Вопрос выбора хирургического вмешательства при осложнениях пилородуоденальных язв, в том числе перфорации, посей день остается открытым. Одни авторы рекомендуют использовать резекцию желудка, другие отдают предпочтение простому ушиванию перфорации в сочетании с противоязвенной терапией, третьи дополняют ушивание ваготомией и пилоропластикой.
В 1931 г. S. Lanet впервые сообщил о применении консервативного метода лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ДПК). В 1945 г. C. Turner успешно применил у 6 пациентов метод консервативного лечения перфоративной язвы ДПК путем постоянной аспирации содержимого желудка и введения в его просвет антибиотиков на протяжении нескольких суток, до прикрытия перфорации каким-либо близлежащим органом (большой сальник, печень, кишка).
Подробно указанный метод лечения был описан в 1946—1956 гг. H.W Taylor и R.P Warren. Авторы опубликовали данные о 28 консервативно леченных пациентах, из которых 24 выздоровели. Лечебный эффект консервативного метода авторы объясняли выраженными иммунными свойствами брюшины, ее хорошим кровоснабжением и обширной сетью лимфатических сосудов. По данным H.W Taylor и R.P Warren, летальность при лечении перфоративных язв консервативным методом варьировала от 11 до 67 %.
Наиболее низкие цифры летальности (1,3%) при использовании консервативного метода приводят J.L. Elliot и J.D. Lane и рекомендуют применять его улиц пожилого и старческого возраста при малом сроке от момента перфорации до поступления в стационар.
Ю.М.Панцырев и А.А. Гринберг указывают, что консервативный метод не должен иметь самостоятельного значения в лечении перфоративной язвы. Из-за его ненадежности и опасности развития тяжелых осложнений А.Ф. Черноусов и соавт. не рекомендуют использовать этот метод, кроме случаев, когда сам больной категорически отказывается от операции.
А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко считают, что единственным показанием к аспирационному методу H.W. Taylor может являться перфорация острой язвы у больных после различных оперативных вмешательств или при наличии тяжелой основной патологии (обширные ожоги, острая стадия инфаркта миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации и т. п.), когда тяжесть состояния не позволяет выполнить лапаротомию.
Первым хирургическим вмешательством по поводу перфоративной язвы было ее ушивание, по праву считающееся первой органосохраняющей операцией. После того, как в 1880 г. J. Mikulicz осуществил ушивание травматической перфорации желудка, подобные операции выполняли V. Czerny (1885 г.), H. Taylor (1887 г.), M. Dean (1888 г.), Wahl (1890 г.). В России первое успешное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки проведено Ф.Ф. Либихом в 1899 г.
Ушивание перфоративной язвы вплоть до сегодняшнего дня остается самой распространенной операцией при данном осложнении и применяется в 70—80 % случаев. Техника выполнения этой операции приводится практически во всех классических руководствах по хирургии. Многие авторы считают ее технически простой операцией, непродолжительной, доступной хирургам средней квалификации, не требующей каких-либо особых условий для проведения, сопровождающейся небольшой частотой послеоперационных осложнений и хорошими непосредственными результатами.
Некоторые авторы отмечают, что ими получены отличные и хорошие результаты ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки на фоне современной противоязвенной терапии у 75,7—93 % больных.
Однако ушивание перфоративной язвы в условиях воспалительно-некротического язвенного процесса с выраженной периульцерогенной воспалительной инфильтрацией краев стенки ДПК не всегда бывает простой хирургической манипуляцией, а в ряде случаев является и вовсе технически не выполнимой. Это послужило поводом к разработке разнообразных способов осуществления пластики перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Так, В.А. Оппель и П.Н. Поликарпов предложили в ситуациях, когда перфоративную язву не удается ушить без грубой деформации и стенозирования ДПК, использовать метод тампонады перфоративной язвы прядью большого сальника на сосудистой ножке.
