Снижение или полное устранение болевого синдрома при травмах и заболеваниях на всех этапах оказания медицинской помощи – одна из важнейших задач медицины в целом и неотложной – в частности.
Использование современных методов анальгезии и фармакологических препаратов позволяет снизить или устранить стрессовые реакции, количество осложнений и смертность пациентов, страдающих выраженными болевыми синдромами.
Нерациональное обезболивание вызывает активацию нейроэндокринной и симпатико-адреналовой системы, нарушая обменные процессы в организме. Создаются препятствия нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и психоэмоционального состояния.
Существуют различные определения боли:
- Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях (IASP, 1979).
- Интегрированное понятие, включающее ощущение болевых, ноцицептивных раздражений (от лат. noceo – повреждаю, percepcio – восприятие), эмоционального дискомфорта, вегетативных нарушений и функциональных расстройств.
- Сложнейший «коктейль» чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения. Ощущение физического или нравственного страдания.
Существуют различные субъективные методы оценки интенсивности боли.
Описательная характеристика боли (Evans С. J. [et al.], 2004)
- Отсутствие боли.
- Покалывание.
- Зудящие боли.
- Онемение.
- Сдавливающие боли.
- Жалящие боли.
- Пульсирующие боли.
- Схваткообразные боли.
- Ноющие боли.
- Жгучие боли.
- Стреляющие боли.
- Колющие боли.
- Пронизывающие боли.
- Скручивающие боли.
Визуальную-аналоговую шкалу оценки боли (Jamison R. N., 1998) можно представить следующим образом: 0 – нет боли, 100 – нестерпимая боль.
Представленные методы оценки боли сводятся к регистрации мнения пациента о своем состоянии, не давая возможности оценить индивидуальные особенности.
Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести травматического шока на догоспитальном этапе. Поставленная задача достигалась использованием четырех степенной оценки функции 10 клинических и инструментальных показателей 3 систем.
- 0 баллов – рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы;
- 1 балл – физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем;
- 2 балла – компенсация достигается изменениями более чем в двух системах и достигает своего пика;
- 3 балла – срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.
Общие принципы анальгезии
- Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома при неустановленной причине боли недопустимо.
- Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.
- Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.
- Лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.
- Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения артериального давления, расстройства сердечного ритма).
Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (Рябов Г. А. [и др.], 1983)
- Местная или проводниковая анестезия новокаином области перелома с последующей иммобилизацией конечности.
- Внутримышечное или внутривенное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанил, промедол, морфин, анальгин).
- Применение седативных и антигистаминных препаратов (седуксен, димедрол, пипольфен), а также натрия оксибутирата.
- Использование препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол).
- Использование кетамина.
- Использование парообразующих анестетиков (закись азота, фторотан).
Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (по А. Г. Мирошниченко, В. А. Михайловичу, 2001)
- Внутривенное введение:
- атропина 0,1% -0,5 мл;
- димедрола 1% – 2 мл;
- седуксена 0,5% – 2 мл;
- кетамина 5% – 1 мл.
- Внутривенное введение:
- атропина 0,1% – 0,5 мл;
- седуксена 0,5% – 2 мл;
- фентанила 0,005% – 2 мл.
По представленным данным видно, что при лечении болевого синдрома принято использовать ступенчатую методику повышения интенсивности действия используемых препаратов по мере возрастания боли.
Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в настоящее время считается первым этапом в лечении болевого синдрома. При назначении НПВП необходим индивидуальный подбор препарата.
Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (Garret R., 2004)
- Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно в ЦНС (парацетамол).
- Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и периферическим механизмом действия (аспирин и другие НПВП).
- Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
- Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекококсиб, рофекоксиб, вальдекоксиб).
Лечение выраженного болевого синдрома наркотическими анальгетиками широко распространено в большинстве клиник. Их применяют так же, используя принцип ступенчатости, подразделяя на слабые (кодеин, трамадол) и сильные (морфин, фентанил, промедол, просидол, бупренорфин и др.).
В схеме лечения болевого синдрома все чаще стали использовать адъювантные и симптоматические средства, позволяющие повысить эффективность противоболевой терапии.
Адъювантные средства:
- глюкокортикоиды;
- транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам);
- антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол);
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
- антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам).
Симптоматические средства:
- спазмолитики (дротаверин, папаверин);
- диуретики (фуросемид);
- антагонисты гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов;
- α2-агонист клофелин;
- синтетический аналог лейэнкефалина (даларгин).
В данной статье не затрагиваются вопросы регионарной анальгезии, так как они требуют отдельного рассмотрения.
Учитывая современные тенденции мультимодального подхода к лечению боли, сотрудниками кафедры неотложной медицины КрасГМА совместно с врачами Городской станции скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы № 6 применяется схема лечения болевого синдрома на всех этапах медицинской помощи, направленная на разные уровни проведения боли в организме.
Схема лечения болевого синдрома
На догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов. Возможно назначение кеторола с промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом).
На госпитальном этапе, непосредственно в премедикации используется несколько схем, призванных нивелировать психоэмоциональный компонент стрессорной реакции, стабилизировать гемодинамику и микроциркуляторное русло, а также способствовать поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.
Период индукции является важным этапом общей анестезии, в том числе и для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для выключения сознания и памяти применяются барбитураты (тиопентал натрия) или пропофол. Эти препараты используются в виде монотерапии или в сочетании.
Обязательные компоненты анестезии – опиоид (фентанил) и кетамин. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется всеми перечисленными средствами. Как правило, их комбинация позволяет получить стабильный результат.
В послеоперационном периоде лечение болевого синдрома ведется с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов – кеторолак (кеторол или кетанов) в дозе 60-90 мг/сут при операциях умеренной травматичности, и совместным применением кеторолака, наркотических анальгетиков (промедол) и даларгина при операциях большой травматичности.
Важным условием является применение нестероидных противовоспалительных препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи: непосредственно на месте травмы, в премедикации и после операции, когда развиваются воспалительные процессы.
Применяемые варианты анальгетической защиты пациентов хорошо зарекомендовали себя в практической работе, так как комплексный подход к обеспечению непрерывной защиты от боли позволяет предотвратить развитие болевого синдрома, уменьшить потребность в анестетиках и опиоидах в интра- и послеоперационный период.
Таким образом, лечение болевого синдрома, несмотря на разнообразие применяемых схем и методов, продолжает оставаться проблемой чрезвычайной важности, требующей дальнейшего изучения и улучшения качества и эффективности противоболевой терапии.
Причины недостаточной эффективности анальгезии на догоспитальном этапе (системные):
- недостаточное внимание к повышению эффективности анальгезии на догоспитальном этапе;
- нет анализа применения анальгезии на догоспитальном этапе;
- неподготовленность персонала к проведению современной анальгезии;
- недостаточное финансирование.
Пути повышения эффективности анальгезии на догоспитальном этапе:
- провести анализ применения методов анальгезии на догоспитальном этапе;
- усилить преподавание новых методов анальгезии (ТУ, семинары, круглые столы);
- начать производство анальгетиков нового поколения на территории России.
- улучшить финансирования (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа);
А. А. Любченко, С. А. Скрипкин, Е. А. Попова, А. А. Попов, А. В. Лоленко
2008 г.