Ежегодно в мире количество больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, которым требуется обеспечение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), увеличивается в среднем на 3—5%. Около 90% всех трахеостомий выполняется именно у пациентов реанимаций как мера, необходимая для пролонгирования механической вентиляции легких.
Бесконтрольное назначение антибактериальных препаратов приводит к возникновению пневмоний и различных гнойно-септических воспалений, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями. Отмечается стабильный рост травматизма как в России, так и в развитых странах Европы и США, причем, по данным статистики, увеличивается количество тяжелых сочетанных повреждений и политравм, что связано с общей интенсификацией жизнедеятельности населения.
По данным ВОЗ на 2016г., 41% населения Российской Федерации страдает гипертонической болезнью, что в 35—40% случаев приводит к такому грозному осложнению, как острое нарушение мозгового кровообращения (инфаркты головного мозга, инсульты, нетравматические паренхиматозные кровоизлияния головного мозга и др.), которое сопровождается грубым неврологическим дефицитом, бульбарными нарушениями и дыхательной недостаточностью.
Во всех этих случаях лечение пациентов возможно только в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, так как самостоятельное дыхание таких больных клинически неадекватно и требует длительной аппаратной вентиляции легких. Также необходимо разобщение дыхательных путей с рото- и носоглоткой.
Активные реанимационные мероприятия, ургентность состояния у данной категории больных и широкий диапазон их анатомо-топографических особенностей зачастую требуют грубой интубации трахеи, что неизбежно ведет к повреждению хрящей и слизистой оболочки гортани и трахеи.
Около 90% всех трахеостомий выполняется именно у пациентов реанимаций как мера, необходимая для пролонгирования механической вентиляции легких. Поэтому, по различным данным, доля постреанимационных стенозов гортани и трахеи в общей структуре этой патологии составляет от 50 до 90%.
Преимуществами трахеостомии в сравнении с оротрахеальной интубацией у пациентов отделений реанимации иинтенсивной терапии являются:
- уменьшение мертвого дыхательного пространства — около 150 мл (до 50%), снижение сопротивления в дыхательных путях;
- лучший доступ к нижним дыхательным путям, возможность более тщательной санации трахеобронхиального дерева, протекция нижележащих отделов дыхательных путей от аспирации и, соответственно, снижение риска развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии;
- предупреждение изменений слизистой оболочки гортани на фоне трансларингеального нахождения интубационной трубки;
- возможность прекращения введения пациенту седативных препаратов, что позволяет более точно оценивать уровень нарастания сознания, бодрствования;
- облегчение процесса постепенного отлучения больного от респиратора, тренировки самостоятельного дыхания без риска развития гипоксии и нарастания гиперкапнии;
- отсутствие трубки в полости рта, позволяющее осуществлять прием пищи и жидкостей через естественные пути, что благоприятно сказывается и на эмоциональном состоянии пациента.
Способы выполнения трахеостомии
В настоящее время большой популярностью среди врачей-реаниматологов пользуются различные модификации пункционно-дилатационной трахеостомии, которая выполняется непосредственно ими, что позволяет экономить время и не привлекать специалиста-отоларинголога. Однако данная методика имеет ряд ограничений, в связи с чем открытая хирургическая трахеостомия также проводится повсеместно и не может быть полностью заменена.
К выполнению пункционно-дилатационной трахеостомии предрасполагают следующие факторы, выгодно ее отличающие:
- малоинвазивность методики и, как следствие, меньший риск инфицирования раны;
- полное соответствие размера трубки отверстию, которое после деканюляции заживает косметически более аккуратным рубцом;
- проведение чрескожно-дилатационной трахеостомии возможно без придания пациенту необходимого положения (разогнутым в шейном отделе), что особенно ценно при черепно-мозговых травмах, после нейрохирургических вмешательств, когда необходим контроль за внутричерепным давлением, повышение которого при переразгибании шеи может усугублять течение основного заболевания;
- относительная быстрота метода (в среднем занимает 10±2 мин).
По некоторым данным, при выполнении трахеостомии транскутанным методом период снижения сатурации максимально короток, что выгодно у данной категории пациентов, учитывая изначальную скомпрометированность оксигенации крови в связи с тяжестью состояния. В 40% случаев деканюляция возможна в ранние сроки. Транскутанная трахеостомия позволяет сократить период отлучения больного от механической вентиляции (до 30% по сравнению с классическим хирургическим способом).
