Проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе у больных в критических состояниях крайне важно и во многом определяет в дальнейшем общее состояние пациента и готовность его к лечению, в том числе и оперативному, а также к разного рода инвазивным диагностическим и лечебным манипуляциям.
Врачи бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе практически всегда вынуждены начинать инфузионную терапию у больных, находящихся в критических состояниях, экстренно, когда еще нет лабораторных данных о параметрах гомеостаза. В некоторых случаях инфузионную терапию вынуждены начинать проводить врачи, не имеющие достаточной практической подготовки в этой области, или врачи с небольшим клиническим стажем работы.
Выходом в данной ситуации является применение, наряду с современными коллоидными растворами, сбалансированных кристаллоидных растворов, обладающих большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия, а также минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.
Поэтому на этапе скорой медицинской помощи в программе инфузионной терапии должны использоваться наиболее эффективные, безопасные, экономически выгодные, а также обладающие большой терапевтической широтой действия современные сбалансированные кристаллоидные растворы.
Основные аспекты физиологии и патофизиологии инфузионной терапии
На сегодняшний день, к большому сожалению, значительное количество практикующих врачей различных специальностей не уделяет должного внимания вопросу выбора изотонического кристаллоидного раствора, соответствующего конкретной клинической ситуации.
Более того, как и 100 лет назад, наиболее часто используемым в программе инфузионной терапии электролитным раствором остается (несмотря на его хорошо известные отрицательные свойства) 0,9% раствор натрия хлорида, который врачи в повседневной практике очень часто называют физиологическим раствором.
Действительно, название «физиологический» прочно закрепилось за данным инфузионным раствором. Но стоит задать вопрос, правда ли, что 0,9% раствор натрия хлорида является «физиологическим» с точки зрения требований, предъявляемых к действительно физиологическому раствору для жидкостного и электролитного возмещения? Правомочен ли вообще термин «физиологический раствор» в отношении 0,9% натрия хлорида? Какой вообще изотонический электролитный раствор соответствует термину «физиологический раствор»?
Если сравнить электролитный состав плазмы крови человека и состав 0,9% раствора натрия хлорида, то становится совершенно очевидным, что данный раствор менее всего подходит на эту роль. Являясь изотоническим раствором, он содержит только два иона — натрий (Na+) и хлор (Cl–), в количествах, значительно превышающих физиологические значения. Поэтому при введении в сосудистое русло больного больших количеств 0,9% раствора натрия хлорида развиваются гипернатриемия и гиперхлоремия.
Последствием этого электролитного дисбаланса, а особенно гиперхлоремии, является возникновение гиперхлоремического метаболического ацидоза. Вероятность его развития у больного прямо пропорциональна количеству введенного 0,9% раствора натрия хлорида. Также значительное количество хлора (150 ммоль/л) содержит и раствор Рингера.
Увеличение концентрации хлора во внеклеточном пространстве вызывает почечный ангиоспазм и снижение скорости клубочковой фильтрации и диуреза. Возрастание концентрации хлора в плазме крови на 12 ммоль/л выше нормы (до 122 ммоль/л) приводит к увеличению почечного сосудистого сопротивления на 35%, снижению скорости клубочковой фильтрации на 20% и снижению артериального давления в результате острого и хронического снижения активности ренина в плазме крови.
Кроме того, все инфузионные жидкости, не содержащие физиологических буферных оснований (бикарбоната), т. е. практически все инфузионные среды, используемые в практической медицине в настоящее время, создают дилюционный ацидоз, поскольку введение в сосудистое русло подобных растворов уменьшает (вследствие разбавления) концентрацию HCO3– (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление СО2 (буферной кислоты) остается постоянным.
В свою очередь, бикарбонат натрия с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в инфузионных средах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Бикарбонат натрия также нельзя использовать в инфузионных средах, содержащих кальций, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция.