В последние годы широкое внедрение малоинвазивных и видеолапароскопических оперативных вмешательств привлекло дополнительное внимание к ушиванию перфоративных язв. Впервые лапароскопическое закрытие перфоративного отверстия луковицы двенадцатиперстной кишки прядью большого сальника и фибриновой пломбой выполнил в 1989 г. P. Mouret. В 1990 г. L.K. Nathanson произвел лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с дополнительной герметизацией швов прядью большого сальника. Уже через 2 года лапароскопическое ушивание перфоративных язв получило широкое распространение и в других клиниках. В России лапароскопическое ушивание перфоративной язвы впервые выполнено в 1992 г. О.Э. Луцевичем.
Наряду с лапароскопическими операциями в современную хирургическую практику внедряются малоинвазивные методы ушивания перфоративной язвы ДПК из минилапаротомного доступа.
Другим направлением совершенствования техники операции ушивания перфоративной язвы стало применение фибриновых пленок и биологических клеев. В 1994 г. D. Mutter et al. впервые использовали ушивание перфоративной язвы в сочетании с заклеиванием линии швов фибриновой пленкой. W.Y. Lau et al. описали метод заклеивания перфоративной язвы двухкомпонентным фибриновым клеем, а A.J. Sim et al. — фибриновой пленкой «ТахоКомб». В.А. Горский и соавт. сообщили о положительных результатах заклеивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки фибрин-коллагеновой субстанцией.
Применение новых технических приемов значительно упростило закрытие перфоративной язвы, а использование фибриновых пленок позволило одновременно с этим сократить продолжительность операции и ускорить репаративные процессы в зоне ушитой перфорации. Малая травматичность операции способствует более ранней активизации больных, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению качества жизни пациентов.
Однако при всех преимуществах ушивание перфоративной язвы является паллиативной операцией, не влияющей на звенья патогенеза язвенной болезни и, по данным разных авторов, сопровождающейся развитием рецидива заболевания у 80 % больных. Еще С.С.Юдин отмечал, что ушивание перфоративной язвы ДПК неминуемо приводит к значительному сужению выхода из желудка, поэтому во всех случаях ушивания перфоративных язв он выполнял гастроэнтеростомию.
Надо отметить, что раньше гастроэнтеростомия была широко распространена при хирургическом лечении язвенной болезни. В последние годы она имеет скорее историческое значение, и лишь некоторые авторы (И.С. Белый, Р.Ш. Вахтангишвили, В.Г. Вальтер) настоятельно рекомендуют для улучшения пассажа пищи дополнять ушивание перфоративной язвы при больших язвенных инфильтратах, с пенетрацией в соседние органы, при низко расположенных язвах со стенозированием просвета позадиободочным гастроэнтероанастомозом.
Совершенствуя технику оперативного лечения перфоративных язв, некоторые хирурги предложили не ушивать, а иссекать перфоративную язву. В случаях локализации язвы вблизи привратника для того, чтобы избежать в последующем стеноза выходного отдела желудка и гастростаза, они выполняли расширение пилорического канала путем поперечного рассечения привратника. Эти операции получили название «пилоропластика». В 1915 г. S. Judd и J.Sh. Horsley выполнили ромбовидное иссечение небольших перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с рассечением привратника. В 1963 г. H. Tanaka предложил модификацию этой операции — переднюю гемипилорэктомию.
По мнению ряда авторов, одна только пилоропластика снижает желудочную секрецию не менее чем на 17—18 %. Во-первых, дренирующая операция способствует ускоренной эвакуации желудочного содержимого, снижает желудочный стаз и укорачивает время воздействия пищевых масс на слизистую оболочку гастрин-продуцирующей части желудка, что приводит к снижению активности желудочной секреции в гормональную фазу. Во-вторых, разрушая запирательный механизм выходного отдела желудка, дренирующая операция способствует орошению слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки кислым желудочным содержимым, активизируя систему энтерогастрона, через которую происходит торможение выработки гастрина и продукции соляной кислоты.
Одним из преимуществ пилоропластики является возможность проведения интрадуоденальной ревизии для определения «зеркальной» язвы, что невозможно при выполнении ушивания перфоративной язвы. Некоторые авторы отмечают, что в 5—7 % случаев перфоративная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки сочетается с кровотечением и иссечение краев язвенного дефекта полностью исключает возможность оставления кровоточащего сосуда в нем.