Ограничения к проведению транскутанной трахеостомии:
- выраженный подкожно-жировой слой у пациентов с ожирением различной степени, который затрудняет возможность найти трахею в связи с недостаточной длиной пункционной иглы;
- увеличенная щитовидная железа, наличие узлов или новообразований в ней;
- шрамы или рубцы в области шеи (в том числе и от ранее выполненных трахеостомий), послеоперационные или травматические, так как высок риск рубцово-спаечного процесса в мягких тканях шеи;
- аномальное расположение крупных сосудов на шее (по данным компьютерной томографической и магнитно-резонансной ангиографии, ультразвукового исследования сосудов шеи в предоперационном периоде), что может привести к массивному кровотечению и летальному исходу;
- наличие новообразований в области шеи, смещение трахеи от средней линии.
Оптимальное время для трахеостомии
Большое количество исследований направлено на определение временных рамок для выполнения трахеостомии. Широко варьируют данные по оптимальным срокам перевода больных на дыхание через трахеостому. Существует много сторонников наложения трахеостомы в ранние сроки от начала ИВЛ. Однако по данным разных авторов ранней считается трахеостомия, выполненная от 1 до 7 сут от начала механической вентиляции легких.
От длительности трансгортанной интубации зависят постинтубационные изменения в гортани, процент развития инфекционных осложнений, связанных с аппаратным дыханием, длительность пребывания пациента как в условиях отделения реанимации, так и в общем стационаре, быстрота отлучения от аппарата ИВЛ.
Оротрахеальная трубка в зависимости от длительности ее нахождения приводит к следующим изменениям в гортани и трахее:
- в первые 24—72 ч от начала трансгортанной интубации развиваются деструктивные и дистрофические процессы в хрящах гортани;
- к началу 7-х суток ИВЛ на фоне деструкции и дистрофии хрящей происходит замена на грануляционную ткань;
- оротрахеальная интубация, длящаяся более 10 сут, ведет к необратимому лизису хрящевой ткани, которая замещается грануляциями с участками секвестрации.
Наложение трахеостомы в течение первых 4 сут после интубации уменьшает длительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем на 6 сут, на 18% в среднем увеличивает частоту лучшего восстановления по шкале исходов Глазго, однако не играет существенной роли в длительности пребывания пациентов в стационаре, необходимости общей продолжительности механической вентиляции и частоте развития гнойно-воспалительных осложнений бронхолегочной системы, ассоциированной с управляемым дыханием.
Удлинение сроков от начала ИВЛ до выполнения трахеостомии (более 7 сут) снижает процент положительных эффектов, влияя на следующие показатели:
- время отлучения от аппарата искусственной вентиляции (трахеостомия, проведенная в первые 7 сут у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, острой дыхательной недостаточностью, позволила сократить длительность ИВЛ на 55—66%);
- время пребывания в реанимации (продолжительность лечения пациентов с черепно-мозговыми травмами сократилась на 27,3%, больных с острой дыхательной недостаточностью — на 37,5% во всех случаях, когда сроки выполнения трахеостомии не превышали 7 сут);
- продолжительность аппаратной вентиляции (наложение трахеостомы в срок до 7 сут уменьшило общую потребность в управляемом дыхании на 22,2% при черепно-мозговых травмах и на 39,1% при острой дыхательной недостаточности;
- частота возникновения инфекционных осложнений, в частности вентилятор-ассоциированной пневмонии и сепсиса (течение основного заболевания отягощается пневмонией всего в 50,3% случаев, если трахеостомия выполнена в срок до 7 сут, против 80,3% — если ИВЛ продолжалась трансгортанно более 21 сут; сепсис развивается в 12,1 и 32,8% соответственно);
- частота развития местной инфекции трахеостомической раны (отмечена у 10,9% пациентов с ранней трахеостомией и у 19,7% — если трахеостомия выполнялась позднее, на 15-21-е сутки).
Однако, несмотря на значительное количество исследований по определению идеального времени для трахеостомии, этот вопрос до сих пор является предметом дискуссий, особенно между реаниматологами и оториноларингологами.
Осложнения трахеостомии
Число пациентов с различной степенью стенозов гортани и трахеи ежегодно увеличивается на 5%. Лидирующую позицию в этиологии повреждения гортани и трахеи занимает реанимационная травма (трансгортанная интубация и различные методики трахеостомии).
Установлено, что чаще всего патологические изменения в трахее (эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки, грануляции) встречаются на уровне непосредственно трахеостомы, в месте расположения манжеты и дистального конца трахеостомической трубки.
