Спектр применяемых методов анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно широк – от местного обезболивания до общей анестезии. Однако блокада плечевого сплетения по сравнению с общей анестезией более безопасна, вызывает длительную послеоперационную анальгезию, имеет меньше побочных эффектов и сопровождается большей удовлетворенностью пациентов.
Технические аспекты проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно хорошо изучены. Предложено четыре доступа к плечевому сплетению (межлестничный, надключичный, подключичный и аксиллярный) и несколько вариантов блокады при каждом из них. Поэтому при выполнении блокады плечевого сплетения перед анестезиологом всегда встает вопрос: какие доступы и технику блокады выбрать при предполагаемой операции.
Разнообразие техник блокады связано не только с естественным стремлением добиться эффективного обезболивания с минимальным количеством осложнений, но и с недооценкой роли фасциального футляра сплетения, особенно при аксиллярном доступе. Именно фасциальный футляр, окружающий плечевое сплетение, во многом определяет распространение местного анестетика при его инъекции в область сосудисто-нервного пучка.
После того, как в 1964 г. Winnie и Collins продемонстрировали наличие оболочки плечевого сплетения путем инъекции радиоактивного вещества аксиллярным доступом, была выдвинута гипотеза о возможности ограничиться одной инъекцией для блокады всего плечевого сплетения на любом уровне, как если бы нервы были блокированы в эпидуральном пространстве.
Однако клинические исследования этого не подтвердили. E. Lanz и соавт. определяли степень блокады нервов плечевого сплетения, используя различные доступы, и сделали заключение, что они сопровождаются разной степенью блокады нервов:
- При межлестничной блокаде местный анестетик преимущественно достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних стволов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола анестетик достигает позднее и в меньшей концентрации, вследствие чего блокада срединного и локтевого нервов часто не наступает.
- При надключичной технике по Kulenkampff и Winnie местный анестетик хорошо контактирует со всеми стволами плечевого сплетения, однако анестетик не всегда достигает нижнего ствола, поэтому локтевой нерв блокируется только в 80 % случаев, что делает этот доступ показанным при операциях на верхней конечности, локтевом суставе и предплечье с лучевой стороны.
- Аксиллярный доступ обеспечивает преимущественно блокаду срединного и локтевого нервов и менее часто – кожно-мышечного и лучевого нервов, что делает эту технику показанной при операциях в зоне иннервации срединного и локтевого нервов.
Поэтому при выборе уровня доступа к плечевому сплетению необходимо руководствоваться следующими правилами:
- межлестничный доступ используется только при операциях в области надплечья (остеосинтез ключицы, фиксация ключично-акромиального сочленения, устранение привычного вывиха плеча, вправление вывиха плеча, вмешательства на верхней трети плеча);
- надключичная и подключичная блокады выполняются при оперативных вмешательствах на верхней конечности ниже границы верхней и средней трети плеча, преимущественно в зоне иннервации кожно-мышечного, лучевого и срединного нервов (остеосинтез плечевой кости, операции на локтевом суставе);
- аксиллярный доступ применяется при хирургии предплечья и кисти, особенно в тех случаях, когда область оперативного вмешательства находится в зоне иннервации срединного и локтевого нервов (остеосинтез локтевого отростка, локтевой кости, шов сухожилий сгибателей, ревизия сосудисто-нервного пучка, все операции на кисти).
Вышеизложенные правила имеют большое практическое значение, т. к. позволяют выбрать тот или иной доступ к плечевому сплетению в зависимости от зоны предстоящего оперативного вмешательства, избежать необоснованного использования потенциально опасных высоких блоков (межлестничного, надключичного и подключичного) и прекратить поиски «универсальных» доступов.
После выбора уровня доступа к сплетению необходимо избрать ту или иную технику его блокады. На основании многолетнего опыта мы используем только хорошо себя зарекомендовавшие.
Межлестничный доступ
Техника межлестничного доступа, впервые предложенная в 1925 г. Etienne, стала популярной в клинической практике благодаря работам Winnie. В дальнейшем было предложено несколько техник блокады плечевого сплетения межлестничным доступом. Задний доступ к сплетению (Pippa et al., 1990) мы не используем, поскольку игла продвигается на большую глубину в непосредственной близости от жизненно важных органов шеи.
