Венозные тромбоэмболические осложнения

1. Какие источники тромбоэмболии легочной артерии?

В большинстве случаев тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) возникает из-за тромбозов в системе глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошных, бедренных и подколенных вен. Тромбозы также могут возникать на центральных венозных катетерах и в тазовых венах у женщин с акушерскими осложнениями или недавними гинекологическими операциями. Негематологические источники ТЭЛА включают жировые частицы, околоплодную жидкость, воздух, вводимый через центральные венозные катетеры, и инородные тела, такие как тальк и хлопковые волокна у внутривенных потребителей наркотиков.

 

2. Какие факторы риска легочной эмболии и тромбоза глубоких вен?

В основе лежат три глобальных состояния, повышающих риск венозного тромбоза, так называемая триада Вирхова: венозный стаз, тромбофилия и повреждение эндотелия стенок сосудов. Перечень конкретных факторов риска приведен ниже.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Венозный стаз

• Пролонгированный постельный режим
• Длительные авиаперелеты (более 8 часов)
• Сердечная недостаточность

Тромбофилия

• Онкопатология
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
• Антифосфолипидный синдром
• Нефротический синдром
• Воспалительное заболевание кишечника
• Беременность
• Заместительная гормональная терапия
• Прием пероральных контрацептивов
• Препараты для специфической химиотерапии

Повреждение эндотелия

• Крупные хирургические операции
• Травма
• Предшествующие венозные тромбозы

 

3. Насколько распространена венозная тромбоэмболия у пациентов в критическом состоянии?

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА часто диагностируется у пациентов в критическом состоянии. В проспективных исследованиях у 33% пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявлялся ТГВ при рутинном клиническом скрининге, а 18% пациентов с травмами имели проксимальные ТГВ. В ретроспективном исследовании 27% пациентов интенсивной терапии с респираторной патологией имели ТЭЛА на вскрытии.

 

4. Какие признаки и симптомы острой тромбоэмболии легочной артерии?

Симптомы острой ТЭЛА зависят от тромбоэмболической нагрузки, степени основного легочного паренхиматозного заболевания и способности правого желудочка приспосабливаться к острым изменениям давления. У пациентов могут присутствовать обморок, шок, тахикардия, острая правожелудочковая недостаточность, увеличенное мертвое пространство или рефрактерная гипоксемия. Однако, пациенты также могут быть относительно бессимптомными. У пациентов с сопутствующей кардиальной или респираторной патологией значительные гемодинамические нарушения могут возникнуть при меньшей окклюзии легочного сосудистого русла.

 

5. Результаты каких лабораторных анализов могут быть полезными при диагностике ТЭЛА?

Анализ газов артериальной крови не имеют адекватных показателей для исключения ТЭЛА. Повышение уровня D-димера сыворотки крови очень чувствительно, но имеет низкую специфичность. Анализ D-димера сыворотки крови был валидирован для амбулаторных пациентов, имеющих низкую клиническую вероятность ТЭЛА. В ситуации умеренной или высокой вероятности ТЭЛА, способность даже низкого уровня D-димера исключить ТЭЛА ограничена. Тропонин и мозговой натуретический пептид (BNP) не чувствительны и не специфичны для диагностики острой ТЭЛА, но помогают в стратификации риска при наличии ТЭЛА.

 

6. Какие электрокардиографические изменения связаны с тромбоэмболией легочной артерии?

Результаты электрокардиографии (ЭКГ) также являются непостоянными и относительно неспецифическими. Чаще всего возникают синусовая тахикардия и неспецифические изменения сегмента ST и Т-волны. Классические изменения ЭКГ – S1, Q3, T3 или блокада правой ножки пучка Гиса встречаются менее чем у 15% пациентов. Развитие ЭКГ-изменений, указывающих на острую перегрузку правого желудочка (то есть смещения вправо электрической оси сердца или пиковых зубцов P в нижних отведениях) у тяжелобольного пациента должно вызывать озабоченность по поводу потенциального ТЭЛА.

 

7. Какие признаки ТЭЛА проявляются на рентгенограмме грудной клетки?

Рентгенография грудной клетки не может быть использована ни для постановки, ни для исключения диагноза ТЭЛА. Однако рентгенография грудной клетки помогает исключить альтернативные диагнозы. Небольшие и умеренные односторонние экссудативные плевральные выпоты встречаются примерно у трети пациентов с ТЭЛА. Хотя это не специфично для диагноза, у пациентов с инфарктом легкого иногда выявляется клиновидное затемнение, которое примыкает к плевре (горб Хэмптона). Кроме того, могут быть видимыми признаки Вестермарка – повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной артериальной ветви, выбухание конуса и дуги легочной артерии, увеличение размеров правого желудочка – при их наличии необходима дополнительная оценка вероятности ТЭЛА.

