В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая острая дыхательная недостаточность (ОДН), требующая протезирования функции внешнего дыхания.
По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100 тысяч человек, из которых 31-дневная летальность составляет 31,4 %. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случая на 100 тысяч человек в год, для острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) эти цифры колеблются в пределах 12-28 случаев на 100 тысяч человек в год.
В России, по разным данным, в год в среднем регистрируются 15 тысяч случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в отделениях реанимации (ОР), в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм, в среднем от 18 до 56% от всех больных в ОР.
У подавляющего числа живых организмов все процессы метаболизма протекают с участием кислорода. Как отмечал великий химик Я. Берцелиус, «Кислород — это вещество, вокруг которого вращается вся земная химия». Гипоксемия и гипоксия, развивающиеся при дыхательной недостаточности (ДН), вне зависимости от их этиологии, ведут к развитию каскада тяжелых субклеточных, клеточных, органных и системных, часто необратимых, функциональных нарушений.
Поэтому принципиальным является профилактика развития, своевременная диагностика и адекватное лечение ДН у самого разного контингента больных, пострадавших и раненых.
Основным методом лечения ОДН и временного протезирования функции внешнего дыхания является респираторная терапия (РТ), начиная от оксигенотерапии и неинвазивных методов искусственной вентиляции легких (НИВЛ) и заканчивая инвазивными и агрессивными методами полностью управляемой искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Оксигенотерапия — это метод лечения с применением кислорода. Оксигенотерапия является компонентом респираторной терапии (РТ), которая включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление вентиляционной и газообменной функций легких. Основными показаниями для ингаляционной оксигенотерапии являются легкие формы паренхиматозной, циркуляторной, гемической и цитотоксической гипоксии.
Среди большого разнообразия способов реализации оксигенотерапии в повседневной клинической практике наиболее часто используется инсуфляция увлажненного кислорода через носовые канюли, назальные или лицевые маски (с клапаном Вентури или без него).
Однако оксигенотерапия, проводимая традиционными методами, не всегда может быть достаточной для больного с ОДН, когда вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких простое увеличение фракции кислорода во вдыхаемом газе не приводит к улучшению артериальной оксигенации. Кроме того, эта методика имеет ряд ограничений:
- эффективность только при легких формах ДН;
- скорость потока газа до 15 л/мин.;
- «разбавление» потока кислородно-газовой смеси воздухом;
- конституциональные, соматические и неврологические ограничения применения метода;
- неэффективное увлажнение газовой смеси;
- неэффективное согревание газовой смеси.
Согласно современным представлениям, при лечении тяжелой ОДН целесообразно использовать не только РТ, но и комплекс нереспираторных и фармакологических методов как с целью воздействия на разные механизмы патогенеза ОДН, так и для снижения агрессивности ИВЛ и профилактики развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких (VALI).
Действительно, используемая при тяжелой ОДН инвазивная ИВЛ с агрессивными параметрами, с одной стороны, позволяет корректировать тяжелые нарушения газообмена, с другой, имеет ряд немедленных и отстроченных отрицательных эффектов на органы и системы: гиперинфляция, баротравма, волюмотравма, ателектотравма, биотравма, региональные нарушения вентиляции / перфузии, респиратор-ассоциированные трахеобронхит и пневомния, внелегочные гнойно-септические осложнения, нарушения кардиогемодинамики и т. д.
Поэтому в последние годы получила развитие концепция безопасной или щадящей ИВЛ. Одним из принципов этой концепции является сохранение и поддержание спонтанного дыхания больного даже в условиях инвазивной ИВЛ, что обеспечивает:
- профилактику атрофии дыхательной мускулатуры;
- улучшение регионарных вентиляционно-перфузионных отношений;
- снижение агрессивности параметров ИВЛ — снижение риска развития VALI;
- улучшение кардиогемодинамики;
- снижение потребности в седации и миоплегии;
- возможность контакта с больным;
- сохранение кашлевого рефлекса — снижение риска развития вентилятор ассоциированной пневмонии (ВАЛ);
- сокращение продолжительности РТ.