Meier и соавт. (2001) модифицировали технику межлестничной блокады, используя более острый угол вкола и латеральное направление иглы, что исключает случайную эпидуральную или субарахноидальную пункцию. Однако направление иглы под острым углом может сопровождаться ранением верхушки легкого и меньшей степенью блокады надключичных нервов шейного сплетения.
Также мы не являемся сторонниками доступов на основании геометрических построений, как при доступе В. С. Соколовского, т. к. при них легко ошибиться и выбрать неверную точку вкола иглы, что приведет к длительному и безуспешному поиску сплетения.
Варианты техники блокады плечевого сплетения при межлестничном доступе
- Etienne, 1925; Winnie, 1970 – Игла вводится под прямым углом к коже на уровне С6 между передней и средней лестничными мышцами
- Гаврилин С. В., Тихонов Л. Г., 1984 – Точка вкола находится на вершине перпендикуляра из середины верхнего края ключицы длиной в 1\4 линии, соединяющей яремную вырезку и сосцевидный отросток
- Соколовский В. С., 1988 – Точка вкола на пересечении биссектрисы угла, сторонами которого являются ключица и прямая, соединяющая сосцевидный отросток с вершиной угла, с перпендикуляром, восстановленным из середины ключицы
- Pippa et al., 1990 – Точка вкола на 3 см кнаружи от межостистого промежутка С3/С4, игла продвигается в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже
- Meier et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1-2 см выше уровня С6, игла направляется в межлестничном промежутке под углом 30° к коже в каудальном и латеральном направлении
При межлестничном доступе мы используем технику Winnie с обязательным каудальным направлением кончика иглы, что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию, эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное пространство. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады.
Обозначают грудино-ключично-сосцевидную, переднюю, среднюю лестничные мышцы и межлестничный промежуток. Вкол иглы осуществляют на уровне С6 (уровень перстневидного хряща) в промежутке между передней и средней лестничными мышцами под прямым углом к коже (если пальпация затруднена, то пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, что приводит к углублению межлестничного промежутка и облегчает его пальпацию). Затем целесообразно придать игле незначительное каудальное направление (60-70° к поверхности кожи), что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию или эпидуральное пространство.
Использование электростимулятора при межлестничной блокаде является обязательным, т. к. в значительной степени позволяет избежать осложнений. Наш опыт свидетельствует о частом раздражении диафрагмального нерва при этом доступе (25-30 % наблюдений). В этом случае иглу следует направить более латерально и добиваться такого ее положения, при котором электрораздражение вызывает сокращение мышц только в зоне предстоящего оперативного вмешательства без индуцированного мышечного ответа со стороны диафрагмы.
Глубина введения иглы при данном доступе обычно составляет 1,5-3 см. Весь объем местного анестетика (25-35 мл для взрослых пациентов) вводится из одного вкола после верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов методом электростимуляции по индуцированному мышечному ответу.
Надключичный доступ
Было предложено несколько техник надключичного доступа, в основе которых способ, описанный Kulenkampff.
Целесообразно привести описание техники блокады по Kulenkampff из «Руководства по местной анестезии» Г. Гиршеля: «У сидящих пациентов нащупывается art. subclavia. Снаружи, на месте, где артерия исчезает за ключицей, накладывается желвак. Это место находится посередине ключицы. …Вкалывается игла длиною 6 см и ведется медиально к первому ребру.
Направление иглы к остистым отросткам 2-го или 3-го грудных позвонков. Ребро попадает под иглу на глубине 1\2 – 1 – 3 см. Чтобы контролировать глубину проникания иглы, Kulenkampff употребляет маленькую пробочку, сквозь которую проткнута игла и которую можно двигать взад и вперед. Для инъекции Kulenkampff употребляет 20 см3 2% раствора новокаин-супраренина».
Как видно из вышеизложенного, Kulenkampff достаточно подробно описал предложенный им метод обезболивания, указав на необходимость ориентироваться на середину ключицы и на пульсацию подключичной артерии.
