Операция – Удаление атероматозной бляшки из внутренней сонной артерии. Внутреннюю сонную артерию пережимают, вскрывают, удаляют бляшку, артерию ушивают непосредственно или при помощи Gortex или венозной заплатки
Длительность – 1-3 ч
Боль – ++
Положение – На спине, голова приподнята, противоположная рука отведена
Кровопотеря – Минимальная (совместить 2 дозы)
Практические рекомендации – Блок шейного сплетения + седация. Инвазивное АД. ЭТТ, ИВЛ. Инвазивное АД
Операция для уменьшения частоты инсультных эпизодов (ДНМК или ОНМК) у пациентов с каротидным стенозом, достигающим 70% или больше. К сожалению, общая летальность и тяжелые НМК достигают 2-5%. Обычно пожилые пациенты с артериопатиями, подобные тем, которые поступают для операций на аорте. Динамическое кардиальное обследование обычно не требуется.
Мониторинг мозговой перфузии в течение пережатия сонной артерии является важной, но спорной областью. Сторонники региональной анестезии обосновывают преимущество сохранения сознания у пациента тем, что неврологические дефициты проявляются немедленно и излечимы установкой каротидного шунта или фармакологическим увеличением артериального давления.
Под общей анестезией можно использовать другие методы контроля мозговой перфузии, включающие: измерение давления в культе сонной артерии, ЭЭГ, контроль соматосенсорных вызванных потенциалов, транскраниальный доплер средней мозговой артерии, и, совсем недавно возникшая, прямая инфракрасная спектроскопия. Разные отделения имеют свои собственные протоколы.
Перед операцией
- Пожилые пациенты, часто с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, чаще всего гипертоники. По крайней мере, 50% летальных исходов после каротидной эндартерэктомии сердечно-сосудистого происхождения, таким образом, артериальную гипертензию следует корригировать интраоперационно. Стремятся к 160/90.
- Нормальный диапазон АД определяют по листу палатного наблюдения. Измеряют АД на обеих руках.
- Документируют существующий неврологический дефицит так, чтобы было легче оценить дефицит, вновь возникший.
- Подключают вазоконстрикторы (например, эфедрин и метараминол), необходимо иметь наготове сосудорасширяющие средства (например, нитроглицерин, лабеталол).
- Подготавливают церебральный мониторинг в соответствии с методикой по протоколу, принятой в данной клинике.
- Премедикация: седативное средство/анксиолитик, особенно при использовании ОА.
Во время операции
- 20G и 14G венозные канюли плюс линия для измерения инвазивного АД. Все это должно быть установлено на противоположной руке, которую укладывают на подставку.
- Мониторинг: пятиэлектродная ЭКГ, инвазивное и неинвазивное АД, SpО2, ЕТСО2.
- АД поддерживают в пределах 20% базового уровня. Во время пережатия сонной артерии поддерживают АД в пределах нормы или выше. В случае необходимости для достижения этого используют вазоконстрикторы, например, метараминол (10 мг, в разведении до 20 мл, вводят по 0,5 мл).
Общая анестезия при каротидной эндартерэктомии
Осторожная в/в индукция. АД может быть очень лабильно во время индукции и интубации. Для индукции используют большие дозы опиоидов короткого действия. Возможно орошение трубки лидокаином (лигнокаином). Большинство анестезиологов использует интубационную трубку, хотя ларингеальная маска тоже используется (как было показано, манжета ларингеальной маски уменьшает каротидный кровоток, но значение этого не установлено). Убедившись в местоположении трубки, тщательно проверяют все соединения (в течение операции голова недоступна).
Инфузия ремифентанила, в сочетании с поверхностным блоком шейного сплетения, дает идеальные условия для быстрого пробуждения. Другая методика — изофлюран/ опиоид. Поддерживают нормокапнию.
Экструбируют прежде, чем развивается сильный кашель. Неврологический мониторинг прекращают в палате пробуждения только после полного восстановления сознания.
Операция на сонной артерии при сохраненном сознании
Цервикальные дерматомы С2-С4 могут быть блокированы глубоким и/или поверхностным блоком шейного сплетения или цервикальной эпидуральной анестезией (в Великобритании используемой очень редко).
Подготовка и общение с пациентом жизненно важны. Подробное разъяснение преимуществ методики с сохраненным сознанием неоценимо и помогает избежать необходимости в тяжелой седативной премедикации.