Поэтому дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната — метаболизируемых анионов для замещения НСОз- (буферного основания) — малата (яблочная кислота) и ацетата (уксусная кислота).
Также в качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) могут использоваться следующие анионы органических кислот: лактат (молочная кислота), глюконат (глюкуроновая кислота) и цитрат (лимонная кислота). Поглощая в процессе метаболизма ионы водорода (H+) и кислород, эти анионы метаболизируются в неповрежденной печени (в основном лактат) или в мышцах (в основном ацетат и малат) с получением НСОз-.
При pH 7,40 угольная кислота (H2CO3) является единственным источником ионов H+ для организма. При поступлении в низкой концентрации (1,2 ммоль/л) H2CO3 может свободно синтезироваться из CO2+H2O. Следовательно, НСОз- высвобождается в эквимолярных количествах. Из каждого моля окисленного ацетата, глюконата или лактата получается один моль бикарбоната, тогда как при окислении каждого моля малата или цитрата получается 2 или 3 моля бикарбоната соответственно.
Но если инфузионная жидкость содержит метаболизируемые анионы в концентрациях, превышающих недостаток бикарбоната, вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, называемый реактивным алкалозом.
Дилюционный ацидоз впервые был описан in vivo в 1948 году в эксперименте на собаках, у которых наблюдалось снижение артериального pH до 7,20 после вливания 1500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 5 минут. При этом подобный эффект не наблюдался у собак, которым вливали тот же объем раствора, содержавшего 30 ммоль/л бикарбоната натрия (NaHCO3).
На сегодняшний день развитие дилюционного ацидоза предсказуемо и определяется как ятрогенное нарушение, вызываемое снижением концентрации бикарбоната вследствие разбавления во всем внеклеточном пространстве, которое может быть связанным с гиперхлоремией или гипохлоремией в зависимости от того, было разбавление спровоцировано инфузией гиперхлоремического или гипохлоремического раствора.
Сбалансированный инфузионный раствор
Становится очевидным, что «идеальный» солевой кристаллоидный раствор должен обладать максимально близким к плазме крови здорового человека составом, т. е. быть сбалансированным.
Сбалансированный инфузионный раствор должен иметь в своем составе не только физиологическую ионную составляющую, аналогичную плазме крови, по отношению к основным электролитам: натрию, хлору (для их относительного вклада в осмоляльность и нормальное функционирование мембранного потенциала клеток), калию (центральная электрофизиологическая роль, почечный гомеостаз), магнию (нейромышечная стимуляция) и кальцию (нейронная возбудимость, электромеханическое связывание мышечных клеток, участие в свертывании крови),— но и легко метаболизирующиеся в организме больного анионы (в частности, малат и ацетат), которые используются в качестве носителей резервной щелочности для более быстрого достижения физиологического кислотно-основного состояния.
Именно введение в сосудистое русло больного такого сбалансированного раствора избавляет от риска ятрогенных электролитных и кислотно-основных нарушений, за исключением потенциально возможной объемной перегрузки.
Всеми этими характеристиками в полной мере обладает кристаллоидный полиионный сбалансированный раствор стерофундин изотонический, который максимально приближен по своему электролитному составу к плазме крови, имеет сбалансированный потенциальный избыток оснований (BE = 0 ммоль/л), а также содержит носители резервной щелочности ацетат и малат, которые полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната в течение короткого промежутка времени (60-90 минут), при этом затрачивая в 2 раза меньшее количество кислорода по сравнению с метаболизмом лактата.
Более того, данный сбалансированный раствор предотвращает развитие дилюционного ацидоза за счет введения в сосудистое русло пациента адекватных концентраций предшественников бикарбоната — легко метаболизируемых в организме (печень, мышцы и др. ткани) анионов малата и ацетата. Кроме того, этот процесс не зависит от функционального состояния печени, так как метаболизм малата и ацетата происходит и в мышечной ткани.