Вместе с тем накопленный клинический опыт выполнения дренирующих желудок операций показывает, что они могут вызывать целый ряд патологических синдромов. В 1970 г. D.A. Johnston, A.R.W. Wilkinson и S. Hedenstedt, оценивая причины неудовлетворительных результатов органосохраняющих операций при язвенной болезни, увидели их в разрушении привратника. G. Grassi, М.И. Кузин и соавт. отмечали, что развитие демпинг-синдрома после стволовой ваготомии связано не с пересечением блуждающих нервов, а с дренирующей желудок операцией, то есть с нарушением запирательной функции пилорического жома. С этим же было связано развитие рефлюкса дуоденального содержимого, поддерживающего явления хронического гастрита. По данным разных авторов, дренирующие желудок операции приводят к развитию демпинг-синдрома у 5—12 %, а рефлюкс-гастрита — у 35 % оперированных больных.
К недостаткам дренирующих операций относят деформацию пилородуоденальной зоны сформированием дивертикулоподобных карманов. В позднем послеоперационном периоде это приводит к пролонгированию гормональной фазы желудочной секреции и рецидиву язвы.
Пытаясь устранить указанные недостатки пилоропластики, в 1971 г. N.C.Tanner впервые выполнил подпилорическое дуоденальное дренирование по типу операции Finney. Этот вид хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и стал называться дуоденопластикой. При этом патологический очаг не иссекался, и данный вид операции получил название паллиативной дуоденопластики.
В 1978 г. E. Helwing, H. Heymann, G. Grassi выполнили циркулярную постпилорическую резекцию двенадцатиперстной кишки в пределах верхнего и нижнего краев язвы, без мобилизации обоих отрезков кишки. При этом заднюю стенку проксимального отдела ДПК они подшивали к язвенному краю ее дистального отдела. Швы накладывали через патологические ткани и края язвы, тем самым снижая качество операции.
О.В. Волков и соавт. предложили метод клапанной пилородуоденопластики, при котором выполняется переднебоковая гемипилорэктомия с формированием клапана из стенок пилородуоденального канала по типу «паруса». В.Ф. Саенко и соавт. осуществляли восстановление сфинктера путем сшивания циркулярного мышечного слоя.
К новым направлениям функциональной хирургической гастроэнтерологии можно отнести разработанный В.И. Оноприевым в 1976 г. метод радикальной дуоденопластики. При этой операции резекция измененной язвенным процессом зоны двенадцатиперстной кишки сочетается с ее пластическим восстановлением однорядным прецизионным швом. Непременными условиями выполнения данного вида операции являются анатомо-функциональная сохранность пилорического жома, постпилорическая локализация патологического очага. Противопоказанием к применению радикальной дуоденопластики служит дуоденостаз, не поддающийся хирургической коррекции.
В.И. Оноприев различает радикальную мостовидную дуоденопластику и радикальную сегментарную дуоденопластику, которые выполняются как в изолированном варианте, так и в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ). В.И. Оноприев впервые показал возможность сохранения функционально полноценного привратника, граничащего с язвой, и доказал, что в 90 % случаев, определенных как пилородуоденальный стеноз, замкнутость миоструктуры привратника не нарушается.
Для случаев с вовлечением в рубцово-язвенный процесс пилорического жома были разработаны различные варианты пилоропластики, в основе которой лежат полное удаление патологического очага в зоне гастродуоденального перехода и предельно экономное иссечение необратимо измененных участков сфинктера привратника, сохранение формы и трофического обеспечения оставляемых структур с использованием атравматичного внесфинктерного шва.
Одновременно с органосохраняющими операциями на желудке развивалось и радикальное направление в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В отечественной хирургии наиболее активным пропагандистом резекции желудка при лечении язвенной болезни был С.С. Юдин. В это время была разработана и научно обоснована техника выполнения операции.
По данным С.С. Юдина, после резекции желудка у 94 % пациентов удалось добиться окончательного излечения от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у них отсутствовали какие-либо жалобы, которые могли бы иметь отношение к операции. Определены следующие задачи резекции желудка: полное удаление гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции, уменьшение кислотопродуцирующей поверхности, по возможности полное пересечение блуждающих нервов близ кардии.