Для глубокого блока используют три инъекции по 5 мл 0,5% бупивакаина на уровне С2, С3, и С4 или одной инъекции 10-15 мл 0,5% бупивакаина на уровне С3. Усиливают его 10 мл 0,5% бупивакаина, введенными по задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы (поверхностный блок). Избегают глубокого блока у всех пациентов с дыхательной недостаточностью, поскольку они могут не перенести односторонний паралич диафрагмы, который возможен. Инфильтрация по линии нижней челюсти помогает уменьшить боль от подчелюстного ретрактора.
Необходимо убедиться, что мочевой пузырь пациента опорожнен перед операцией. Проводят в/в инфузию, только чтобы восполнить кровопотерю — переполнение мочевого пузыря в то время, когда сонная артерия пережата, — потенциальное бедствие.
Можно с осторожностью использовать седацию (например, инфузию пропофола в целевой концентрации 0,5-1 мкг/мл) во время проведения блока и выделения. Как только выделение закончено, дискомфортные ощущения пациента резко уменьшаются. Во время пережатия сонной артерии седацию прекращают для наблюдения за неврологической симптоматикой. Кислород инсуффлируют постоянно.
L-образная держалка над шеей пациент» обеспечивает хороший доступ и для хирурга, и для анестезиолога.
Несмотря на бесспорно точный региональный блок, примерно у 50% пациентов или около того потребуется дополнительная м/а выполняемая хирургом, особенно в каротидной зоне или если бифуркация сонной артерии расположена очень высоко.
Контролируют речевую, контралатеральную моторную функцию и мозговую деятельность пациента. Неврологический дефицит развивается по трем путям:
- глубокое бессознательное состояние при пережатии;
- незначительный, но непосредственно развивающийся дефицит, например, растерянность, смазанная речь, задержка при ответе на вопросы;
- дефицит, развившийся через некоторое время, который может быть связан с относительной гипотензией.
Тщательный контроль состояния пациента жизненно важен, особенно в то время, кот да артерия пережата. Если развился неврологический дефицит, необходимо немедленно установить шунт, во время установки которого придется проявить значительный такт/квалификацию, чтобы успокоить пациента, контролируя его дыхательные пути. Восстановление должно быстро произойти, как только шунт установлен, в противном случае переходят к общей анестезии.
Фармакологическое увеличение АД может улучшить мозговую деятельность, увеличивая градиент давления коллатерального кровообращения через артериальный круг большого мозга. Приблизительно 2,5% пациентов потребуется переход к общей анестезии (вероятно использование ларингеальной маски будет самым легким).
Для пациентов, которые не переносят региональную анестезию, общая анестезия будет методом выбора.
После операции
Тщательное наблюдение в хорошо оборудованной палате пробуждения в течение 2-4 ч обязательно. Перевод в БВЗ, если есть возможность, оптимален, особенно для тех пациентов, у которых развился неврологический дефицит.
Отек дыхательных путей типичен как при региональной, так и при общей анестезии — возможно, вследствие манипуляций вблизи дыхательных путей. В дополнение к этому в 5-10% случаев развивается цервикальная гематома. Эти случаи нуждаются в очень тщательном наблюдении в палате пробуждения. Немедленная ревизия требуется при развивающейся обструкции дыхательных путей вследствие гематомы (региональный блок должен все еще работать). Как только диагноз установлен, швы с раны снимают в палате, чтобы обеспечить дренаж гематомы.
Гемодинамическая нестабильность в послеоперационном периоде типична. Гиперперфузионный синдром, проявляющийся в виде головных болей и в конечном счете приводящий к геморрагическому ОНМК, и развивается в областях мозга, ранее «защищенных» плотным каротидным стенозом, внезапно подвергнувшихся повышенному давлению крови. Таким образом, необходимо контролировать АД. Персоналу палаты необходимо дать подробные письменные рекомендации по контролю гемодинамики.
Пример:
- Если систолическое АД > 160 мм рт. ст., вызовите лечащего врача и обсудите назначение лабеталола 5-10 мг в/в болюсно или инфузии гидралазина.
- Если систолическое АД < 100 мм рт. ст., введите немедленно 250 мл коллоида и вызовите лечащего врача.
Новые неврологические симптомы и признаки требуют немедленной консультации хирурга.