Наиболее полно эти эффекты могут быть реализованы при использовании НИВЛ, которая имеет ряд преимуществ:
- альтернатива интубации трахеи— минимизация риска повреждений верхних дыхательных путей (ДП);
- большие безопасность и комфорт для больного;
- сохранение спонтанного дыхания;
- снижение риска развития ВАП;
- меньше негативных кардиогемодинамических и респираторных эффектов;
- возможность контакта с больным;
- меньшая стоимость метода.
НИВЛ позволяет эффективно корректировать различные нарушения газообмена в легких, снижает потребность в интубации, дает возможность более ранней экстубации. Существуют много методов НИВЛ и способов соединения респиратора с ДП больного.
Однако при больших безопасности и комфорте для больного НИВЛ более сложна и трудоемка для врача, так как необходимо непрерывно «адаптировать» различные параметры НИВЛ под постоянные изменения респираторного паттерна больного. Кроме неоспоримых преимуществ, НИВЛ имеет и ряд недостатков:
- невозможность применения при низком уровне сознания, анатомических особенностях больного;
- боль, эритема и повреждение кожи лица при использовании масочной НИВЛ;
- неадекватное увлажнение и согревание газовой смеси — повреждение слизистой носо- и ротоглотки, верхних дыхательных путей (ВДП), особенно при длительном применении;
- аэрофагия, тошнота, изжога;
- индивидуальная непереносимость (клаустрофобия).
Высокопоточная оксигенотерапия (ВПО) является разновидностью НИВЛ, имеет несомненные преимущества перед традиционной оксигенотерапией, более комфортна, лишена многих недостатков НИВЛ и, как показывают результаты исследований, может быть эффективной альтернативой НИВЛ при ОДН различного генеза.
Оборудование
Высокопоточная оксигенотерапия реализуется посредством генератора высокоскоростного потока газа (до 60 л в минуту и более), системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси с возможностью пошаговой регуляции скорости потока и температуры, точной установки фракции кислорода, а также специального контура из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, и оригинальной носовой или трахеостомической канюли.
На сегодняшний день оборудование для высокопоточной оксигенотерапии представлено двумя компаниями: Fisher and Paykel (Airvo-2, Optiflow, Новая Зеландия) и Vapotherm (High Velocity Nasal Insufflation, США).
Механизмы клинической эффективности высокопоточной оксигенотерапии
В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин.), что обеспечивает:
- высокая скорость потока газа, существенно превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную фракцию кислорода;
- высокая скорость потока газа уменьшает сопротивления в ВДП и снижает работу дыхания больного;
- высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН (патологический нейрореспираторный драйв), в результате чего уменьшается торакоабдоминальный асинхронизм, снижается частота дыханий (ЧДД), увеличивается дыхательный объем (ДО);
- высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования положительного давления в гортаноглотке и ВДП (CPAP-like effect);
- высокая скорость потока газа улучшает элиминацию СО2 и альвеолярную вентиляцию, уменьшает объем анатомического мертвого пространства (dead space washout effect);
- положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.
Действительно, было показано, что высокая скорость потока газа при ВПО снижает сопротивление в носоглотке, ВДП и, таким образом, уменьшает работу дыхания больного. Положительное давление в ВДП (2-5-7 см вод. ст.), создаваемое высокоскоростным потоком газа (CPAP- like effect), было измерено R. Parke и соавт. Эти авторы доказали зависимость величины генерируемого положительного давления от скорости потока — его существенный рост в среднем с 35 л/мин.
В исследованиях на здоровых добровольцах N. Groves и соавт. выявили зависимость величины положительного давления, генерируемого в ВДП при ВПО, от дыхания больного с закрытым или открытым ртом и значимую роль утечки газа вследствие несоответствия размера носовых канюль и носовой полости больных, а также ввиду индивидуальных особенностей анатомии верхних дыхательных путей.
Адекватное увлажнение и согревание газа при любом способе РТ является принципиальным вопросом защиты легких и безопасности ИВЛ. Стандартные тепловлагообменные одноразовые фильтры не в состоянии выполнить эти задачи как при инвазивной ИВЛ, так и при НИВЛ. Следует помнить, что при дыхании согревание и увлажнение воздуха в ВДП являются энергозависимым процессом (до 156 кал/мин), и расход энергии прогрессивно возрастает при ОДН.