Также при инфузии стерофундина изотонического отсутствует риск развития гиперхлоремии внеклеточного пространства и возникновения почечного ангиоспазма, следствием которого являются уменьшение диуреза и избыточная гидратация организма.
Именно данный инфузионный раствор позволяет осуществлять в практической деятельности врача первого контакта наиболее передовой и перспективный на сегодняшний день принцип сбалансированной инфузионной терапии.
Особенно это справедливо для пациентов, находящихся в критических состояниях (сепсис, шоки различной этиологии и др.), когда уже на догоспитальном этапе отмечаются симптомы водно-электролитных и метаболических нарушений.
Использование сбалансированных кристаллоидных растворов
Инфузионная терапия является серьезным инструментом в арсенале врача и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий: врач должен четко понимать цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе лечения должна проводиться в зависимости от длительности и тяжести основного заболевания, а также исходного соматического состояния пациента. Именно инфузионная терапия призвана обеспечивать пациента водой и электролитами для нормализации водно-электролитного баланса и коррекции гиповолемии для профилактики артериальной гипотензии.
К сожалению, на сегодняшний день врач скорой помощи не имеет в своем арсенале чувствительных и специфичных клинических и лабораторных методов для диагностики нарушений электролитного и кислотно-основного баланса у больных на догоспитальном этапе.
Кроме того, выраженность гиповолемии на догоспитальном этапе лечения можно определить только с помощью клинических симптомов (уровень сознания, внешний вид слизистых оболочек и кожного покрова, частота пульса), уровня артериального давления (с учетом возраста и «рабочих» значений) и диуреза (если известно), а также уровня центрального венозного давления (при катетеризации подключичной или яремной вены).
Более того, врач первого контакта ограничен и по временному фактору для диагностики выраженности гиповолемии, электролитных и метаболических нарушений.
В связи с этим рациональной и оптимальной можно считать инфузионную терапию, которая не только не способствует негативному изменению параметров водно-электролитного и кислотно-основного баланса, но и обеспечивает их быструю коррекцию и физиологическую стабильность.
Именно использование сбалансированных изотонических электролитных растворов в программе инфузионной терапии уже на догоспитальном этапе лечения позволяет в последующем значительно снизить риск возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного баланса.
Концепция, на которой базируется принцип сбалансированной инфузионной терапии, заключается в том, чтобы не только создать врачу любой специальности максимально комфортные условия при проведении инфузионной терапии (в неотложных ситуациях специалист не тратит время на выбор стартового раствора у пациентов практически с любой патологией, особенно в тех ситуациях, когда невозможно или по каким-либо причинам нельзя провести лабораторную диагностику водно-электролитных и кислотно-основных нарушений гомеостаза, так как в его арсенале имеется готовый к применению кристаллоидный сбалансированный инфузионный раствор), но и осуществлять инфузионную терапию раствором, эмпирически отвечающим потребностям организма пациента в воде и электролитах в любых клинических ситуациях.
В основу сбалансированной инфузионной терапии положено то, что 65-75% всех случаев нарушений водно-электролитного баланса у больных связано с развитием изотонической дегидратации. Именно сбалансированность (полиионность) солевого кристаллоидного раствора (по своему составу он должен быть максимально приближен к электролитному составу плазмы крови человека) делает его приоритетным, по сравнению с несбалансированными растворами.
Это связано с тем, что сбалансированный раствор в отличие от несбалансированного не вызывает негативных изменений электролитного состава плазмы и не усугубляет метаболический ацидоз, что крайне важно для больных, находящихся в критических состояниях, а также при условии отсутствия современного лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-основного баланса пациента.
Более того, использование принципа преемственности при проведении инфузионной терапии (т. е. применение у больных уже на госпитальном этапе лечения сбалансированных кристаллоидных растворов) еще в большей степени способствует снижению частоты возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного баланса. Это как раз и позволяет клиницистам эффективно предупреждать и корригировать электролитные и метаболические нарушения во внеклеточном и клеточном секторах, которые являются важными задачами инфузионной терапии наряду с восстановлением внутрисосудистого объема.
