Несмотря на то, что технология продолженного мониторирования внутричерепного давления (ВЧД) вошла в практику сравнительно недавно, интерес к проблеме внутричерепной гипертензии (ВЧГ) не ослабевает уже более 200 лет.
Первый опыт измерения внутричерепного давления методом люмбальной пункции произвёл в 1897 г. Quincke. Первое направленное нейрохирургическое вмешательство по результатам измерения ВЧД выполнил W. Sharpe в 1920 г. Первый непрерывный контроль ВЧД (мониторинг) осуществил в 1950 году Pierre Janny, но публикация данных проведённого исследования произошла только в 1972 году.
Поэтому первое исследование, посвящённое мониторингу ВЧД, принадлежит Nils Lundberg. Именно он в 1960 году опубликовал свою работу “Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice”.
Следующий этап в истории мониторинга ВЧД начался в 1973 году, когда впервые для контроля давления в полости черепа был использован субарахноидальный винт. Вслед за этим в практику были внедрены другие методики, включая субдуральные и экстрадуральные мониторы, а также волоконно-оптические датчики.
Внутричерепная гипертензия является наиболее важным синдромом нейрореаниматологии, во многом определяющей течение и исход острой церебральной патологии.
Современные представления о патогенезе ВЧГ базируются на концепции A. Monro (1783) и G. Kelli (1824), которая рассматривает полость черепа как замкнутую абсолютно нерастяжимую ёмкость, заполненную тремя абсолютно несжимаемыми средами: ликвором (в норме 150 мл – 10% объёма полости черепа), кровью в сосудистом русле (в норме около 150 мл – 10% объёма полости черепа) и мозгом (в норме 1400 мл – 80% объёма полости черепа).
При увеличении объёма одного из компонентов или появлении нового, например, опухоли или гематомы, объём остальных составляющих должен компенсаторно уменьшиться. Если этого не происходит, начинается повышение внутричерепного давления, которое вызывает дислокацию мозга.
Большинство исследователей считают критическим уровнем ВЧД величину 20-25 мм рт.ст., хотя имеются примеры благоприятного исхода при достаточно длительном повышении ВЧД более 30 мм рт.ст.. По данным C. Eker (1998 г.), при ВЧД < 20 мм рт.ст. летальность составляет 18%, при ВЧД 20-40 мм рт.ст. она увеличивается до 45%, при ВЧД 40-60 – до 74%, а при ВЧД, превышающем 60 мм рт.ст., достигает 100%.
Мониторинг ВЧД показан:
- Больным с нейротравмой и оценками по шкале Глазго менее 8 баллов, за исключением наличия повреждений, несовместимых с жизнью.
- У больных с оценкой по шкале Глазго более 8 баллов, если удаётся выявить патологические изменения, а также признаки компрессии базальных цистерн мозга на компьютерной томографии (КТ).
- Если возраст больного превышает 40 лет, наблюдается децеребрационная либо декортикационная ригидность, возможно проведение мониторинга и при отсутствии патологических признаков на КТ.
- При опухолях и цереброваскулярных заболеваниях, сопровождающихся объёмным воздействием (обширный ишемический инсульт, внутримозговые кровоизлияния, в том числе на фоне артериальных аневризм).
- При патологических состояниях, сопровождающихся развитием ВЧГ, когда данные неинвазивных методов диагностики не дают точной информации: инфекционные заболевания (тропическая малярия), фульминантные формы вирусного гепатита, печеночная энцефалопатия и др.
Все противопоказания к применению инвазивного мониторинга ВЧД носят относительный характер. Нецелесообразно его проведение у больных с сохранённым уровнем сознания и клинически значимой коагулопатией, а также при иммунно-супрессивных заболеваниях, так как у данных больных повышен риск развития инфекций.
Длительность проведения мониторинга ВЧД диктуется необходимостью обеспечения стабильности состояния больного. Одним из условий является стойкая нормализация ВЧД в сочетании с одновременным регрессом патологических изменений на КТ (масс- эффект, смещение срединных структур, диффузный отёк с компрессией базальных цистерн).
Большинством авторов практикуется удаление вентрикулярного дренажа или интрапаренхиматозного датчика через 24-48 часов после восстановления сознания и регресса дислокационной симптоматики.
За последние 30 лет было предложено большое количество различных методов мониторинга ВЧД. На современном этапе выбор того или иного способа зависит от клинической ситуации и во многом от опыта и предпочтений лечащего врача. Каждый тип устройства, в зависимости от расположения и способа передачи данных, имеет свои преимущества и недостатки.
«Золотым стандартом» в определении величины ВЧД по сей день остается один из первых методов с применением вентрикулостомии и постановкой интравентрикулярного катетера. Несмотря на относительную безопасность и надежность, внедрение внутрижелудочковых систем долгое время задерживалось. Причинами являлись инвазивность метода, риск повреждения функционально важных областей мозга и кровеносных сосудов.
Но явные преимущества метода: низкая стоимость, возможность дренирования ликвора или введения лекарственных препаратов непосредственно в желудочковую систему мозга сделали этот метод мониторинга наиболее распространенным.