 

8. Когда необходимо выполнение вентиляционно-перфузионного сканирования при диагностическом обследовании на ТЭЛА?

Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование может быть особенно полезным у пациентов, которым противопоказана компьютерная томография (КТ) (почечная недостаточность или аллергия на рентген-контрастные препараты). Восемьдесят семь процентов пациентов с высокой вероятностью по результатам V/Q-сканирования имеют ТЭЛА, тогда как диагноз может быть полностью исключен у пациентов с нормальными результатами V/Q-сканирования. К сожалению, более 50% результатов V/Q-сканирования являются недиагностическими (т. е. промежуточными), и требуется дальнейшее тестирование. Важно отметить, что результаты V/Q-сканирования сложнее интерпретировать у пациентов с ранее существовавшим или сопутствующим респираторным заболеванием и логистически сложно организовать у пациента в критическом состоянии. Выполнение V/Q-сканирования у интубированых пациентов часто невозможно.

 

9. Что насчет КТ-ангиографии для диагностики тромбоэмболии легочной артерии?

Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии превышают 90%. Более высокое разрешение изображения и повышение квалификации рентгенологов способствовали увеличению чувствительности и специфичности КТ-ангиографии. Чувствительность КТ-ангиографии для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии более низка. Несколько исследований показали, что последующие тромбозы глубоких вен будут развиваться менее чем у 1% пациентов с отрицательным результатом диагностики ТЭЛА по КТ-ангиографии в течение следующих 3 месяцев. Кроме того, КТ-ангиография поможет с постановкой альтернативных диагнозов при патологии в грудной полости. Полезность КТ-ангиографии в ОИТ ограничена у пациентов с нарушением функции почек, невозможностью лежать ровно или заболеваниями, которые запрещают транспортировку.

 

10. Какая роль эхокардиографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии?

Эхокардиография полезна для стратификации риска и для тех пациентов, чье состояние нестабильно для их транспортировки в отделение проведения процедур визуализации. До 25% пациентов с ТЭЛА демонстрируют аномалии правого желудочка (ПЖ). Данные о перегрузке объемом и давлением ПЖ включают аномальное движение межжелудочковой перегородки, расширение ПЖ и гипокинез стенок ПЖ. Эхокардиография также может диагностировать состояния, имитирующие ТЭЛА, такие как аневризма аорты, инфаркт миокарда и перикардиальная тампонада.

 

11. Как классифицируется тромбоэмболия легочной артерии по тяжести?

ТЭЛА, как правило, классифицируются на массивные, субмассивные, и низкого уровня риска. Массивная ТЭЛА или ТЭЛА высокого риска характеризуется гемодинамической нестабильностью, обычно определяемой как снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст. в течение 15 минут, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Субмассивная ТЭЛА или ТЭЛА промежуточного риска характеризуется доказательствами деформации и дисфункции ПЖ. Это определяется изменениями ЭКГ (блокадой правой ножки пучка Гиса или картиной перегрузки ПЖ), дилатацией ПЖ и его дисфункцией на эхокардиограмме, увеличением ПЖ на КТ-ангиографии, или повышенным уровнем тропонина или BNP. ТЭЛА низкого риска включает гемодинамически стабильных пациентов с отсутствием признаков дисфункции ПЖ.

 

12. Какой рекомендуемый алгоритм диагностики ТЭЛА в отделении интенсивной терапии для гемодинамически стабильного пациента?

У гемодинамически стабильных пациентов, у которых подозревается ТЭЛА, начальным диагностическим исследованием должна быть КТ-ангиография. V/Q-сканирование следует рассматривать, если КТ-ангиография противопоказана. Если результаты этих исследований сомнительные, следует провести допплеровское УЗИ-сканирование нижних конечностей и эхокардиографию. Если диагноз все еще не подтвержден и клиническое подозрение на ТЭЛА высокое, может быть выполнена пульмонангиография, хотя во многих центрах отсутствует опыт интерпретации традиционной ангиографии.

 

13. Какой рекомендуемый алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии в отделении интенсивной терапии для гемодинамически нестабильного пациента?

Антикоагулянтная терапия должна быть начата (если не противопоказана), как только заподозрена ТЭЛА. Поскольку транспортировка нестабильного пациента затруднена и потенциально небезопасна, начальными исследованиями должны быть допплеровское ультразвуковое сканирование нижних конечностей и эхокардиография, для выявления признаков дилатации или дисфункции правого желудочка. Иногда в полости ПЖ можно визуализировать тромб. Если анатомия пациента позволяет, легочный ствол, левые и правые легочные артерии могут быть визуализированы с помощью эхокардиографии для оценки тромбоза. Для выявления альтернативных диагнозов следует выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки. Доказательства ТГВ с сопутствующей дисфункцией ПЖ по результатам эхокардиографии, в отсутствии другого альтернативного диагноза часто достаточны, чтобы установить предварительный диагноз ТЭЛА.

