Дренирование эмпиемы и декортикация
Процедура – Хирургическое удаление гноя (эмпиема) и организованных толстых фибринозных плевральных наложений (декортикация)
Время – Дренирование 20-40 мин. Декортикация 2-3 ч
Боль – +++/+++++
Положение – На боку, как для торакотомии
Кровопотеря – Простое дренирование — минимальная. Декортикация — 500-2000 мл, должны быть совмещены 3 единицы эритромассы
Практические рекомендации – ОА с осторожной в/в индукцией, релаксанты, интубация и ИВЛ. ДПТ рекомендуется при декортикации (риск утечки воздуха); для дренирующих процедур достаточно однопросветной трубки; артериальный и центральный венозный катетер.
Перед операцией
- Интраплевральная инфекция обычно вторична пневмонии, межреберным дренированиям или торакальным вмешательствам.
- Пациенты обычно ослаблены хронической инфекцией, возможен очевидный сепсис. Следует убедиться в адекватности антибиотикотерапии, получаемой пациентом,
- Респираторная функция часто уже нарушена пневмонией или резекцией легкого в прошлом.
- Следует убедиться в наличии или отсутствии бронхоплеврального свища, иногда образующегося при эрозии легкого.
Во время операции
- Эмпиема обычно дренируется с резекцией ребра и установкой межреберного дренажа большого диаметра.
- Торакоскопия может быть использована для разрушения многокамерных скоплений выпота или эмпиемы и свободных плевральных сращений.
- Для декортикации нужна стандартная торакальная анестезия и эпидуральная анальгезия, так как плевральные изменения часто препятствуют применению паравертебрального катетера.
- Декортикация часто сопровождается значительной кровопотерей, типична и утечка воздуха.
- Инвазивное мониторирование АД и ЦВД рекомендуются для всех, даже сохранных пациентов.
После операции
- Сбалансированная анальгезия с регулярным назначением парацетамола, НПВС (внимание функции почек), региональный блок (межреберный блок полезен для дренирующих процедур) и дополнительно опиоиды.
- После декортикации рекомендуется перевести пациента в ОРИТ.
Особенности
- С хирургической точки зрения, принципиально удалить инфицированные ткани, включая плевральные сращения, полностью расправить легкое и облитерировать инфицированную часть плевральной полости.
- Декортикация — большое вмешательство, требующее тщательного осмысления баланса риск/польза у пожилых и ослабленных пациентов.
- В отдельных случаях может потребоваться лобэктомия, если в процессе декортикации произойдет массивная утечка воздуха или тяжелое повреждение паренхимы легкого.
Закрытие бронхоплеврального свища
Процедура – Закрытие соустья между плевральной полостью и трахеей или бронхами
Время – 2-3 ч
Боль – ++++/+++++
Положение – Удерживать вертикально сидя с наклоном вниз поврежденной стороной до надежной изоляции интактного легкого, далее в положении на боку, как для торакотомии
Кровопотеря – 300-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы при исходной анемии
Практические рекомендации – Быстрая в/в индукция, эндобронхиальная. Интубация ДПТ с ФБС контролем пациента в сознании. Интубация ДПТ под глубокой ингаляционной анестезией с сохранением СД.
Перед операцией
- Характерны продуктивный кашель, кровохарканье, лихорадка, нарушения дыхания, подкожная эмфизема и снижение уровня жидкости в постпневмонэктомическом пространстве на рентгенограммах грудной клетки.
- Тяжесть симптомов пропорциональна размеру свища — большой свищ со значительной утечкой воздуха вызывает тяжелые расстройства дыхания, может потребоваться срочная респираторная поддержка.
- Пациенты часто ослаблены, их респираторная функция скомпрометирована инфекцией и перенесенной резекцией легкого.
- Следует изучить наркозные карты прошлых операций, была ли интубация сложной и какой тип ДПТ был использован.
- По рентгенограммам трудной клетки следует тщательно уяснить анатомию нижних дыхательных путей — она часто изменена перенесенными операциями.
- Потребуется вспомогательный кислород, функционирующий дренаж плевральной полости, в/в инфузия жидкостей и антибиотиков.
Во время операции
- Ключевым принципом является защита «хорошего» легкого от контаминации и контроль за распределением вентиляции.
- Малые и средние свищи после бронхоскопического обследования обычно расцениваются как пригодные для закрытия тканевым клеем.
- Перед индукцией следует начать инвазивный мониторинг.
- Интубация пациента в сознании под местной анестезией выглядит наиболее безопасным решением, но окончательный выбор методики зависит от конкретных обстоятельств. Тем не менее нужно помнить, что неудача попытки изоляции легкого после индукции представляет смертельный риск для пациента.
- ИВЛ повышает утечку газа, что ведет к снижению дыхательного объема и опасности развития напряженного пневмоторакса.
- Эндобронхиальную интубацию необходимо выполнять под прямым визуальным контролем посредством фибробронхоскопа для обеспечения правильного положения трубки в бронхе, контралатеральном свищу — потенциальный риск увеличения свища при неправильном расположении.
- Рекомендуется ТВА — поступление ингаляционных анестетиков может быть ненадежным из-за значительной утечки газа. У пациентов высокого риска может быть целесообразен кетамин.