Варианты техники блокады плечевого сплетения при надключичном доступе
- Kulenkampff, 1911 – Вкол иглы из точки на 1 см выше середины ключицы к остистым отросткам Т2-Т3
- Шлапоберский В. Я., Глезер М. Ю., 1943 – Точка вкола располагается на 3 см выше ключицы у латерального края кивательной мышцы. Игла продвигается в направлении первого ребра на глубину 2 см
- Winnie et Collins, 1964 – При блокаде используется связь подключичной артерии и сплетения («subclavian perivascular block»). Игла продвигается в межлестничном промежутке с уровня С6 в каудальном направлении
- Murphy, 1944; Пащук А. Ю., 1966 – Вкол иглы производится снаружи пальпируемой подключичной артерии в направлении первого ребра
- Patrik, 1940; Ревенко Т. А., 1959 – Метод создания широкого анестезирующего инфильтрата в области стволов плечевого сплетения
- Ланда М. И., 1969 – Точка вкола иглы расположена в месте пересечения верхнего края ключицы и латерального края наружной яремной вены
- Фурсаев В. А., 1966 – Точка вкола иглы располагается на 1 см выше середины яремно-акромиального расстояния
- Brown et al., 1988 – Блок «по отвесу» («plumb-bob») из точки вкола кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Предложенный Winnie и Collins метод «subclavian perivas-cular block» технически более сложен, а игла попадает в ту же точку плечевого сплетения, как и при технике по Kulenkampff, что лишает его каких-либо преимуществ по сравнению с последней.
При доступе «по отвесу» предполагается, что нервные стволы всегда лежат выше, чем легкое. Рентгенологические исследования подтверждают, что контакт с нервами всегда будет происходить перед контактом с ребром или легкими. Однако, на наш взгляд, при этой технике выполнения блокады игла может пройти через сплетение и, не встретив первого ребра, при дальнейшем продвижении повредить верхушку легкого.
Поэтому в повседневной практике при надключичном доступе мы чаще всего используем классическую блокаду по Kulenkampff с определением точки вкола иглы по В. А. Фурсаеву. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады. Под голову можно положить тонкую подушку для расслабления шейных мышц и облегчения пальпации подключичной артерии.
Целесообразно использовать следующие ориентиры для определения точки вкола иглы:
- отметить середину расстояния от вырезки грудины до ключично-акромиального сочленения, ориентировочная точка вкола находится на 1 см выше верхнего края ключицы;
- в намеченной точке определить пульсацию подключичной артерии, отметить ее наружный край, проследить с уровня С6 ход межлестничного промежутка и, при возможности, про- пальпировать стволы плечевого сплетения.
На основании этих топографо-анатомических построений выбирается точка вкола иглы (обычно наружный край артерии, если она пальпируется, на 1 см выше верхнего края ключицы). Иглу вводят под углом 60 градусов к фронтальной плоскости в направлении остистого отростка второго или третьего грудного позвонка. Глубина погружения иглы ограничена первым ребром, достижение которого означает, что вся толща плечевого сплетения пройдена. В этом случае иглу следует подтянуть на себя и поиск сплетения повторить. При достижении иглой первого ребра необходимо отметить глубину ее погружения, чтобы при дальнейшем поиске сплетения игла не погружалась глубже первого ребра, поскольку это опасно повреждением верхушки легкого и развитием гемопневмоторакса.
При правильном направлении иглы удается быстро получить индуцированный мышечный ответ на электрораздражение нервов плечевого сплетения. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов весь объем анестетика (30-40 мл для взрослых пациентов) вводят из одного вкола без перемещений иглы.
Подключичный доступ
Подключичный доступ предложили Balog (1924), Babitzki (1918) и Labat (1927) в начале прошлого века. Интерес к нему вернулся после описания доступа Raj и соавт. Затем было предложено несколько техник блокады сплетения подключичным доступом.
Однако подключичные доступы с вертикальным направлением иглы могут привести к повреждению легкого и пневмотораксу, чаще у астеничных пациентов, и не должны являться методом выбора, особенно у амбулаторных больных. Borgeat и соавт. модифицировали технику Raj, изменив направление иглы с целью минимизации риска пневмоторакса и улучшения условий для катетеризации сплетения.
При подключичном доступе по Borgeat игла вводится на достаточно большую глубину (до 6-8 см), что почти в два раза превышает глубину вкола иглы при надключичном доступе. Поэтому, учитывая вышеизложенные технические трудности, в повседневной клинической практике мы чаще используем надключичную блокаду по Kulenkampff.