 

14. Какие цели терапии субмассивной ТЭЛА или ТЭЛА низкого риска и как они достигаются?

Основными целями терапии субмассивной ТЭЛА или ТЭЛА низкого риска являются профилактика дальнейших тромботических и эмболических осложнений и содействие разрешению существующих тромбозов. В краткосрочной перспективе следует вводить нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. Пероральная антикоагулянтная терапия может быть начата, когда состояние пациента стабилизировано и не планируется инвазивных процедур. Роль системной тромболитической терапии или катетерного прямого тромболизиса до сих пор обсуждается, без четких рекомендаций в литературе. Недавнее рандомизированное контрольное исследование системной тромболитической терапии для субмассивной ТЭЛА не показало разницы в смертности при использовании системных тромболитиков.

 

15. Какие цели терапии массивной ТЭЛА и как они достигаются?

Главная цель терапии при массивной ТЭЛА – купирование обструктивного шока, вызванного острой недостаточностью ПЖ. Часто используется инфузионная терапия для обеспечения адекватной преднагрузки ПЖ и инфузия инотропных препаратов. На основании ограниченных клинических данных системная тромболитическая терапия рекомендуется пациентам с массивной ТЭЛА, у которых отсутствуют противопоказания, связанные с риском кровотечения. В случае успеха это может купировать обструктивный шок. Однако, риск значительного кровотечения является высоким, при этом риск внутричерепного кровоизлияния приближается к 6% в недавнем рандомизированном контрольном исследовании.

Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные

• Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
• Внутричерепное новообразование, артериовенозная мальформация или аневризма
• Значительная черепно-мозговая травма
• Активное внутреннее кровотечение (внутричерепное, забрюшинное, желудочно-кишечное, мочеполовое, респираторное)
• Известный геморрагический диатез
• Внутричерепная или спинальная операция в течение последних 3 месяцев
• Нарушение мозгового кровообращения в течение последних 2 месяцев

Относительные

• Недавнее внутреннее кровотечение
• Недавняя операция или биопсия органа
• Недавняя травма, в том числе сердечно-легочная реанимация
• Венепункция несжимаемого сосуда
• Острый перикардит
• Подострый бактериальный эндокардит или септический тромбофлебит
• беременность
• Возраст более 75 лет

 

16. Какая роль новых пероральных антикоагулянтных средств в лечении тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии?

В нескольких клинических испытаниях было показано, что пациенты, принимающие варфарин имеют международный нормализованный коэффициент (МНО) внутри терапевтического диапазона только 60% времени. В настоящее время изучаются два новых класса пероральных антикоагулянтов – прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa. В недавнем гайдлайне 2016 г. American College of Chest Physicians Anticoagulation, эти препараты были рекомендованы в качестве терапии первой линии для венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и ТЭЛА вместо варфарина.

 

17. Когда следует использовать низкомолекулярный гепарин?

Низкомолекулярный гепарин предпочтительней варфарина и новых пероральных антикоагулянтов в ситуации активной злокачественной онкопатологии. В исследовании 2003 года пациенты с активной злокачественной опухолью были рандомизированы для получения либо низкомолекулярного гепарина, либо варфарина в течение 6 месяцев. Пациенты в группе низкомолекулярного гепарина имели почти 8% абсолютное снижение риска рецидива ВТЭ с обнаруживаемой разницей в риске кровотечения.

 

18. Как долго пациент с ТЭЛА или тромбозом глубоких вен должен принимать антикоагулянтную терапию?

• Пациенты с первым эпизодом ТЭЛА или ТГВ вследствие преходящего (обратимого) фактора риска (например, операция, травма, иммобилизация, беременность, венозный катетер, перелом бедра) должны получать антикоагулянтную терапию в течение 3 месяцев.
• Пациенты с первым эпизодом неспровоцированного ТЭЛА или ТГВ должны лечиться в течение не менее 3 месяцев, с рекомендацией пожизненной антикоагулянтной терапии, с ежегодной оценкой рисков и преимуществ долгосрочного лечения.

 

19. Когда следует рассматривать установку кава-фильтра в нижней полой вене?

Наиболее распространенными и принятыми показаниями для размещения фильтра нижней полой вены (КФ) являются:

• острая ТЭЛА или проксимальный ТГВ с противопоказаниями к проведению антикоагулянтной терапии,
• рецидивирующая острая ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.