Субдурально-субарахноидальные системы находят широкое применение в клинической практике. Измерение ВЧД в субдуральном пространстве более соответствует интравентрикулярному, но сохраняются те же недостатки, касающиеся гнойных осложнений и необходимости перекалибровки.
Наиболее современным методом мониторинга уровня ВЧД является использование интрапаренхиматозных систем с применением инвазивных датчиков. Дополнительными преимуществами этого метода являются возможность мониторинга ВЧД в условиях значительного отёка мозга и компрессии желудочков, лёгкость в обращении (калибровка и установка на «ноль» проводится однократно) и относительная безопасность.
Волоконно-оптические системы имеют низкий «дрейф нулевого значения» в течение длительного периода времени. Crutchfield и др. сообщает, что точность устройства достигает ±3 мм рт.ст. в диапазоне ВЧД от 0 до 30 мм рт.ст. in vitro. Максимальный ежедневный «дрейф нуля» в проведённом исследовании составлял ±2,5 мм рт.ст. со среднесуточным дрейфом ±0,6 мм рт.ст. и темпом дрейфа за 5-дневный период ±2,1 мм рт.ст. In vivo, величина и особенности формы кривой давления при использовании фиброоптических и вентрикулостомических систем были весьма схожи.
Несмотря на это, необходимо помнить, что практически все модели интрапаренхиматозных мониторов уровня ВЧД достаточно хрупки и способны приводить к возникновению геморрагических осложнений
Ранние попытки оценить величину ВЧД путём измерения давления спинномозговой жидкости (СМЖ) были неуспешны и, более того, нередко приводили к ухудшению состояния больных. В наше время постоянные люмбальные катетеры (LED Codman) используются в основном для дренажа СМЖ в послеоперационном периоде или с целью уменьшения напряжения мозга во время операции.
Осложнения и проблемы при проведении мониторинга ВЧД можно условно разделить на три группы: гнойно-септические, геморрагические и технические.
К факторам риска, предрасполагающим к развитию инфекционных осложнений при проведении инвазивного мониторинга ВЧД, относят:
- уровень ВЧД более 20 мм рт.ст.;
- наличие внутричерепного кровоизлияния с проникновением крови в желудочки мозга;
- сопутствующие инфекции;
- использование стероидов;
- продолжительность мониторинга более 5 дней.
Значение последнего фактора, правда, подвергается сомнению. Так, по данным Holloway и соавт., длительность мониторинга не оказывала существенного влияния на частоту инфекционных осложнений. Авторам также представляются необоснованными рекомендации о необходимости замены инвазивных датчиков каждые 5 дней.
Главным, по их мнению, фактором риска для развития инфекционных осложнений в ходе мониторинга ВЧД является несоблюдение правил асептики при первичной установке системы. Использование покрытых антибиотиком вентрикулостомических катетеров снижает риск инфекции от 9,4% до 1,3%.
Спорным остаётся вопрос о том, в каких условиях устанавливать датчик. Clark и соавт. рекомендуют, чтобы данная манипуляция выполнялась только в операционной, так как риск развития серьёзных инфекционных осложнений на порядок выше, если выполняется экстренная постановка датчика в палате интенсивной терапии (ПИТ).
Однако, Diaz и соавт. не считают статистически значимыми различия в количестве гнойно-септических осложнений, при выполнении этой процедуры в отделениях неотложной помощи, ПИТ или операционной.
При подозрении или подтверждении развития инфекционного процесса, связанного с проведением инвазивного мониторинга ВЧД, следует удалить всю систему и назначить курс антибиотикотерапии.
Необходимо наличие чётких показаний для проведения эмпирической антибактериальной терапии, поскольку нерациональное использование антибиотиков теоретически может привести к появлению резистентных штаммов микроорганизмов и увеличению системной токсичности.
Самым частым осложнением, наряду с инфекцией, является повреждение датчика. Это чаще всего происходит во время транспортировки больных и сестринских манипуляций.
По данным литературы, существует широкий диапазон (0-15,3%) риска развития внутричерепных кровоизлияний после размещения датчиков. Однако, в большинстве исследований, не наблюдалось формирования больших гематом, требующих хирургической эвакуации, а также выявлялись случайные находки КТ в виде незначительного субарахноидального кровоизлияния.
Из-за наличия на предыдущих исследованиях артефактов от металлического наконечника катетера, некоторые минимальные повреждения диагностировались только после удаления датчика.
Понимание основ регуляции ВЧД в норме и при патологии, использование инвазивного мониторинга ВЧД и способность правильно интерпретировать его данные в соответствии с результатами клинических, лабораторных и рентгенологических методов диагностики, являются решающими при лечении больных с внутричерепным гипертензионным синдромом.
Мониторинг ВЧД обеспечивает быструю и точную диагностику данного патологического состояния и позволяет проводить направленную патогенетическую терапию, что благоприятно сказывается на исходах лечения.
Горбачёв В.И., Лихолетова Н.В.
2012 г.