Поэтому эффективное увлажнение и согревание газовой смеси в условиях РТ обеспечивает:
- улучшение функции эпителия ВДП и альвеол;
- улучшение функционального состояния всех структур трахеобронхиального дерева (ТБД) и легких;
- профилактику развития трахеобронхита и пневмонии;
- снижение метаболических затрат на обогрев и увлажнение газовой смеси;
- снижение энергозависимой продукции СО2;
- комфорт и хорошую переносимость метода.
Важным условием функционирования ВПО является использование оригинального полупроницаемого материала дыхательного контура, что предотвращает образование в нем конденсата и снижает риск развития нозокомиальной инфекции.
Вышеперечисленные особенности ВПО позволяют предположить возможность более физиологического протезирования функции внешнего дыхания посредством этого метода.
Таким образом, принципиальным механизмом, определяющим клиническую эффективность ВПО, является создание потока газа, существенно превышающего инспираторный поток больного и генерирование положительного давления в ВДП. При этом следует отметить, что эффективность ВПО обусловлена совокупностью всех перечисленных факторов.
С другой стороны, в разных клинических ситуациях, в зависимости от доминирования того или иного механизма патогенеза ОДН, сложно определить, что в большей степени определяет эффективность этого метода. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального алгоритма применения ВПО при ОДН различного генеза.
Клиническая эффективность высокопоточной оксигенотерапии при развитии ДН различного генеза
Традиционно до широкого внедрения в клиническую практику неинвазивной масочной вентиляции при развитии ОДН основным вопросом были своевременная интубация трахеи и начало ИВЛ. При паренхиматозной ОДН в основе нарушения оксигенирующей функции легких лежат регионарные нарушения вентиляции / перфузии в легких, поэтому в данной ситуации увеличение фракции кислорода во вдыхаемом газе при традиционной низкопоточной оксигенотерапии неэффективно.
Кроме того, при традиционной низкопоточной оксигенотерапии скорость потока кислорода составляет 10-15 л/мин. (с невысоким объемом потока газа). Тогда как скорость пикового потока газа во время обычного вдоха взрослого человека в среднем составляет 20-40 л/мин. и значимо возрастает при развитии ОДН. В результате этой разницы во время дыхания больного к подаваемому таким образом потоку кислорода примешивается комнатный воздух и реальная фракция кислорода в потоке газа снижается.
Кроме того, при оксигенотерапии невозможно адекватное увлажнение и согревание кислородно-воздушной смеси. Все это обусловливает низкую эффективность традиционной низкопоточной оксигенотерапии и ставит вопрос о целесообразности ее применения при манифестации ОДН. Широкое внедрение в клиническую практику неинвазивных методов респираторной поддержки позволяет эффективно протезировать функцию внешнего дыхания при ДН различного генеза и во многих ситуациях избежать интубацию трахеи.
Несмотря на относительную новизну метода, ВПО показала свою эффективность при использовании у разного контингента больных при манифестации ДН различного генеза. Ряд исследований показали высокую клиническую эффективность ВПО при манифестации ОДН и возможность использования этого метода как альтернативы не только традиционной оксигенотерапии, но и неинвазивной масочной ИВЛ.
Roca с соавт. одними из первых показали клиническую эффективность ВПО при лечении больных с ОДН. При сравнении клинической эффективности этого метода с традиционной оксигенотерапией у больных с ОДН (SatО2 < 96 %) через 30 минут использования ВПО отмечали значимое улучшение показателей газообмена, внешнего дыхания, гемодинамики при большем комфорте по сравнению с инсуфляцией увлажненного кислорода.
Исследование В. Sztrymf с соавт. выявило большую клиническую эффективность ВПО по сравнению с масочной НИВЛ у больных с ОДН на фоне пневмонии или сепсиса: значимое снижение ЧД, рост SpО2, больший комфорт (средняя продолжительность непрерывного применения ВПО в среднем составила 26 часов).