Пациенты с массивной ТЭЛА и плохим сердечно-легочным резервом часто рассматриваются для размещения кава-фильтра – он может снизить риск рецидива ТЭЛА в первые 7 дней на 4%, но не изменяет частоту рецидива в долгосрочной перспективе и может вызвать дополнительные осложнения без антикоагуляции. Учитывая значительно повышенный риск последующего ТГВ (21%) и тромбоза кава-фильтра (2% -10%) у пациентов с кава-фильтром, рекомендуется возобновление приема антикоагулянтов при снижении риска кровотечения и удаление фильтра при устранении опасности.

 

20. Существуют ли важные долгосрочные последствия тромбоэмболии легочной артерии?

Легочная гипертензия наблюдается приблизительно у 4% пациентов в течение 2 лет после первого эпизода ТЭЛА – данное состояние называется хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Неизвестно, снижает ли тромболитическая терапия риск развития ХТЭЛГ. Пациенты, подозреваемые в наличии ХТЭЛГ, должны оцениваться с помощью V/Q-сканирования, КТ-ангиографии грудной клетки и катетеризации правого сердца. Хирургическая тромбоэмболоэктомия остается первой линией терапии. Риоцигуат – препарат для фармакологической терапии, одобренный в Соединенных Штатах для ХТЭЛГ, часто используется у пациентов с невозможностью хирургического лечения.

 

21. Какая профилактика рекомендуется у пациентов группы риска по развитию тромбоза глубоких вен и ТЭЛА?

Фармакологическая профилактика рекомендуется всем пациентам высокого риска, у которых отсутствуют противопоказания, и, как сообщается, снижает частоту ТГВ на 67%. Существует несколько оценок стратификации риска. Хотя механические методы тромбопрофилактики (прерывистые пневматические компрессионные устройства) в целом менее эффективны, они рекомендуются пациентам, которым противопоказаны антикоагулянты. Рекомендованные лекарственные препараты для профилактики ТГВ и ТЭЛА:

• Нефракционированный гепарин (5000 Ед подкожно каждые 8-12 часов).
• Низкомолекулярный гепарин (доза зависит от конкретного препарата и функции почек пациента).

 

22. Что такое синдром жировой эмболии? Кто подвержен риску его развития?

Жировая эмболия возникает почти у всех пациентов с травматическими переломами костей и во время ортопедических процедур. Она может также произойти у пациентов с панкреатитом или во время липосакции. Большинство случаев протекает бессимптомно. Синдром жировой эмболии развивается у меньшей части данных пациентов, у которых возникают признаки и симптомы со стороны дыхательной, нервной и гематологической систем, и кожных покровов. Симптомы обычно возникают через 12-72 часа после первоначальной травмы. Проявления могут быть катастрофическими с отказом правого желудочка и сердечно-сосудистым коллапсом.

 

23. Как диагностируется синдром жировой эмболии?

Синдром жировой эмболии – это клинический диагноз. Использование бронхоскопии или катетеризации легочной артерии для обнаружения жировых частиц в альвеолярных макрофагах или крови из легочной артерии не обладает чувствительностью и специфичностью для диагностики. Критерии Gurd являются наиболее широко используемым методом диагностики.

Диагностические критерии Gurd синдрома жировой эмболии

Большие критерии (для диагностики необходим 1)

• Петехиальная сыпь
• Дыхательная недостаточность
• Церебральная недостаточность

Малые критерии (для диагностики необходимо 4)

• Тахикардия (частота сердечных сокращений более 120 ударов в минуту)
• Лихорадка (температура более 39°C)
• Вовлечение сетчатки глаза
• Желтуха
• Почечная недостаточность

Дополнительные лабораторные критерии (для диагностики необходим 1)

• Тромбоцитопения
• Анемия
• Повышение СОЭ
• Жировая макроглобулинемия

 

24. Какая рекомендуется терапия синдрома жировой эмболии?

Терапия синдрома жировой эмболии в первую очередь поддерживающая. Никаких убедительных доказательств пользы кортикостероидов при синдроме жировой эмболии не существует, хотя их применение интенсивно изучалось. Некоторые исследования показали, что ранняя стабилизация переломов длинных костей может свести к минимуму эмболизацию костного мозга в венозную систему.

 

Ключевые моменты

 

1. У пациентов в критическом состоянии высокая частота возникновения ВТЭ (до 33%).
2. Клинические показатели, включая результаты лабораторных исследований и ЭКГ, не чувствительны, не специфичны для диагноза ТЭЛА. Для подтверждения диагноза необходима КТ-ангиография грудной клетки или V/Q-сканирование.
3. ТЭЛА по тяжести классифицируется как:

• массивная ТЭЛА (с признаками шока),
• субмассивная ТЭЛА (с признаками деформации ПЖ)
• ТЭЛА низкого риска (без признаков шока и деформации ПЖ).

4. Новые пероральные антикоагулянты, ривароксабан или апиксабан, в настоящее время являются препаратами первой линии для терапии ВТЭ, как только пациент стабилизирован.

 

Peter D. Sottile and Marc Moss

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS