Общие принципы в ортопедии

Современное развитие артроскопических операций и протезирования суставов, вместе с постоянным ростом возраста оперируемой популяции, ведет к росту нагрузки на ортопедические операционные. В частности, пациенты, поступающие на протезирование бедренного или коленного суставов, часто пожилые люди, страдающие множеством сопутствующих заболеваний, таких как СД и СН.

Артриты со снижением подвижности многих суставов делают пациентов этой группы малоподвижными. У многих ожирение, часты случаи значительного желудочного рефлюкса. Другие — ослабленные длительным диетическим питанием пожилые люди. Операции на нижних конечностях часто сопровождаются венозной тромбоэмболией.

Перед операцией

Тяжелый артрит ограничивает подвижность и может маскировать пониженную переносимость ФН, обусловленную другими причинами. Оценка функции сердца и сосудов может быть затруднена. Для пациентов с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которым запланированы большие операции, должен быть предусмотрен осмотр кардиологом (ЭКГ проба с ФН/ЭхоКГ/ ангиография).

Пациенты часто принимают множество лекарств, следует предусмотреть возможные побочные эффекты/взаимодействия. Антикоагулянты влияют на выбор анестезиологической методики и могут повышать риск интраоперационного кровотечения. Лечение стероидами следует продолжать и во время операции.

Если центральная проводниковая блокада планируется пациенту, которому проводится профилактика тромбоэмболии, следует убедиться, что время введения последней дозы выбрано правильно.

Меры профилактики тромбоэмболии, такие как гепарин/варфарин/чулки/устройства для компрессии ног и стоп, должны быть назначены и применены в послеоперационном периоде.
Пациенты с ревматоидным артритом имеют риск атлантоаксиальной нестабильности.

Во время операции

Выполняют в/в антибиотикопрофилактику в соответствии с принятой в клинике практикой. Если применяется ванкомицин, он должен быть введен не менее чем через 1 ч во избежание гипотензии.

Во время операции доступ может быть ограничен, а кровопотеря — значительной. Применяют канюлю большого диаметра и удлинители капельниц.
Кровопотеря может быть большей при некоторых видах структуры костей, например, при болезни Педжета.

Интраоперационную кровопотерю мониторировать трудно, но важно. Жидкости, добавляемые для лаважа, должны подаваться из градуированных контейнеров или инфузионных мешков, и их объем надо тщательно учитывать. При обкладке пациента простынями следует применять систему, позволяющую часть жидкостей собирать в отсос вместе с теряемой кровью. Контейнер отсоса должен быть градуирован, объем его следует часто контролировать и регистрировать.

Артериальная линия используется часто вследствие особенностей этой популяции пациентов, трудности определения объемов интраоперационной кровопотери и опасности гипотензии, сопровождающей применение костного цемента. В ней нет необходимости у пациентов без значительных заболеваний ССС, при выполнении неосложненного протезирования бедра или колена, или операций с применением турникета.

Линия ЦВД в основном не нужна, о ней стоит подумать у пациентов высокого риска, которым предстоит замена протеза бедра.
При длительной операции мочевой катетер должен быть установлен у пациентов с гипертрофией простаты или если после операции планируется эпидуральная анальгезия.

Если пациент дышит сам через обычную кислородную маску, для мониторирования наличия дыхания и его частоты, датчик капнографа присоединяют к маске. Стетоскоп, укрепленный над трахеей, полезен для мониторирования проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания.
Температуру тела пациента следует поддерживать, обогревая инфузионные среды и согреваемым воздухом одеялом.

После операции

Хирурги могут после операции назначить низкие дозы индометацина для уменьшения новых костных разрастаний — избегать дополнительных НПВС.

Цементная гипотензия

Гипотензия при использовании запрессовываемого в кость цемента становится значительной проблемой приблизительно у 10% пациентов. Это, вероятно, связано с выбросом мономера по мере полимеризации цемента, а также жировых микроэмболов вследствие запрессовывания.

Обычно бывают только при цементировании костной полости бедра при тотальном протезировании бедренного сустава либо при замене протеза. Полагают, что частота случаев может быть меньше, если перед введением цемента полость абсолютно суха. Это может быть достигнуто сочетанием хорошей хирургической техники и анестезии, делающей возможной гипотензию в зоне операции — как это бывает при субарахноидальной блокаде.

Катетер для отсоса должен быть заведен хирургом глубоко в костный канал бедра с постепенным извлечением по мере запрессовывания цемента. Частоту случаев можно также уменьшить применением более современных цементов.