После операции
- ОРИТ следует зарезервировать для всех пациентов, может быть, за исключением самых простых случаев.
- Давление в дыхательных путях в процессе ИВЛ должно быть минимально возможным, и экстубировать пациента следует как можно скорее.
- Можно применить стандартный постторакотомический режим обезболивания, внимание к функции почек при применении НПВС.
Особенности
- Большинство свищей есть послеоперационные осложнения пневмонэктомии или лобэктомии, но некоторые могут быть следствием пневмонии, абсцесса легких или эмпиемы.
- Анестезия закрытия легочного свища сложна и опасна и не рекомендуется для выполнения анестезиологом, случайным в торакальной операционной.
Способы контроля массивной утечки воздуха (т.е. невозможности эффективной вентиляции)
Если не удается добиться удовлетворительного положения ДПТ, будут разумными следующие шаги:
- Интубировать необрезанной однопросветной трубкой диаметром 6 мм с манжетой, завести через нее фибробронхоскоп в интактный главный бронх, и по нему как по проводнику, завести туда же трубку, изолировав, таким образом, хорошее легкое и получив возможность его вентилировать.
- Просить хирурга завести жесткий бронхоскоп в главный интактный бронх и с его помощью ввести туда же длинный гибкий буж или воздухообменный катетер COOK (позволяющий проводить струйную вентиляцию), удалить бронхоскоп и ввести по вставленному однопросветную трубку.
- Если ничего не получается, введение эндобронхиального блокатора Арндта или большого катетера для эмболэктомии Фогарти прямо в свищ под контролем жесткого бронхоскопа поможет временно приостановить утечку воздуха.
Плеврэктомия/плевродез
Процедура – Снятие париетальной плевры с внутренней поверхности стенки грудной клетки (плеврэктомия). Выполнение склеивания париетальной и висцеральной плевры химическим путем (тальк, тетрациклин) или физической абразией (плевродез)
Время – Плеврэктомия 1-2 ч. Плееродез 20-40 мин
Боль – +++/++++
Положение – На боку, как для открытой торакотомии или видеоконтролируемой торакоскопии. При плевродезе возможно на спине
Кровопотеря – Минимальная при торакоскопии; до 500 мл при торакотомии; следует определить группу крови и иметь ее в наличии
Практические рекомендации – ИВЛ, ДПТ и ОЛВ целесообразны при открытой или видеоконтролируемой процедуре. Для плевродеза обычно однопросветной трубки достаточно.
Перед операцией
- Пациенты делятся на две группы: молодые и сохранные с рецидивирующим пневмотораксом (проверить на астму) и более пожилые, ослабленные ХОБЛ или рецидивирующим плевральным выпотом (проверить респираторный резерв).
- Проверить последние рентгенограммы грудной клетки на наличие пневмоторакса и/или плеврального выпота.
- При наличии пневмоторакса межреберный дренаж следует установить до операции.
- Уточнить планируемый хирургом доступ.
- Обсудить послеоперационную анальгезию и региональные методики.
Во время операции
- У пациентов с пневмотораксом в анамнезе давление в дыхательных путях следует поддерживать на возможно низком уровне.
- Следует быть готовым к возникновению пневмотораксов — на ИВЛ они могут нарасти быстро, даже при наличии дренажа и могут быть на «здоровой» стороне. У этой группы пациентов нельзя применять закись азота.
- Для улучшения покрытия плевры ирритантом, на время его нанесения легкое лучше коллабировать — при использовании однопросветной трубки преоксигенировать, а затем ненадолго отключить легкие от вентилятора.
- Целью полного расправления легких в конце операции будет в том числе и сопоставление париетальной и висцеральной плевры.
После операции
- Экстубировать и усадить пациента еще до перевода его в комнату пробуждения.
- Рентгенография грудной клетки необходима еще в палате пробуждения для подтверждения полного расправления легкого — для облегчения расправления активная аспирация из межреберных дренажей может быть назначена хирургом.
- Воспаление плевры может быть причиной тяжелой боли.
- Сбалансированный режим обезболивания с регулярным назначением парацетамола, НПВС и либо торакальным эпидуральным катетером (при билатеральных процедурах), либо комбинация морфина в АКП с межреберными блокадами, либо, если возможно, паравертебральный катетер.
Особенности
- Плеврэктомию обычно выполняют в связи с рецидивирующим пневмотораксом — в сочетании с наложением швов на те участки легочной ткани, в которых происходят повторные утечки (обычно верхушечные «пузырьки» или небольшие буллы).
- Плевродез часто применяют в комплексе мер по борьбе со скоплениями плеврального выпота злокачественного происхождения (мезотелиома, метастатическая карцинома) — в них могут содержаться большие объемы жидкостей, значительно ухудшающие респираторную функцию.
- У пациентов с очень большими плевральными скоплениями жидкости (более половины гемиторакса по рентгенограмме или более 1500 мл) высок риск циркуляторного коллапса при повороте «боком скопления вверх» для операции. Механизм, по-видимому, комбинированный: смешение средостения и высокое внутригрудное давление при ИВЛ снижают венозный возврат и сердечный выброс. Зону скопления следует задренироватъ в положении пациента на спине, до укладки его на бок.