Классическая резекция 2/3 желудка наряду с удалением язвы резко снижает выработку соляной кислоты и протеолитических ферментов в первую фазу пищеварения и практически ликвидирует вторую фазу, создает удовлетворительные условия для эвакуации желудочного содержимого.
Резекция желудка является не только радикальной, но и значительно более сложной, травматичной операцией, выполняемой с удалением значительной части желудка, привратника, нарушением нервной регуляции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в условиях перитонита, все это увеличивает риск интраоперационной травмы поджелудочной железы, внепеченочных желчных ходов, что отражается на количестве интра- и послеоперационных осложнений, качестве жизни пациентов в связи с развитием постгастрорезекционных синдромов.
И.И. Неймарк сформулировал наиболее общие показания и условия для резекции желудка при перфоративных язвах: наличие язвенного анамнеза до прободения (особенно при наличии в анамнезе кровотечения или перфорации), сроки от перфорации до операции не более 6—8 ч, удовлетворительное общее состояние больного при отсутствии сопутствующих заболеваний; отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого, возраст больного от 25 до 50 лет, наличие хирургов высокой квалификации с опытом выполнения подобных вмешательств.
По мнению большинства хирургов, возможности выполнения первичной резекции желудка при перфоративной язве все-таки ограничиваются наличием у больных перитонита. По их мнению, эта технически сложная и травматичная операция в условиях экстренной хирургии имеет повышенный операционный риск у больных без предоперационного обследования и подготовки.
Как и большинство других хирургов, И.И. Бачев указывает, что показания к первичной резекции желудка должны быть строго ограничены длительностью перитонита (до 6 ч от момента заболевания). Автор сообщает о 90 % хороших результатов после резекции желудка. По данным Ф.Н. Нишанова, результаты резекции желудка оценены как хорошие у 62—80 %, как удовлетворительные — у 10—29 %, как плохие — у 10—12 % пациентов. Р.А. Григорян, приводя сводную статистику релапаротомий после резекции желудка по поводу осложненных язв, указывает, что их частота составляет в среднем 6,3 %.
Такая высокая положительная оценка непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка при перфоративных язвах, по мнению некоторых авторов, связана с односторонней характеристикой последствий этой операции, когда учитывается только ее излечивающий эффект, без тщательной оценки компенсаторно-приспособительных процессов в организме больного. Более длительные наблюдения за больными, перенесшими резекцию желудка, показали нарушение физиологической связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью, что способствует развитию патологических состояний у 10,3—40 % больных.
В ряде случаев резекция желудка становится самостоятельной «болезнью» вследствие развития пострезекционных синдромов, по поводу ее этиологии существуют разнообразные теории: механическая, химическая, электролитическая, нейрогуморальная, нервно-рефлекторная и др. Некоторые авторы причину этих синдромов видят в выключении из пищеварения двенадцатиперстной кишки. По их мнению, это нарушает корреляцию функций гепатопанкреатической системы, угнетает экскреторную и инкреторную деятельность поджелудочной железы.
В то же время В.С. Маят и соавт., H. Wendenburg полагали, что выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения не может быть ведущим фактором в происхождении демпинг-синдрома и неоднократно наблюдали это осложнение после резекции желудка с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки.
После резекции желудка стойкая утрата трудоспособности у оперированных больных была отмечена в 3 % случаев, а полное ее восстановление произошло не ранее чем через год. Н.М. Кузин и Н.Н. Крылов, изучая качество жизни пациентов после резекции желудка, пришли к выводу, что резекцию 2/3 желудка следует исключить из арсенала способов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ввиду малой эффективности с позиций качества жизни больных.
Согласно сообщениям последних лет, первичная резекция желудка при перфоративных язвах не является превалирующей операцией, уступает по частоте применения органосохраняющим вмешательствам и используется в 3,2—24 % случаев.