Можно выделить две основные группы осложнений:
- ситуации, осложняющие непосредственно процесс выполнения трахеостомии (кровотечение, механическое повреждение хрящей трахеи, паратрахеальная установка трахеостомической трубки, пневмоторакс, асфиксия, повреждение задней стенки трахеи с развитием свищей и др.);
- последствия длительного нахождения инородного тела в просвете трахеи (эрозивный трахеит, грануляционные разрастания, стеноз просвета трахеи, трахеомаляция, трахеопищеводные свищи как результат ишемического повреждения задней стенки трахеи за счет сдавления раздувной манжетой, трахеиты, бронхиты и др.).
Частота развития периоперационных осложнений и осложнений послеоперационного периода по различным отечественным и зарубежным источникам варьирует от 5 до 67%. Рубцовые стенозы гортани и трахеи встречаются в среднем у 8—25% больных, трахеопищеводные свищи как осложнение трахеостомии — у 3—5%.
Основным осложнением трахеостомии вне зависимости от метода выполнения является кровотечение (до 30% всех случаев осложнений) — как во время операции, так и в раннем иотсроченном послеоперационных периодах.
H.A. Karimpour et al. провели исследование, включившее 183 пациента, которым была выполнена чрескожная дилатационная трахеостомия. Осложнения зафиксированы в 31 (16,7%) случае, 17 (9,3%) из которых — кровотечения:
- незначительное кровотечение, не потребовавшее хирургического вмешательства и дополнительных мер, отмечено у 10 (5,5%) больных;
- умеренная кровопотеря, которая создала необходимость ревизии раны, но не несла угрозы жизни пациентов и не требовала кровезамещения, зафиксирована в 5 (2,7%) случаях;
- у 2 (1,1%) пациентов развилось массивное кровотечение, в связи с чем было выполнено экстренное хирургическое вмешательство с целью обнаружения источников кровотечения, в дальнейшем этим больным также потребовалось переливание крови.
Другие периоперационные и ранние послеоперационные осложнения возникли в 7,4% случаев и включали: подкожную эмфизему, напряженный пневмоторакс, обструкцию трахеостомической трубки, интраоперационный бронхоспазм, повреждение эндотрахеальной трубки при пункции трахеи, гипоксию, летальный исход непосредственно во время проведения операции.
В исследовании S. Gill et al. изучалась частота развития осложнений взависимости от метода выполнения трахеостомии — чрескожно-дилатационного или классического хирургического. Было установлено, что в группе пациентов, которым проводили хирургическую трахеостомию, осложнения встречались чаще, чем у больных, перенесших транскутанную трахеостомию: 16,6% против 11,3%. Возникали они как во время операции, так и в послеоперационном периоде: кровотечения различной степени выраженности, гипоксия, пневмоторакс, подкожная эмфизема, обструкция и дислокация трахеостомической трубки. Однако стоит отметить, что у пациентов, которым была выполнена трахеостомия открытым путем, изначально имелись предпосылки к техническим трудностям в связи с анатомическими особенностями. Среднее время от начала ИВЛ до трахеостомии составляло 7 (4—11) сут, от трахеостомии до деканюляции — 14 (9—26) сут.
Ю.Г. Старков и др. опубликовали результаты проведения 35 пункционных чрескожных трахеостомий. Осложнения развились у 4 (11,4%) пациентов:
- незначительные геморрагии в 2 (5,7%) случаях;
- местное гнойное воспаление трахеостомического отверстия у 1 (2,85%) больного;
- механическое повреждение 2-го полукольца трахеи у 1 (2,85%) пациента.
На этапах освоения чрескожных методов трахеостомии в сравнении с хирургическим способом наблюдалось большее количество ранних осложнений, но меньшее — поздних. Не было явных различий в проценте летальных исходов в зависимости от метода выполнения. Отмечено, что чрескожная дилатационная трахеостомия связана с меньшим риском развития инфекционных осложнений и посттрахеостомических стенозов. Но существуют и противоположные данные, согласно которым дилатационная трахеостомия, в отличие от хирургической трахеостомы, приводит к грубым супрастомальным стенозам трахеи (более 1/2 ее диаметра).
Применение фибробронхоскопического контроля при проведении пункционно-дилатационной трахеостомии позволяет снизить риск таких осложнений, как ранение задней стенки трахеи, паратрахеальная установка трахеостомической трубки. Появляется возможность санации трахеобронхиального дерева под эндоскопическим контролем, что обеспечивает защиту от интраоперационной аспирации дыхательных путей кровью.
Таким образом, имеющиеся в литературе данные по частоте и тяжести как интраоперационых, так и послеоперационных посттрахеостомических осложнений в зависимости от метода выполнения трахеостомии весьма противоречивы.
