Кардиоверсия
Операция – Электрошок постоянным током, чтобы перевести аритмию обратно в синусовый ритм
Длительность – 5-10 мин
Боль – нет
Положение – На спине
Кровопотеря – нет
Практические рекомендации – Пропофол ± ЛМ. При полном желудке ЭТТ с манжетой.
Перед операцией
- Фибрилляция предсердий — наиболее часто встречающаяся аритмия, может быть острой или хронической.
- Часто место происшествия удаленное, пациенты страдают сердечно-сосудистой нестабильностью и имеют заполненный желудок.
- Требует опытного анестезиолога с полным наркозным оборудованием, мониторингом и обученным помощником.
- Если возможно, переводят в анестезиологическую комнату в операционной, где помощь доступна по первому требованию.
- Готовят, если возможно, как для любого хирургического вмешательства, премедикация с применением антацида, в присутствии врача, готового к проведению кардиоверсии пациенту.
- Калий должен быть в нормальном диапазоне, поскольку миокард может стать нестабильным.
Если фибрилляция предсердий длится > 48 ч и не применялись антикоагулянты, перед кардиоверсией необходимо проверить левое предсердие на наличие тромбов трансэзофагальным датчиком. Это может быть сделано под седацией пропофолом. Если обнаружен тромб — антикоагулянтная терапия в течение 4 нед и затем контрольное исследование. Если чисто, продолжают пропофол и обеспечивают адекватный контроль дыхательных путей.
Во время операции
- Полный мониторинг, с ЭКГ отведениями, связанными с дефибриллятором, синхронизированным с зубцом R.
- Преоксигенация, медленная индукция с минимальной дозой пропофола и обеспечение проходимости дыхательных путей с использованием лицевой маски, ларингеальной маски или интубационной трубки с манжетой, если есть риск аспирации.
- Иметь этомидат, если есть сердечно-сосудистая нестабильность.
- В опиоидах обычно нет необходимости кроме как при интубации, когда лучше всего применять альфентанил.
- Для обеспечения безопасности во время дефибрилляции следует строго придерживаться протокола расширенного поддержания витальных функций.
- Если имеется фибрилляция предсердий, начинают с разряда, по крайней мере 200 Дж.
- Если имеется трепетание предсердии начинают с разряда в 50 Дж, и если это не помогает, увеличивают разряд по 50 Дж.
После операции
- Стремятся поддерживать спонтанную вентиляцию в течение всей процедуры.
- Переводят пациента в палату пробуждения с дополнительной ингаляцией кислорода/ везут с полным мониторингом, как после любой анестезии.
Особенности
- У пациентов с хронической фибрилляций предсердий может быть тромб в предсердии, который может образовывать эмболы.
- Дигоксин увеличивает риск развития аритмии после проведения кардиоверсии, в этот день его следует пропустить.
- Амиодарон улучшает результат кардиоверсии по восстановлению синусового ритма.
- Электроды дефибриллятора необходимо располагать, по крайней мере, в 12,5 см от кардиостимулятора.
Анестезия при имплантации дефибрилляторов
Операция – Имплантация кардиостимулятора/дефибриллятора
Длительность – 1-3 ч
Боль – +
Положение – На спине
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – М/а + седация. ОА: ЭТТ/ИВЛ или ЛМ/СД.
- Имплантируемые дефибрилляторы устанавливают пациентам с риском внезапной смерти вследствие злокачественной аритмии. Пациенты могут быть от молодых и в остальном здоровых взрослых с нормальной сократимостью миокарда, до чрезвычайно скомпрометированных кардиологических пациентов.
- Процедура может быть простой, когда два венозных электрода (чувствительный и разрядный) установлены через вену, или сложной, когда заменяют кардиостимулятор или катетеризируют коронарный синус, для получения доступа к мышце ЛЖ.
- Процедура дорогая (£ 20 000 — электронный блок). В некоторых отделениях кардиологи создают свою собственную службу седации.
- В течение процедуры желудочковую фибрилляцию индуцируют несколько раз, чтобы проверить устройство. В течение этой фазы пациент должен быть седатирован.
- Инвазивный мониторинг (артериальная линия) желателен для любых пациентов с пониженной сократимостью.
- Кардиолог обычно получает доступ через латеральную подкожную вену левой руки (v. cephalica) и использует рентгеноскопию для определения позиции электродов.
- Тщательное соблюдение правил асептики необходимо во избежание инфицирования имплантата. Обычно назначают антибиотики в/в.
- Учитывайте общую дозу местного анестетика, используемого кардиологом!
Перед операцией
- Требуется тщательное обследование, чтобы оценить функциональный резерв сердца. Используют м/а и седацию у любого пациента со скомпрометированным миокардом.
- Обеспечивают наличие всех реанимационных средств и оборудования, также, как и внешний дефибриллятор (обычно накладывают клеящиеся электроды).
- Приготавливают вазопрессоры и ваголитики (эфедрин/метараминол/гликопирролат). Убедитесь в наличии квалифицированной помощи.
- Устанавливают артериальную линию и венозную канюлю большого диаметра под легкой седацией.
Во время операции
Если применяется седация, дают малые дозы мидазолама и фентанила до достижения комфортного, контактного, но сонного состояния пациента, затем подключают инфузию пропофола в контролируемой целевой концентрации. Устанавливают дозу 0,5- 1 мкг/мл. Необходимо достичь поверхностного сна, при котором пациент контролирует собственные дыхательные пути. Применяют вспомогательную оксигенотерапию. Непосредственно перед тестированием дефибриллятора седацию углубляют.
Если планируется ОА, убедитесь, что пробуждение спланировано до операции. Нужна лишь поверхностная анестезия, необходима осторожность при индукции, поскольку многие из этих пациентов имеют ограниченный кардиальный резерв. Рентгеновский стол может не наклоняться, поэтому проводить индукцию более надежно на поворачивающейся каталке.
ЭКГ записывает кардиолог.
Особенности
- Во время тестовой фибрилляции, если устройство не работает, не позволяйте сердцу быть остановленным на долгое время!
- После фибрилляции и дефибрилляции АД в течение короткого периода может оставаться низким. Могут требоваться вазопрессоры.
- Если у пациента уже есть кардиостимулятор, который подлежит замене, а кардиолог использует диатермию, старый кардиостимулятор может отказать окончательно.
- Не позволяйте себе отвлекаться на происходящее вокруг.
- Большой пластмассовый защитный экран (подобный устанавливаемому при работе на сонной артерии) позволяет анестезиологу контролировать дыхательные пути пациента, не ставя под угрозу стерильность.