным лечением на месте происшествия, так и примитивная доставка пострадавшего в стационар без попыток устранения критической гипотензии или дыхательной недостаточности. В условиях мегаполиса оптимальная продолжительность догоспитального периода при шокогенной травме не превышает 1 часа от момента ее получения.
На месте происшествия производятся восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (очистка полости рта и глотки, аспирация крови, слюны, рвотных масс отсосом, введение воздуховода, по показаниям — интубация трахеи).
Устранение болевого синдрома при повреждениях груди достигается путем парентерального введения наркотических и ненаркотических анальгетиков.
При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой дыхания менее 10 или более 40 в 1 мин, показан перевод больного на ИВЛ. Кроме всего прочего, ИВЛ с интубацией трахеи обеспечивает «пневматическую» фиксацию реберно-мышечного клапана.
Напряженный пневмоторакс и гемопневмоторакс в экстренном порядке требуют пункции и дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии с целью декомпрессии.
При травме груди со значительной кровопотерей и признаками травматического шока проводят инфузионную терапию (мафусол, ацесоль, трисоль, лактосол, полиглюкин, гидроксиэтилкрахмал) и вводят глюкокортикоиды. Для этого катетеризируют периферическую или наружную яремную вену. При необходимости инфузионную терапию, внутривенное капельное введение глюкокортикоидов и дофамина, ИВЛ и оксигенотерапию продолжают во время транспортировки пострадавшего в стационар.
В тех случаях, когда признаков критической дыхательной недостаточности и симптомов продолжающегося внутреннего кровотечения нет, медицинскую помощь на догоспитальном этапе нужно оказывать в максимальном объеме.
Классификация травм груди
Практически все известные в настоящее время варианты классификаций травм груди, а их более десяти, являются модификациями или фрагментами классификации, созданной на основе опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. (Куприянов П. А., Бочаров А. А., 1950) и хорошо проверенной многолетней практикой.
Однако их слабым местом является недостаточный учет таких важных факторов травматической болезни, как множественность, сочетанность, доминирование, шокогенность и прогностическая значимость повреждений. В основе всех этих классификаций лежит сугубо морфологический подход. Разработанная нами классификация механических повреждений груди лишена этих недостатков.
Механическая травма груди
- Изолированная, сочетанная (недоминирующая, равнозначная, доминирующая).
- Одиночная, множественная.
- Односторонняя, двусторонняя.
- Открытая (ранения огнестрельные и неогнестрельные, непроникающие и проникающие), закрытая.
- Без повреждения костей, с повреждением костей (без реберного клапана, с реберным клапаном).
- Без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов (моноорганные, полиорганные).
- Нешокогенная, шокогенная (с шоком I степени, с шоком II степени, с шоком III степени).
- С прогнозом для оперативного лечения (благоприятным, сомнительным, неблагоприятным).
К сочетанным повреждениям груди относятся те, которые сопровождаются травмами одной или нескольких из шести других анатомических областей тела — головы, шеи, живота, позвоночника, таза и конечностей. Сочетанное повреждение может быть получено как при однократном, так и многократном воздействии одного или нескольких травмирующих факторов.
Доминирование травмы определяется по балльной шкале шокогенности повреждений Ю. Н. Цибина или по шкалам тяжести повреждений «ВПХ-П МТ» и «ВПХ-П (ОР)».
Множественными являются повреждения, полученные в результате двух и более воздействий травмирующего агента. Повреждения одного органа при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих агентов относятся к множественным моноорганным. Травмы нескольких органов в результате однократного воздействия травмирующего агента относятся к одиночным полиорганным или одновременным.
Травмы с повреждением внутренних органов груди включают такие патологические состояния, процессы и синдромы, как открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, нарастающая эмфизема средостения, тампонада сердца, ранения крупных сосудов, ушибы легкого, ушибы сердца, хилоторакс, инородные тела плевры, легких, крупных бронхов, трахеи и средостения и др.
Для диагностики травматического шока и определения его степени целесообразно использовать величину систолического артериального давления, частоту пульса и индекс Альговера. Недоминирующие повреждения груди, сопровождающиеся шоком, относятся к разряду шокогенных, так как они вносят свой вклад в его формирование.
Прогноз для оперативного лечения устанавливается по величине критерия ±Т, рассчитанного по формуле Ю. Н. Цибина.
Предлагаемая классификация учитывает анатомический, функциональный и прогностический принципы. Она может использоваться для формулировки диагноза, определения хирургической тактики и научного обобщения результатов лечения.
При множественных переломах ребер и переломах грудины, сопровождающихся формированием значимого в функциональном отношении флотирующего реберного клапана, возникает необходимость в его фиксации.