Варианты техники блокады плечевого сплетения при подключичном доступе
- Raj et al., 1973 – Игла вводится под углом 45° к коже в точке на 2-3 см ниже середины ключицы в латеральном направлении
- Kilka et al., 1995 – Точка вкола иглы на середине расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. Направление иглы строго вертикальное
- Borgeat et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1 см ниже середины расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. При отведенной на 30° руке игла направляется под углом 45-60° к коже на пальпируемую в подмышечной впадине артерию
- Блокады с ориентацией на клювовидный отросток – Точка вкола иглы находится на 2 см медиальнее и на 2 см книзу от латеральной границы клювовидного отростка
Аксиллярный доступ
Из всех видов блокад плечевого сплетения наибольшее применение вследствие технической простоты и редких осложнений находит подмышечная блокада. Следует отметить, что в подмышечной области кожно-мышечный нерв располагается вне фасциального футляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы, поэтому недостатком данного доступа является частое отсутствие блокады в зоне иннервации кожно-мышечного нерва (латеральная сторона предплечья).
Аксиллярный доступ к плечевому сплетению был впервые предложен Г. Гиршелем в 1911 г. В дальнейшем он не был так популярен, как надключичный, пока его повторно не описал в 1959 г. Burnham.
В «Руководстве по местной анестезии» Г. Гиршель так описывает предложенный им метод блокады: «…Впрыснув над артерией 10 см3 2% раствора новокаин-супраренина, на этом участке в 3-4 см, иглу вытягивают, но не совсем, и такое же количество раствора инъецируют также латерально и медиально от артерии. Спереди и сверху достигают n. ulnaris и n. medianus; для инъекции n. radialis нужно иглу продвинуть под артерию, т. к. нерв этот проходит здесь. Наконец иглу продвигают как можно дальше кверху, к первому ребру под m. pectoralis, чтобы здесь попасть к n. musculocutaneus. N. axillaris находится на той же высоте, но под артерией. В обеих точках откладываются еще приблизительно 10 см3 раствора. В общем достаточно 40-50 см3; иногда для анестезии бывает довольно количества в 30 см3.»
Варианты техники блокады плечевого сплетения при аксиллярном доступе
- Hirchel, 1911 – Местный анестетик вводится над, под, перед и за артерией
- Burnham, 1959 – Блокада отдельных нервов на границе верхней и средней трети плеча из нескольких отдельных вколов
- DeJong, 1961 – Тонкой иглой прокалывается стенка артерии, половина раствора местного анестетика вводится сзади артерии и половина перед ней
- Selander, 1977 – Введение 4-5 см катетера на игле в оболочку плечевого сплетения без вызывания парестезии по ощущению провала при проколе фасциального футляра
- Dupre, 1994 – Блокада отдельных нервов (срединного, лучевого, локтевого и кожномышечного) на границе верхней и средней трети плеча из одного вкола над артерией
- Техника одной инъекции – Весь объем местного анестетика вводится над артерией после получения парестезии или индуцированного мышечного сокращения. Игла вводится под углом 30-45° к поверхности кожи над артерией параллельно ей
- Периваскулярная инфильтрация – Половина местного анестетика вводится над артерией в трех направлениях и половина под артерией также в трех направлениях
Если техника одного вкола для межлестничного, надключичного и подключичного доступов стала общепризнанной, то дискуссия об одной или множественных инъекциях при аксиллярном доступе продолжается до сих пор. Техника многократных инъекций используется для повышения надежности блока.
Так, Sia и соавт. сравнили технику двух и трех вколов и нашли больший процент успешных блокад кожно-мышечного нерва в группе с тремя инъекциями. Также показано, что процент успешных блокад может достигать 97 % при блокаде трех нервов по сравнению с 53 % при блокаде только двух нервов. Однако раздельная блокада четырех нервов обеспечивает такой же процент успеха, как и блокада трех нервов, а от поиска локтевого нерва можно отказаться без ущерба для качества блокады.
Подобные разногласия во многом определяются недооценкой роли фасциального футляра плечевого сплетения. На значение фасциальной оболочки указывал еще Labat в 1927 г., отмечая, что раствор, введенный с одной стороны фасции (артерии) обычно не достигает другой ее стороны.
Burnham вводил по 8 мл анестетика с каждой стороны артерии, т. к. при проведении анатомических исследований он обнаружил, что сплетение окружено «крепкой» фасцией (a sturdy fascia), а блокада нервов достигается как бы «купанием» их в растворе местного анестетика. DeJong характеризовал аксиллярную нейрососудистую оболочку как «плотную трубку, отходящую от шейной превертебральной фасции» и рекомендовал вводить по 20-25 мл анестетика с каждой стороны от артерии, чтобы в достаточной степени «омыть» все крупные нервы, в том числе и кожно-мышечный нерв.
С другой стороны, Winnie и соавт. рекомендовали блокировать плечевое сплетение на различных уровнях, в том числе и в аксиллярной области, единственной инъекцией местного анестетика, используя технику «неподвижной иглы». Однако, несмотря на эту теоретически удобную конструкцию, при аксиллярном доступе часто возникали проблемы с неполной, мозаичной анестезией.
Пытаясь дать этому объяснение, Thompson и Rorie на основании анатомических исследований и компьютерной томографии показали, что фасциальный футляр аксиллярной части плечевого сплетения является сложной структурой, формирующейся из перегородок, отходящих внутрь от фасции, окружающей сплетение и нервы. На основании этого авторы заключили, что наличие перегородок, ограничивающих распространение раствора анестетика, делает нелогичным технику одного вкола, а успех аксиллярной блокады определяется техникой многократных введений малых объемов анестетика в отдельные компартменты.
С другой стороны, Partridge и соавт. показали, что перегородки фасциального футляра являются функционально неполными и легко разрушаются при введении раствора, что предполагает однокомпартментную модель нейроваскулярной оболочки плечевого сплетения. Однако выполненное у 13 пациентов исследование при введении 50 мл местного анестетика из одного вкола над артерией показало, что полная блокада развилась только у 5 человек, тогда как у остальных блокада была неполной. При проведении томографии у этих больных было выявлено, что неполная блокада обусловлена неравномерным и прерывистым распространением анестетика, что согласуется с данными исследования Thompson и Rorie.
Исходя из вышеизложенного, в повседневной клинической практике мы преимущественно используем периваскулярную технику с поиском нервных стволов по индуцированному мышечному ответу. Этот метод выполнения блокады представляется нам оптимальным, т. к. техника одного вкола не всегда сопровождается полной блокадой нервов сплетения, трансартериальная блокада может привести к образованию гематомы со сдавлением и ишемией элементов сплетения.
Положение больного на спине с отведенной под прямым углом в плечевом суставе рукой. Чрезмерное отведение руки затрудняет пальпацию артерии и распространение местного анестетика в фасциальном футляре. В подмышечной ямке на уровне прикрепления большой грудной мышцы пальпируем подмышечную артерию и отмечаем две точки вкола иглы: над и под артерией. Направление иглы при пункциях – перпендикулярно к поверхности плеча. При данном доступе сплетение располагается поверхностно, что необходимо учитывать при его поиске.
Над артерией расположен срединный нерв, под артерией – локтевой и лучевой нервы. Над артерией выполняем блокаду срединного нерва, а под артерией по индуцированному мышечному ответу блокируем локтевой нерв. Поиск и блокаду лучевого нерва отдельно не выполняем, поскольку на этом уровне он лежит рядом с локтевым и блокируется одновременно с ним. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов из каждой точки вкола вводим анестетик (обычно по 15-20 мл с каждой стороны артерии).
Блокада кожно-мышечного нерва, при необходимости, может быть выполнена дополнительно. Для этого иглу продвигают глубже прохождения срединного нерва над артерией и, после верификации кончика иглы по индуцированному мышечному ответу (сгибание руки в локтевом суставе), вводят местный анестетик. Нерв может быть также блокирован в толще клювовидно-плечевой мышцы веерообразной инфильтрацией. Для блокады межреберно-плечевого нерва, иннервирующего внутреннюю поверхность плеча, необходимо дополнительно ввести 5 мл раствора местного анестетика подкожно на протяжении от артерии до нижней границы подмышечной впадины.
Заключение
При выборе доступа и техники блокады плечевого сплетения предпочтение должно отдаваться блокадам, вызывающим адекватное обезболивание зоны оперативного вмешательства с минимальным количеством возможных осложнений. Безусловно, в большинстве случаев – это блокада аксиллярным доступом.
Более опасные в плане потенциальных осложнений межлестничный, надключичный и подключичный доступы должны применяться только в тех случаях, когда они показаны: межлестничный – при операциях в области надплечья и верхней трети плеча; надключичный и подключичный – при вмешательствах на плече и локтевом суставе.
Таким образом, при выполнении операций на верхней конечности правильный выбор доступа и техники блокады плечевого сплетения способствует повышению эффективности обезболивания и снижению числа потенциальных осложнений.
В. И. Загреков
2008 г.