Микробиологическая картина трахеобронхиального дерева у больных с трахеостомой
Имеются данные микробиологического обследования с определением антибиотикочувствительности у пациентов, перенесших трахеостомию, выполненную хирургическим способом. При микробиологическом исследовании на 3-е, 5-е и 7-е сутки после трахеостомии выявлено, что среди возбудителей, высеваемых из бронхолегочной системы больных, основная роль (77%) принадлежит грамотрицательной флоре.
Отмечалась устойчивость к амино-, карбоксипенициллинам, цефалоспоринам I, II и III поколений, не обладающим антипсевдомонадной активностью. Выделенные штаммы синегнойной палочки были чувствительны к имипенему (88,7%) и меропенему (93,9%). Также в микробиологической картине присутствовала грамположительная флора: эпидермальный и золотистый стафилококки.
Однако данные по микрофлоре трахеобронхиального дерева у пациентов, которым трахеостомия была выполнена транскутанным способом, отсутствуют.
Деканюляция
Остается нерешенной проблема подхода к деканюляции пациентов после перенесенной трахеостомии в условиях реанимации.
Так, по некоторым данным, основными противопоказаниями к деканюляции являются: двусторонний парез гортани со стенозом гортани III степени, эрозивно-язвенный трахеит III степени, рубцовая деформация трахеи с сужением просвета гортани и трахеи более чем на 1/3, нарушение разделительной функции гортани, хондроперихондрит гортани и трахеи, трахеомаляция, наличие тяжелой сопутствующей патологии.
Такие состояния, как односторонний парез гортани со стенозом I—II степени, постинтубационный отечный ларингит со стенозом I—II степени, нарушение разделительной функции гортани I—II степени, наличие рубцово-грануляционного козырька над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более, грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении, являются временными противопоказаниями к деканюляции, при устранении которых процедура может быть проведена, но в отсроченном периоде (7—10 сут).
Деканюлированы могут быть пациенты, у которых самостоятельное дыхание клинически адекватно, эндоскопическая картина слизистой оболочки гортани и трахеи не вызывает никаких нареканий (отсутствуют признаки воспаления и грануляционного процесса), пройден контрольный период в течение 3 сут с закрытой трахеостомической трубкой диаметром 6 мм.
В исследовании R.K.Singh et al. предпринята попытка разработать пошаговый алгоритм деканюляции трахеостомированного пациента. Контрольный список для скрининга включает оценку интактности нервной системы, характеристик секреции, потребности в санации трахеобронхиального дерева и ее частоты, эффективности глотания и кашля, проходимости дыхательных путей и успешности продолжительного спонтанного дыхания.
Необходимы ясное сознание пациента, полная ориентированность и возможность поддерживать самостоятельное дыхание, отхождение секрета без усилий со стороны больного, частота санаций меньше 4 за предыдущие 24 ч. Пациент должен иметь возможность проглатывать жидкости и полужидкую пищу без риска аспирации, иметь адекватный кашель с хорошим пиковым выдохом (более 160 л/мин).
У больных спролонгированной механической вентиляцией более 4 нед предпочтительна продолжительность успешного спонтанного дыхания 48 ч или более. Пациенты, находившиеся на ИВЛ менее 4 нед без подозрения на нервно-мышечную слабость, подвергаются пробе пробкой. Это испытание включает в себя блокирование отверстия трахеостомической трубки после сдувания манжеты. В зависимости от переносимости и отсутствия каких-либо нарушений состояния больного проводится деканюляция.
Несмотря на имеющиеся данные отечественных и зарубежных исследований с разработанными показаниями и противопоказаниями к деканюляции, не существует единого протокола с перечнем критериев, на которые необходимо опираться, чтобы выполнить деканюляцию.
Заключение
В ходе развития методов реанимации, в том числе дыхательной, развивался и подход к продленной искусственной вентиляции легких. Продолжаются поиски оптимальных вариантов и сроков аппаратного дыхания у критических пациентов.
Основными задачами являются тактические подходы к определению метода, времени выполнения трахеостомии, тактики ведения больных после нее. Так как дыхательная система представляет собой предмет изучения и профессиональных интересов специалистов разных направленностей (анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, пульмонологи, торакальные хирурги и др.), подход к ведению пациентов, перенесших трахеостомию, также должен быть мультидисциплинарным.
Несмотря на развитие гортанно-трахеальной хирургии, лечение и реабилитация больных с посттрахеостомическими и постинтубационными стенозами гортани и трахеи остаются очень долгими, сложными и финансово затратными процессами. Это обусловливает необходимость разработки оптимального алгоритма ведения пациентов в различные сроки после перенесенной трахеостомии в зависимости от метода ее выполнения с целью профилактики жизнеугрожающих состояний, требующих длительного многоэтапного хирургического лечения.
Кирасирова Е.А., Наринян Н.К.
2018 г.