Rello, М. Perez, О. Roca и соавт. показали эффективность ВПО при ОДН, вызванной вирусом гриппа штамма AH1N1, — удалось избежать интубацию у 45 % больных (9 из 20 наблюдаемых пациентов). При этом в течение всего периода использования ВПО не было отмечено развития нозокомиальной пневмонии.
Parke и соавт. при сравнении клинической эффективности ВПО и традиционной масочной оксигенотерапии у 60 больных с паренхиматозной ОДН различного генеза легкой и средней степени тяжести показали значимо меньшую частоту интубации трахеи в группе ВПО (10%) по сравнению с группой масочной оксигенотерапии (30%). Подобные положительные эффекты отмечали у больных после трансплантации легких: снижение до 30% частоты перевода на ИВЛ при использовании ВПО по сравнению с масочной оксигенотерапией.
Schwabbauer с соавт. при анализе кратковременных эффектов ВПО, маски Вентури и неинвазивной масочной вентиляции при более высокой оксигенации в группе масочной вентиляции (РаО2 = 129 ± 38), чем в группе ВПО (РаО2 = 101 ± 34), отметили больший комфорт при использовании ВПО. Для продолжения лечения девяти больных выбрали ВПО, трех больных — маску Вентури, и один предпочел масочную вентиляцию.
Frat с соавт. в многоцентровом исследовании 310 пациентов с гипоксической ОДН (PaО2/FiО2 < 300) не выявил значимой разницы в частоте перевода на ИВЛ при использовании ВПО, традиционной оксигенотерапии и НИВЛ. Однако post-hoc — анализ выявил значимое снижение частоты интубаций в период 28-суточного наблюдения, более низкую летальность в ОР и 90-суточную летальность в группе ВПО.
Stephan с соавт. в исследовании у 830 больных после кардиохирургических вмешательств (аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана и др.) не выявили значимых различий показателей газообмена, частоты интубаций, дней без ИВЛ и летальности в ОР при использовании неинвазивной масочной вентиляции и ВПО. Авторы показали, что у 10% больных через 24 часа проведения неинвазивной масочной имели место различные повреждения кожных покровов лица.
Sztrymf, J. Messika и соавт. в исследовании у 38 пациентов с паренхиматозной ОДН показали уменьшение одышки, ЧСС, торакоабдоминального асинхронизма, улучшение показателей пульсоксиметрии через 15 минут использования ВПО и значимый рост PaО2/FiО2 через 1 час применения ВПО. Эти авторы выявили, что сохраняющиеся тахипноэ, торакоабдоминальный асинхронизм и гипоксемия свидетельствуют о неэффективности ВПО в данной клинической ситуации.
Несмотря на имеющиеся результаты исследований, остаются нерешенными вопросы определения оптимального и эффективного алгоритма применения ВПО при развитии ОДН:
- показания и противопоказания для применения метода;
- критерии выбора между ВПО, масочной оксигенотерапией и НИВЛ;
- критерии неэффективности ВПО;
- отношение стоимости, эффективности и удобства метода;
- критерии прекращения применения ВПО.
Клиническая эффективность высокопоточной оксигенотерапии при отлучении от искусственной вентиляции легких
Серьезной проблемой лечения ОДН является этап прекращения РП. Несмотря на улучшение состояния больного и разрешающуюся ДН на этом этапе лечения возможно развитие эпизодов гипоксемии и (или) гиперкапнии, не менее клинически значимых, чем при манифестации ДН. Вследствие чего на данном этапе нередко возникает потребность в реинтубации и продолжении инвазивной ИВЛ.
При отлучении от ИВЛ, как правило, используется не НИВЛ или традиционная конвекционная оксигенотерапия. Несмотря на рутинное применение этих методов, в настоящее время отсутствуют четкие протоколы отлучения от респиратора и алгоритмы их применения при ДН различного генеза, а также критерии своевременной реинтубации.
Отдельным вопросом является протокол прекращения РТ и защиты верхних дыхательных путей у больных с трахеостомической канюлей. У данного контингента больных отмечаются большое количество респираторных эксцессов, осложнений и высокая частота развития трахеобронхита и пневмонии на этапе отлучения от респиратора, непосредственно связанных с наличием трахеостомической трубки.
В настоящее время накоплено много данных эффективного применения ВПО на этапе отлучения больных от респиратора и в раннем постэкстубационном периоде как альтернатива традиционной оксигенотерапии и неинвазивной ИВЛ.
В большом мультицентровом рандомизированном исследовании у 527 больных с ОДН различного генеза (средний возраст 51 год) при использовании ВПО частота реинтубации в первые 72 часа после экстубации составила 4,9% случаев, при 12% случаев в группе с традиционной оксигенотерапией. В этом же исследовании была отмечена меньшая частота развития пневмонии в группе ВПО по сравнению с группой оксигенотерапии (8,3 и 14,4% соответственно).
Аналогичные результаты были получены в ретроспективном рандомизированном исследовании Е. Brotfain и соавт. у 167 больных с ОДН различного генеза. У больных, получавших ВПО, отмечали значимо более высокие значения PaО2/FiО2 по сравнению с группой оксигенотерапии, меньшую продолжительность РП и частоту реинтубаций (1 и 6 соответственно), при отсутствии достоверных различий показателей гемодинамики и РаСО2, времени лечения в ОР и летальности.
Кроме клинических преимуществ ВПО перед традиционной масочной оксигенотерапией, в раннем постэкстубационном периоде была показана лучшая переносимость этого метода: снижение ЧСС, ЧДД, уменьшение торакоабдоминального асинхронизма, больший комфорт.
Учитывая новизну метода, остаются много нерешенных вопросов относительно наиболее эффективного и безопасного алгоритма его применения в раннем постэкстубационном периоде:
- критерии эффективности метода;
- критерии неэффективности метода — оценка степени риска задержки эскалации РТ с развитием в итоге худшего прогноза;
- отношение стоимости, эффективности и удобства метода;
- эффективность метода у больных с трахеостомической канюлей, низким уровнем сознания, сопутствующей патологией и т.д..
Для научно обоснованного решения этих вопросов требуется продолжение изучения клинической эффективности ВПО у больных данного профиля.
Клиническая эффективность высокопоточной оксигенотерапии при выполнении агрессивных манипуляций на верхних дыхательных путях
В современной медицине, анестезиологии и интенсивной терапии существуют много инвазивных и агрессивных лечебно-диагностических процедур, выполняемых в том числе и на верхних дыхательных путях, носо- рото- гортаноглотке, пищеводе и т.д. Эти процедуры сопровождаются гиповентиляцией даже у пациентов без ДН и требуют применения оксигенотерапии или НИВЛ.
У больных с имеющейся ДН, особенно в условиях медикаментозной седации, проведение этих процедур часто требует более активного протезирования функции внешнего дыхания. В рутинной практике врач, к сожалению, не всегда пунктуально следует протоколам поддержания проходимости верхних дыхательных путей. При этом отсутствуют четкие протоколы выбора и алгоритмы применения способов протезирования функции внешнего дыхания при различных манипуляциях на верхних дыхательных путях и кратковременных оперативных вмешательствах.
Ряд сравнительных исследований показали клиническую эффективность ВПО и ее превосходство по сравнению с традиционной оксигенотерапией и даже неинвазивной масочной вентиляцией при выполнении интубации, фиброоптической бронхоскопии, эзофагогастроскопии и тд.
Было показано, что применение ВПО при интубации трахеи и манипуляциях на верхних дыхательных путях позволяет уменьшить выраженность гипоксемии по сравнению с традиционной преоксигенацией, что актуально у больных с исходной ДН.
Подобное исследование выявило, что ВПО превосходит эффективность традиционной оксигенотерапии и преоксигенации (меньшие частота развития, продолжительность и степень выраженности эпизодов гипоксемии) при плановой или экстренной интубации трахеи, особенно в условиях медикаментозной седации.
Применение ВПО показало лучший уровень оксигенации при проведении фиброброоптической бронхоскопии по сравнению с кислородной маской низкого потока при одинаковом уровне комфорта больного.
Однако у больных с умеренной и тяжелой ОДН при проведении ФБС в ряде случаев требовалась НМВЛ вследствие прогрессирующей гипоксемии. Эти же авторы подчеркивают, что у пациентов без ДН при использовании ВПО бронхоскопия переносилась удовлетворительно.
Можно заключить, что ВПО является методом выбора РТ и значительно превосходит традиционную оксигенотерапию при проведении агрессивных манипуляций на ВДП, позволяет безопасно увеличить продолжительность безопасного периода апное и (или) гиповентиляции. В настоящее время на основе высокоскоростных эффектов потока газа в клинике используются ряд методик: NO DESAT (nasal oxygen during efforts securing a tube), THRIVE (transnasal humidified rapid insufflation ventilatory exchange), BOD (buccal oxygen delivery) и т.д.
Несмотря на широкие возможности современных респираторных технологий, остаются нерешенными вопросы выбора наиболее эффективного и безопасного метода РТ при выполнении различных манипуляций на верхних дыхательных путях у разного контингента больных:
- выбор конкретного метода РТ в конкретной клинической ситуации;
- критерии эффективности метода;
- показания для увеличения степени активности протезирования функции внешнего дыхания;
- отношение цены, риска и пользы.
Необходимо продолжение исследований для определения наиболее эффективного и безопасного алгоритма применения ВПО, в частности, и выбора метода РТ в целом, у пациентов с различной патологией при проведении агрессивных манипуляций на верхних дыхательных путях.
Клиническая эффективность высокопоточной оксигенотерапии при гиперкапнической дыхательной недостаточности
При развитии гиперкапнической ДН на фоне декомпенсации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) комплексное применение бронходилятаторов, противовоспалительных, гормональных, антибактериальных (по показаниям) препаратов, как правило, позволяет контролировать ситуацию и вывести больного в компенсированное устойчивое состояние.
Однако при затянувшемся приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе часто требуется протезирование функции внешнего дыхания и даже интубация трахеи. Следует отметить, что эти больные в период обострения бронхоконстрикции плохо переносят инсуфляцию недостаточно увлажненной и подогретой кислородно-газовой смеси в условиях оксигенотерапии или НИВЛ. Эти факторы сами по себе могут быть причиной ухудшения состояния и прогрессирования ДН, развития трахеобронхита и даже пневмонии у данного контингента больных.
При лечении больных с ХОБЛ, в том числе в периоды обострений, HFOT может стать альтернативным методом респираторной поддержки.
Braunlich и соавт. изучали клиническую эффективность ВПО на добровольцах, пациентах с ХОБЛ и идиопатическим легочным фиброзом. В течение 8 часов испытуемые дышали через канюли ВПО. У пациентов с ХОБЛ были отмечены увеличение дыхательного объема, снижение ЧДД, ЧСС и РаСО2, уменьшение торакоабдоминального асинхронизма, (вероятнее всего, за счет описанных выше физиологических эффектов метода).
Описан случай эффективного применения ВПО у больной с обострением ХОБЛ: через 6 часов применения ВПО были корригированы респираторный ацидоз, гипоксемия, одышка, тахиаритмия.
Проспективное исследование применения ВПО при обострении ХОБЛ подтвердило клиническую эффективность этого метода: отмечали более значимое снижение работы дыхания, уровня РаСО2, ЧД, ЧСС, рост сатурации по сравнении с традиционными способами неинвазивной РТ.
Проспективное обсервационное исследование выявило снижение работы дыхания, улучшение альвеолярной вентиляции (значимое снижение РаСО2) и качества сна при использовании ВПО у курильщиков с ХОБЛ вне обострения по сравнению с традиционной оксигенотерапией и НИВЛ.
Можно заключить, что такие особенности ВПО, как эффективное увлажнение и согревание газовой смеси, «вымывание» СО2 из ВДП и СРАР-like эффект определяют клиническую эффективность его применения при гиперкапнической ДН.
Таким образом, полученные результаты исследований позволяют рекомендовать ВПО не только как стартовый метод РП при манифестации гиперкапнической ДН, но и для реабилитации данного контингента больных. Требуется продолжение изучения этого метода для определения наиболее эффективного алгоритма его применения у данного контингента больных.
Клиническая эффективность высокопоточной оксигенотерапии при кардиогенной дыхательной недостаточности
Острая сердечная недостаточность (ОСН) или декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) часто сопровождаются развитием кардиогенного отека легких, что требует применения не только специфической кардиотропный терапии, но и респираторной поддержки, в том числе и инвазивной.
Кроме случаев развития тяжелого острого инфаркта миокарда, кардиогенный отек легких, как правило, развивается постепенно, что дает возможность эффективно использовать НИВЛ. Своевременная коррекция гипоксемии и снижение работы дыхания при использовании НИВЛ на фоне адекватной кардиотропной терапии могут улучшить результаты лечения ОСН и ХСН.
Простота применения, комфорт и клиническая эффективность ВПО при различных формах ДН позволили использовать этот метод в комплексном лечении ДН на фоне декомпенсации сердечной недостаточности. Так, у больных с кардиогенным отеком легких применение ВПО улучшило показатели газообмена и позволило обойтись без интубации трахеи. Было показано, что у больных с ХСН класса III по NYHA в условиях ВПО увеличение скорости потока в два раза (с 20 до 40 л/мин.) значимо снижало работу дыхания и преднагрузку правого желудочка. Аналогичные результаты были получены при рутинном применении ВПО у больных после кардиохирургических вмешательств.
Эти данные обосновывают возможность применения ВПО у данного контингента больных. Следует отметить, что в настоящее время не доказано преимущества ВПО перед другими неинвазивными методами РП при лечении ДН у больных с острой и хронической сердечной недостаточностью.
Клиническая эффективность высокопоточной оксигенотерапии в паллиативной медицине
При лечении больных, получающих паллиативную помощь (do-not- intubate patients), врач часто сталкивается с морально-этической проблемой выбора способа протекции верхних дыхательных путей и поддержания дыхания при развитии ДН. Обычно это выбор между традиционной оксигенотерапией или масочной вентиляцией, которые не всегда в состоянии эффективно корректировать гипоксемию.
Учитывая возможности ВПО более эффективно, чем традиционная оксигенотерапия, и не менее эффективно, чем НИВЛ, справляться с ДН различного генеза, логично предложить использовать этот метод РП у данного контингента больных.
Ряд исследований показали возможность ВПО эффективно и комфортно поддерживать газообмен, снижать работу дыхания при развитии ДН и улучшать качество жизни у разного контингента больных в условиях паллиативной медицины. Учитывая имеющиеся данные, ряд авторов обосновывают возможность использования ВПО как альтернативы НИВЛ в паллиативной медицине.
Ряд авторов показали эффективность применения ВПО у новорожденных и детей при развитии паренхиматозной ОДН и в раннем постэкстубационном периоде.
Учитывая имеющиеся данные, можно предположить, что ВПО может быть эффективно использована в амбулаторной практике и при транспортировке больных.
Выбор параметров высокопоточной оксигенотерапии
Как следует из описанного выше принципа работы современных аппаратов высокопоточной оксигенотерапии, основными регулируемыми параметрами этого метода респираторной поддержки являются:
- скорость потока газа (от 10 до 60 л/мин.);
- FiО2 (21-100%);
- температура воздушно-газовой смеси (от 31 до 37 °С).
В настоящее время нет однозначного мнения относительно оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции у больных с ДН различного генеза. Большинство авторов согласны с необходимостью начинать использование ВПО только после достижения температуры воздушно-газовой смеси 37 °С.
Аналогично традиционной РП, целесообразно начинать ВПО с невысокой фракции кислорода (0,3-0,4) с постепенным ее увеличением при сохраняющейся гипоксемии, несмотря на оптимизацию других параметров респираторного паттерна.
В настоящее время нет однозначного мнения о выборе стартовой скорости потока газа. В зависимости от формы и степени выраженности ДН разные авторы предлагают эскалационный или деэскалационный способ настройки скорости потока.
Roca и соавт. провели анализ существующих в настоящее время рекомендаций по стартовым параметрам ВПО:
- начало ВПО после достижения температуры в контуре 35-37 °С;
- FiО2 — достаточная для обеспечения адекватных РаО2 и SatО2;
- стартовая скорость потока 30- 40 л/мин.;
- постепенное увеличение скорости потока;
- постепенное увеличение FiО2.
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по прекращению ВПО. Общие алгоритмы отлучения от ВПО аналогичны основным принципам снижения РП:
- снижение FiО2 в условиях комплексного мониторинга бюджета кислорода;
- постепенное снижение скорости потока газа на 5 л/мин. каждые 6-8 часов;
- переход на оксигенотерапию при скорости потока газа менее 20 л/мин. и FiО2 менеее 0,5 при адекватных показателях газообмена;
- часто необходимо периодическое возобновление ВПО (сеансы) в период отлучения.
Таким образом, на сегодняшний день недостаточно убедительных данных, позволяющих предложить четкие научно обоснованные протоколы настройки первичных параметров ВПО и их последующей коррекции при развитии ДН различного генеза.
Это в равной степени относится и к алгоритму прекращения ВПО. При отлучении от ВПО целесообразно ориентироваться на уже сформированные протоколы снижения респираторной поддержки. То есть сначала следует снижать фракцию кислорода с последующим поэтапным снижением скорости потока до 15-20 л/мин. После чего при отсутствии признаков нарастания ДН возможен перевод больного на инсуфляцию увлажненного кислорода, если это целесообразно.
Можно заключить, что для научного обоснования и разработки наиболее эффективных алгоритмов применения ВПО в разных клинических ситуациях необходимо продолжение хорошо организованных исследований.
Противопоказания для применения высокопоточной оксигенотерапии
Во время использования ВПО каких-либо существенных неблагоприятных эффектов и осложнений не описано. Учитывая простоту применения метода, дружелюбный интерфейс, это не в меньшей степени обусловлено эффективным увлажнением и согреванием газовой смеси.
Единственным зарегистрированным побочным эффектом ВПО было развитие респираторного ацидоза у больных с ХОБЛ при использовании высокой фракции кислорода вследствие снижения частоты дыханий и гиповентиляции.
Заключение
Анализ литературных данных применения ВПО в различных клинических ситуациях показывает, что этот инновационный метод РП является более эффективной альтернативой традиционной оксигенотерапии и часто оказывается не менее эффективным и более комфортным по сравнению с НИВЛ.
В настоящее время можно сформулировать следующие положения относительно методологии и клинической эффективности ВПО.
- В основе клинической эффективности ВПО лежат СРАР-эффект, снижение работы дыхания, адекватное увлажнение и согревание газовой смеси.
- ВПО обеспечивает больший комфорт и лучшую переносимость за счет наличия оригинальной назальной или трахеостомической канюли, адекватной температуре и влажности газовой смеси.
- ВПО располагает удобным интерфейсом и широкими возможностями регулировки параметров.
- Оригинальный материал дыхательного контура предотвращает скопление в нем конденсата и снижает риск вторичного инфицирования.
Имеющиеся на сегодняшний день результаты клинических исследований позволяют предположить большой потенциал для широкого внедрения ВПО в клиническую практику при лечении различных заболеваний, сопровождающихся развитием ДН.
Вместе с тем остаются ряд нерешенных вопросов.
- Принципы выбора стартовых параметров ВПО в разных клинических ситуациях.
- Принципы последующей коррекции параметров ВПО в разных клинических ситуациях.
- Критерии выбора ВПО или НИВЛ в разных клинических ситуациях.
- Показания для интубации при отсутствии эффекта от ВПО в разных клинических ситуациях.
- Критерии определения больных с заведомо низкой эффективностью ВПО.
- Алгоритмы применения ВПО у больных с трахеостомой.
- Алгоритмы прекращения ВПО в разных клинических ситуациях.
В настоящее время накопленный клинический опыт применения ВПО не позволяет дать четких и однозначных ответов на эти вопросы. Необходимо продолжение изучения клинической эффективности ВПО для научного обоснования, разработки и внедрения оптимальных алгоритмов его применения у больных с ДН различного генеза.
А. В. Власенко, А. Г. Корякин, Е. А. Евдокимов
2017 г.