Помимо резекции 2/3 желудка используют так называемую экономную резекцию, именуемую в литературе антрумэктомией, которую часто сочетают с ваготомией. На заре внедрения ваготомии с антрумэктомией в хирургическую практику рекомендовалось удалять 10 % желудка, затем объем резекции желудка был расширен до 20—30 %, а впоследствии большинство хирургов под антрумэктомией стали понимать удаление 40—60 % желудка. Столь противоречивые данные обусловлены тем, что антральный отдел как гастрин-продуцирующая часть желудка у разных людей занимает различную по протяженности часть этого органа — от 10 до 80 %.
Твердо установлено, что после ваготомии с антрумэктомией у 60 % больных развивается ахлоргидрия, вплоть до гистаминорезистентной, и еще у 30—35 % продукция свободной соляной кислоты находится на таком уровне, при котором развитие пептической язвы маловероятно. Рецидив язвы после этой операции наблюдается в 0,6—4,5 % случаев.
А.А. Курыгин и соавт. считают, что антрумэктомия в комбинации с ваготомией — наиболее оптимальный из всех существующих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки у больных с крайне активной секреторной функцией желудка (при отсутствии гастриномы), а также у некоторых больных при рецидиве заболевания после ваготомии с дренирующей желудок операцией.
В последние годы все чаще встречаются сообщения об эндоскопических резекциях желудка с последующей реконструкцией желудочно-кишечного тракта.
По мере разработки и внедрения в клиническую практику ваготомии при язвенной болезни появились попытки использовать ее и при осложнениях. В 1953 г. H. Jelinek первым применил стволовую ваготомию при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Ее ценность видели в возможности влиять на патогенетические механизмы язвенной болезни, секрецию, моторику желудка и добиваться не только спасения жизни больного, но и его полного излечения.
В 1969 г. в России впервые Ю.М. Панцырев сообщил о хороших непосредственных результатах у 23 пациентов, которым по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки была выполнена стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
Однако стволовая ваготомия, хотя и занимает меньше времени и является более простой в техническом исполнении, сопровождается большим числом постваготомических осложнений. Устранение первой фазы секреции приводит к усилению второй фазы вследствие длительной задержки пищевых масс в желудке, а в дальнейшем — к возникновению стазовых язв. Также иннервации лишаются печень, желчные пути, поджелудочная железа, тонкая и большая часть толстой кишки, происходит денервация привратника и антрального отдела желудка. По данным разных авторов, после стволовой ваготомии демпинг-синдром наблюдался в 5—20 % случаев, диарея — в 10—30 % и развитие холестаза и холелитиаза — в 0,8—1,7 % случаев.
В 1960-е годы F. Holle сформулировал три основных принципа осуществления органосохраняющих операций, которые заключались в максимально полной денервации тела и антрального отдела желудка, оставлении антрального отдела для пассажа соляной кислоты и в отсутствии застоя в желудке. Этим принципам наиболее полно соответствовала селективная проксимальная ваготомия (СПВ), предложенная C. Griffith и H. Harkins в эксперименте, а затем F. Holle и W. Hart в клинике. В 1970 г. D.A. Johnston и A.R. Wilkinson сообщили об успешном применении СПВ без дренирования желудка.
Согласно результатам различных исследований, при СПВ сохраняется иннервация антрального отдела желудка, привратника и всех органов ЖКТ, в связи с чем уменьшается частота развития моторно-эвакуаторных нарушений со стороны желудка. Изучение исходов операций с применением СПВ показало, что она сопровождалась минимальной послеоперационной летальностью — 0,1—0,3 %. Подводя итоги научных исследований РНЦХ РАМН, посвященных применению СПВ в хирургии язвенной болезни, академик А.Ф. Черноусов назвал СПВ «золотым стандартом» современной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время вопросы эффективности ваготомии и выбора ее способа, особенно в ургентной хирургии, остаются предметом оживленной дискуссии хирургов всего мира. В современной литературе эти вопросы освещены недостаточно и носят противоречивый характер. Разработан целый ряд модификаций ваготомий, но на сегодняшний день окончательно остановить свой выбор на какой-либо одной из них не представляется возможным, что и определяет актуальность дальнейших исследований в этом направлении.
О.Н. Антонов, А.В. Рыбальченко
2013 г.