Операции на грудном отделе аорты
Операция – Замена восходящей аорты/дуги трубчатым трансплантатом
Длительность – 3-4 ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине
Кровопотеря – 1000->2500 мл (совместить 8 доз)
Практические рекомендации – АИК ± холодовая кардиоплегия
Общие положения
Аневризмы грудной аорты и их расслоение — обычно следствие атеросклероза. Они могут быть разделены на две группы, с артериальной гипертензией и с наследственной предрасположенностью типа синдрома Марфана.
Более 66% страдают ишемической болезнью сердца и часто с дилатацией корня аорты с регургитацией крови при недостаточности аортального клапана. Их разделяют на группу А, при вовлечении восходящей аорты до плечеголовного ствола, и группу В, при переходе на дугу/нисходящий отдел аорты.
Группу А и при вовлечении дуги лечат хирургически, остальных пациентов группы В (поражение нисходящего отдела) лечат медикаментозно. Поражения дуги аорты, хотя и редко, оперируют с применением глубокой холодовой кардиоплегии. Они могут быть как плановыми, так и экстренными.
Перед операцией
- При остром расслоении контроль АД, кровотечения и восстановление объема жидкости — основные проблемы. Артериальная линия и хороший венозный доступ необходимы; линия ЦВД может быть установлена позже.
- 10 доз крови должны быть совмещены и доставлены в операционную, предупреждают лабораторию относительно потребности в факторах свертывания крови, тромбоцитах и большем количестве крови, которое может понадобиться позже.
- Может потребоваться инфузия нитроглицерина/лабеталола, для поддержания систолического давления < 120 мм рт. ст.
Во время операции
- По достижении стабилизации состояния пациента необходимо лечить как пациента с аортальной регургитацией, избегая брадикардии, уменьшая постнагрузку, и поддерживая хорошее восполнение.
- Инотропов нужно избегать, поскольку любое расслоение может увеличиться.
- 2 миллиона единиц апротинина вводят пациенту, 2 миллиона единиц добавляют при заполнении АИК, и затем продолжают в/в введение 500 000 ЕД/ч интраоперационно, чтобы уменьшить растворение сгустка.
- Обычно необходима катетеризация бедренной артерии, поскольку восходящая аорта будет резецирована.
- Если корень аорты вовлечен, то может потребоваться замена аортального клапана и пересадка коронарных артерий.
- Регулярный контроль газов крови и КЩС отражает перфузию органов.
- Для поддержания активированного тромбинового времени > 600 с применяют стандартный гепарин (300 ЕД/кг). Апротинин требует более длительного времени свертывания.
- Адреналин может потребоваться перед отключением от АИК.
После отключения АИК
- Кровотечение и поддержание АД — главные проблемы.
- Продолжать инфузию апротинина и применять свежезамороженную плазму и тромбоциты при необходимости.
- Тщательный контроль систолического давления < 120 мм рт. ст.
- Перфузия почек и кишечника также относятся к потенциальным проблемам, в связи с чем пациента необходимо хорошо восполнить и согревать.
Особенности
- Остановка кровообращения
Защита центральной нервной системы посредством глубокой гипотермии необходима во время длительных периодов остановки кровообращения, если операция выполняется на дуге аорты, поскольку при работе только ИК невозможно обеспечить достаточную перфузию сосудов мозга. Гипотермия понижает интенсивность метаболизма и потребление кислорода мозгом и, считается, защищает сохранность мозга во время реперфузии.
Считается, что максимальная безопасная продолжительность глубокой холодовой остановки кровообращения, равна приблизительно 45 мин при 18 °С. Это значение — результат как экспериментов на животных, так и клинической практики. У новорожденных этот период может быть продлен до 60 мин.
Большинство центров не полагается исключительно на гипотермию для защиты мозга; голова может быть упакована в лед, тиопентал (7 мг/кг) добавляют в главный насос, с целью дальнейшего уменьшения метаболических потребностей мозга. Чем короче период остановки кровообращения, тем лучше. Количество послеоперационных неврологических проблем прямо пропорционально длительности остановки кровообращения.
- Чтобы охладить быстро и гарантировать охлаждение мозга, применяют сосудорасширяющее средство (нитроглицерин). Это предотвращает локальное сужение сосудов вследствие гипотермии.
- Как только кровообращение остановлено, все инфузии и насосы останавливают.
- Необходимо измерять внутреннюю температуру и температуру кожи, чтобы убедиться, что внутренняя температура снизилась < 20 °С.
- При согревании начинают инфузию пропофола (3-6 мг/кг/ч в зависимости от переносимости), добавляют 4 дозы свежезамороженной плазмы и 1 большую дозу тромбоцитов, поскольку у этих пациентов часто развиваются кровотечения.
- Маннитол 0,5 г/кг можно также применять для стимуляции диуреза.
- Когда внутренняя температура достигнет 35 °С, подключают адреналин (0,05-0,1 мкг/кг/мин), чтобы улучшить функцию сердца» нитроглицерин (3-5 мг/ч), если возможно, добавляют вазодилататоры, чтобы помочь согреванию.
- Головной конец наклоняют круто вниз, чтобы позволить воздуху выйти из артериального трансплантата.
Сохранять пациента теплым трудно, поскольку на полное согревание требуется время. Кожная температура должна быть > 33 °С при внутренней температуре > 37 °С, перед началом отключения АИК. Не торопитесь, поскольку при восстановлении встречается рикошет охлаждения, который ухудшит и без того ослабленную функцию миокарда и любую коагулопатию.
Тромбоэмболэктомия из легочной артерии
Операция – Удаление сгустка/опухоли из легочной артерии
Длительность – 2-3 ч
Боль – ++/+++
Положение – На спине
Кровопотеря – 1000-1500 мл (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – АИК
Перед операцией
- Пациент обычно находится в состоянии шока — «Дыхательные пути, дыхание, кровообращение».
- Эмболы поступают обычно из вен таза или нижних конечностей.
- Проявляется тахикардией, тахипноэ, гипоксией, цианозом с вздутыми шейным венами и симптомами правожелудочковой недостаточности.
- При здоровом сердце симптомы правожелудочковой недостаточности появляются при обструкции 60-80% легочного ствола.
- Необходимо срочное принятие решение об ургентном подключении АИК для восстановления оксигенации, которая является приоритетной.
Во время операции
- Как только принято решение об операции, скорость становится ключевым моментом, а задержка в этом случае непозволительна. О гепарине легко забывают.
- Интубируют и вентилируют со 100% кислородом, поддерживая перфузию инотропами по мере необходимости, обеспечивают ИК как можно скорее.
- После эмболэктомии хирурги должны рассмотреть возможность размещения фильтра в нижней полой вене.
После отключения АИК
- Вероятно, могут потребоваться инотропы, необходимо поддерживать хорошее восполнение и снижать системное сосудистое сопротивление при помощи вазодилататоров, если их переносимость приемлема.
- Оксид азота может помочь снизить повышенное давление в легочной артерии. Гепаринизацию задерживают (при применении АИК) на 24 ч, чтобы уменьшить хирургическое кровотечение.
Особенности
- Очень высокое давление в правых отделах может открыть овальное отверстие, вызывая шунтирование справа налево. Это ухудшает гипоксию и может привести к развитию парадоксальной эмболии, вызывая ОНМК.
- При значительной легочной эмболии капнограф покажет очень низкий уровень или отсутствие СО2. После эмболэктомии, если операция успешна, он должен показать эффектное выздоровление, поскольку малый круг кровообращения восстановлен.