На сегодняшний день существует ряд отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих преимущество использования сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в виде моноинфузии в программе инфузионной терапии и в сочетании с коллоидным раствором 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 (венофундин) перед программой инфузионной терапии с участием несбалансированных кристаллоидов.
Так, эффективность сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического была отражена в простом слепом проспективном когортном рандомизированном исследовании, выполненном у 103 больных (средний возраст 39 ± 14,5 лет) с острой кровопотерей (вследствие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), не осложненной геморрагическим шоком.
Выявлено, что использование в программе инфузионной терапии у пациентов с острой кровопотерей, не осложненной геморрагическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора стерофундин изотонический и несбалансированного 0,9% раствора натрия хлорида одинаково эффективно способствует стабилизации системной гемодинамики. При этом применяемый в программе инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах несбалансированный 0,9% раствор натрия хлорида оказывал негативное влияние на параметры электролитного и кислотно-основного баланса.
Результативность сбалансированного режима была выявлена в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании параллельных групп. В исследовании было показано, что сбалансированный режим инфузионной терапии помогает избежать гипернатриемии, гиперхлоремии, метаболического ацидоза, вследствие чего в раннем послеоперационном периоде обеспечивается оптимальный электролитный и кислотно-основный баланс.
Эффективность сбалансированного режима инфузионной терапии была также отмечена в простом слепом, проспективном когортном рандомизированном исследовании, выполненном у 178 больных (средний возраст 47 ± 12,3 года) с острой кровопотерей, осложненной геморрагическим шоком, распределенных на группы в зависимости от степени тяжести шока.
Было выявлено, что применяемые в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I и II степени тяжести коллоидный раствор гелофузин и кристаллоидный сбалансированный раствор стерофундин изотонический практически не оказывают негативного влияния на параметры гемостаза и электролитного баланса.
Ключевые положения сбалансированной инфузионной терапии
Внутривенное введение сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического сопровождается не только позитивным действием на параметры сердечно-сосудистой системы, что способствует коррекции и стабилизации системной гемодинамики, но и, в отличие от несбалансированных кристаллоидных растворов, отсутствием негативного воздействия на показатели электролитного и кислотно-основного баланса.
Коррекция и стабилизация параметров водно-электролитного и кислотно-основного баланса у больных в критических состояниях при проведении инфузионной терапии с применением сбалансированного раствора стерофундина изотонического создает предпосылки для контроля метаболизма.
Клиническая значимость использования стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии показана у больных с острой кровопотерей, не осложненной геморрагическим шоком, пациентов с геморрагическим шоком и при оперативном лечении.
Имеются основания для более широкого применения сбалансированного раствора стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии как в монорежиме, так и в сочетании с коллоидными растворами гемодинамического типа действия на догоспитальном и госпитальном этапах, как безопасного и эффективного раствора с большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия и минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.
Максимальная суточная доза сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического составляет до 3000 мл в сутки.
Тяжелых нежелательных осложнений при использовании сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии не зарегистрировано.
Заключение
Для снижения летальности и частоты развития опасных для жизни осложнений в раннем периоде критических состояний существует необходимость скорейшего внедрения в практическую деятельность врачей, работающих в режиме неотложной помощи, новых подходов профилактики и лечения гиповолемии, формирующей органно-системную несостоятельность.
С позиций современных знаний одним из стратегически важных направлений профилактики и лечения гиповолемии является разработка и внедрение в клиническую практику протоколов инфузионной терапии, где будут использоваться современные коллоидные и кристаллоидные растворы, обладающие большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия, а также минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.
А. О. Гирш, М. М. Стуканов, В. В. Мамонтов, Т. Н. Юдакова, И. А. Чугулев, С. В. Максимишин, Т. Г. Авагян
2010 г.