Перед введением цемента должна быть уверенность в адекватности волемического статуса пациента.
Падение SpО2 может быть ранним признаком надвигающейся гипотензии или жировой эмболии.
Гипотензия обычно поддается лечению нормальными дозами вазопрессоров типа эфедрина. При необходимости увеличивают темп в/в инфузии и поток вдыхаемого кислорода.
В норме инцидент длится не долго, если же гипотензия персистирует, следует подумать о других возможных ее причинах, таких как гиповолемия или периоперационный инфаркт миокарда.
При персистирующей гипоксемии можно думать о значительной жировой эмболии.

Региональная анестезия

Большинство ортопедических операций подходят для региональной анестезии, с седацией или без, либо в сочетании с общей анестезией. Обычно применяют центральные нейроаксиальные блокады либо блокады больших нервов.

После больших ортопедических операций блокады могут обеспечить полезную послеоперационную анальгезию и сократить срок восстановления по сравнению с традиционной общей анестезией.

Некоторые клинические исследования показали снижение частоты периоперационного тромбоза глубоких вен при применении региональной анестезии.
У пожилых с артритом позвоночника выполнение центральных нейроаксиальных блокад может быть технически непростым, однако с опытом успешность растет.

Гипотензивная анестезия

Для хорошей фиксации цемента и протеза сустава при введении цемента требуется сухое, желательно бескровное хирургическое поле. Региональная, в частности спинальная/эпидуральная анестезия снижает кровоточивость в зоне операции без необходимости в других фармакологических методиках, которые обычно противопоказаны пациентам этой группы.

Общение

Важно хорошее общение с хирургом, который может быть не знаком с трудностями, испытываемыми анестезиологом. Общение вовремя операции может быть ограниченным, особенно если хирургическая бригада использует современные антибактериальные системы, включающие полностью закрывающий лицо шлем с индивидуальной подводкой воздуха для дыхания. И, наконец, следует помнить, что ортопедическая операционная это единственное место, где от анестезиолога все еще ожидают ношения лицевой маски.

Турникеты

Многие ортопедические операции требуют бескровного хирургического поля, и для достижения этого могут быть использованы турникеты. Ответственность за применение турникета полностью лежит на хирурге, однако анестезиолог должен быть осведомлен о требованиях по безопасному его применению.

Следует применять только пневматические турникеты, так как механические могут создавать зоны непредсказуемо высокого давления на подлежащие ткани.

Маленькие турникеты для пальцев рук или ног опасны, так как о них легко забывают. Лучше всего использовать резиновый бинт или артериальный зажим, и анестезиолог должен проследить за их снятием в конце операции.

Экспрессивное обескровливание с использованием бинта Эсмарха противопоказано в случаях опухолей или тяжелой инфекции в связи с опасностью диссеминации. Оно также противопоказано при подозрении на тромбоз глубоких вен — были сообщения о массивной фатальной легочной эмболии. Оно также несет потенциальную опасность левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки жидкостью. Сдавление обеих ног увеличивает ОЦК на 15% (800 мл), таким образом у пациентов группы риска следует ограничиться одной ногой.

Заболевания периферических артерий являются относительным противопоказанием к применению турникетов.
Не применяют при тяжелых раздавливаниях.

Серповидноклеточная анемия: применение турникета спорно. Изменение эритроцитов при этом заболевании в условиях аноксии приводит к тромбозам, но некоторые хирурги применяют турникеты конечностей после полного обескровливания. Применение в таком случае должно быть как можно более коротким.

Место наложения

Мышечная масса верхней части руки или бедра достаточна для равномерного распределения давления манжеты, эти места рекомендуемые. У пациентов с нормальным кровообращением манжета может быть наложена и дистальнее, в частности на голени, но не более, чем на 1 ч.

Ширина манжеты

Американская сердечная ассоциация пришла к заключению, что если манжета сфигмоманометра на 20% больше диаметра плеча или 40% окружности бедра (до максимума в 20 см), то давление в центральной артерии под манжетой будет равно давлению в манжете. Это помогает избежать необходимости избыточно высокого давления в манжете. Современные силиконовые манжеты обычно меньше, общая ширина 90 мм (собственно манжеты 70 мм) для руки и 105 мм (собственно манжеты 75 мм) для ноги.

Ткани непосредственно под манжетой должны быть защищены хлопчатобумажной или шерстяной тканью. В этом нет необходимости при правильно наложенной современной силиконовой манжете.

Давление

Базируется на АД, измеренном у не седатированного пациента в отделении перед операцией.
Верхняя конечность: систолическое давление + 50 мм рт. ст. Нижняя конечность: удвоенное систолическое АД. Более высокое давление необходимо, так как часто для полноразмерной манжеты недостаточно места выше зоны операции.

Длительность применения турникета

Целью должно быть минимально возможное время, сравнимое с временем хорошо выполненной операции. Через 1 ч необходимо напомнить хирургу и снять турникет после этого как можно скорее. При сложных операциях длительность может затянуться до 1,5 ч. 2 ч следует считать максимумом, но это не безопасно для пациента.