Флотирующий реберный клапан
На основании большого клинического опыта лечения пациентов этой категории нами установлено, что основными критериями функциональной значимости флотирующего реберного клапана являются
- участие в акте дыхания скелетной мускулатуры (поверхностных мышц груди и шеи),
- частота самостоятельного дыхания более 30 в 1 минуту,
- РаСО2 более 50 мм рт. ст.,
- сатурация кислорода (SрО2) менее 90% (таблица) через 30-40 мин
после внутримышечного введения анальгетиков (1 мл 2% раствора промедола, 100 мг кетонала или 50 мг трамадола) и проведения сеанса местного обезболивания (межреберная, паравертебральная, длительная регионарная ретроплевральная, субплевральная или перидуральная анестезия, их сочетания).
Иными словами, фиксация реберного клапана показана при субкомпенсированной и декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточности, необходимости проведения ИВЛ и невозможности перевода пострадавших с ИВЛ на спонтанное дыхание.
В последнем случае при проведении ИВЛ сохраняется необходимость обеспечения дыхательного объема более 300 мл или дыхательной поддержки давлением в режимах более 12 см вод. ст.
Необходимо подчеркнуть, что основным из перечисленных критериев является не снижение РаО2, повышения которого в большинстве случаев при вентиляционной дыхательной недостаточности можно добиться путем проведения оксигенотерапии с использованием лицевой маски или через микротрахеостому, а именно повышение РаСО2, так как обеспечить адекватную элиминацию углекислого газа невозможно из-за парадоксальных движений фрагмента грудной стенки и флотации реберного клапана.
Для фиксации передних билатеральных и переднебоковых реберных клапанов, а также восстановления каркасности грудной клетки в разное время различными авторами предложены
- пневмостабилизация с применением ИВЛ с ПДКВ аппаратами III—IV поколения,
- обычное и так называемое демпферированное скелетное вытяжение за грудину и ребра специальными устройствами с грузами,
- панельная фиксация,
- независимая аппаратная фиксация с помощью специальных шин и лигатур,
- фиксация с паракостальным проведением спиц,
- видеоассистированная фиксация с применением перикостальных швов, лавсановых лент, спиц Киршнера и полипропиленовой сетки,
- фиксация с использованием специальных металлических пластин, скоб, сшивающих аппаратов, экстрамедуллярного металлоостеосинтеза ребер и т. д.
Все авторы сходятся на необходимости фиксации функционирующего реберного клапана, но обеспечивающие ее приемы являются предметом дискуссии. В настоящее время в СПб НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе для этого у пострадавших с отрицательным прогнозом используется метод пневмостабилизации при помощи ИВЛ с интубацией трахеи.
В остальных случаях восстановление каркасности грудной клетки наиболее часто обеспечивается путем чрескостного металлоостеосинтеза с наложением аппарата внешней фиксации (Г. М. Бесаев). В качестве опорных точек используются ключицы, неповрежденные ребра, крылья подвздошных остей. Этот запатентованный нами способ эффективен, надежен, малотравматичен, не препятствует занятиям дыхательной гимнастикой.
Видеоторакоскопия
В течение последнего десятилетия в хирургии открытых и закрытых повреждений груди широкое распространение получила видеоторакоскопия, сочетающая большие лечебно-диагностические возможности и малую травматичность. В то же время многие аспекты использования этого метода при данной патологии остаются малоизученными.
По некоторым из них в литературе имеются весьма противоречивые мнения. Прежде всего, это касается принципов использования эндовидеохирургических методов при сочетанной травме вообще, противопоказаний и противопоказаний к проведению торакоскопии при сочетанной шокогенной травме груди, алгоритма и подходов в лечении отдельных видов гемоторакса и др. Большое значение имеют
- очередность выполнения эндовидеохирургических и других оперативных вмешательств в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений,
- проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только под общим обезболиванием с интубацией трахеи,
- использование видеоторакоскопии только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств,
- возможность проведения лечебно-диагностической видеолапароскопии при любом прогнозе,
- выполнение видеолапароскопии при травме живота в сочетании с травмой груди с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости,
- обеспечение полного удаления патологических жидкостей и свертков крови из плевральной и брюшной полостей,
- выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.
На основании данных литературы и результатов собственных клинических наблюдений можно сформулировать следующие показания к проведению видеоторакоскопии при закрытой и открытой травме груди:
- средний и большой гемоторакс;
- продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве менее 500 мл в час;
- проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в «кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения;
- проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» зоне;
- нарастающая и напряженная эмфизема средостения;
- некупируемый напряженный пневмоторакс;
- стойкий, не купируемый в течение 3-5 суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс;
- свернувшийся гемоторакс;
- инородные тела плевральной полости, легкого и средостения.
Видеоторакоскопия противопоказана при
- тотальном гемотораксе,
- убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов,
- профузном внутриплевральном и легочном кровотечении,
- при неблагоприятном или сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств
- при травме груди, сопровождающейся травматическим шоком,
- наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации,
- напряженном или некупируемом пневмотораксе на противоположной стороне груди,
- облитерации плевральной полости,
- обширных повреждениях и нагноениях мягких тканей груди.
Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия является одним из ключевых звеньев разработанного нами современного алгоритма диагностики и лечения травматического гемоторакса.
Включение этого вмешательства в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с травматическим гемотораксом при изолированной и сочетанной травме груди позволяет уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность плеврального дренирования — в 2,2 раза, частоту осложнений травматической болезни — в 1,6 раза, продолжительность стационарного лечения и летальность — в 1,3 раза.
Ушибы сердца
Ушибы сердца при тяжелой закрытой травме груди отмечаются у каждого третьего пострадавшего. Эта патология не имеет патогномоничных симптомов, в связи с чем ее точная диагностика возможна только путем комплексного анализа ряда диагностических показателей, куда входят
- оценка механизма и характера травмы груди,
- ритмичность пульса,
- величина центрального венозного давления,
- уровень MB-фракции креатинфосфокиназы,
- ЭКГ-признаки нарушения ритма,
- подъем сегмента ST на ЭКГ выше изолинии,
- отсутствие зубца R на ЭКГ в грудных отведениях,
- дугообразное снижение сегмента ST на ЭКГ ниже изолинии в стандартных отведениях и др.
Интенсивная терапия ушиба сердца заключается в ограничении объема внутривенных инфузий за счет энтеральных, респираторной и инотропной поддержке, постоянной инфузии нитроглицерина, введении высоких доз глюкокортикоидов; назначении антиаритмических средств, препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, ингибиторов ферментов, гепарина и т. д.
При сочетании ушиба сердца со значительной кровопотерей инфузионно-трансфузионную терапию целесообразно проводить через большой круг кровообращения с использованием аортального катетера.
У таких пациентов фактор хирургической агрессии должен быть сведен до жизненно необходимого минимума. Отсроченные и плановые оперативные вмешательства можно выполнять только после полной стабилизации сердечной деятельности. Летальность при тяжелых травмах груди с ушибом сердца достигает 30%.
Бронхолегочные осложнения
Бронхолегочные осложнения (трахеит, эндобронхит, РДСВ, пневмония, ателектазы и др.) при сочетанной травме груди и других частей тела уверенно лидируют в структуре осложнений раннего периода травматической болезни, оказывая существенное влияние как на продолжительность, так и на исход лечения.
Используемые для их диагностики традиционные клинические, лабораторные и рентгенологические методы имеют ряд существенных недостатков. Прежде всего, это запаздывание, низкие уровни чувствительности, специфичности и точности.
Применение фибробронхоскопии и исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет значительно расширить возможности ранней диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой груди и других областей.
Используя этот метод в качестве обязательного, можно проводить раннюю диагностику таких осложнений, как аспирация содержимого ротоглотки и крови, эндобронхит, контузионный пульмонит и пневмония. Следует отметить, что эндоскопические признаки данных осложнений выявляются на 12-72 часа раньше, чем до широкого использования фибробронхоскопии.
Так называемая бесшумная аспирация содержимого ротоглотки начинается уже на догоспитальном этапе и встречается почти у половины всех пострадавших, тогда как до внедрения фибробронхоскопии это осложнение диагностировали только у 3,5-4% пациентов.
Наличие торакальной травмы определяет высокую вероятность не только развития контузионного пульмонита, но и увеличения частоты и тяжести эндобронхита и пневмонии, а также возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых (с 3% у пострадавших без торакальной травмы до 7% у пострадавших с торакальной травмой).
Учитывая, что одним из ведущих патогенетических факторов развития бронхолегочных осложнений является бронхогенное повреждение, особое место в их лечении и профилактике занимают санация трахеобронхиального дерева и респираторная терапия.
Помимо традиционных методов (аспирация мокроты катетером, назначение бронхолитиков, муколитиков, ингаляции различных лекарственных препаратов, стимуляция кашлевой деятельности, общая и местная антибактериальная химиотерапия, оксигенотерапия через носовые катетеры и лицевую маску и т. д.) с этой целью могут использоваться оксигенотерапия через микротрахеостому, вспомогательная высокочастотная вентиляция легких через микротрахеостому и через специальную канюлю, присоединяемую к интубационной трубке, высокочастотная вентиляция легких, ассоциированная с инстилляцией лекарственных веществ при помощи микротрахеостомического катетера в качестве генератора аэрозоля.
Применение описанных выше методов диагностики, лечения и профилактики бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой позволило снизить летальность при шоке II степени с 26,2% до 21,4%, а при шоке III степени — на 51,9% до 42,5%.
Опыт нашей работы показал, что реализация изложенных выше новых организационных, диагностических и лечебных подходов при тяжелой изолированной и сочетанной травме груди способствует уменьшению продолжительности лечения, повышению его эффективности и снижению летальности.
С. Ф. Багненко, А. Н. Тулупов
2009 г.