В последние годы эндопротезирование нашло широкое применение при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.
Актуальность применения превентивного эндопро-тезирования обусловлена довольно частым развитием послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии, достигающим 7-24 %. При этом до 84 % послеоперационных вентральных грыж возникают в течение первых 3 лет после оперативного вмешательства.
По данным зарубежных публикаций превентивное эндопротезирование после срединной лапаротомии впервые применил в 1979 году В. Godquin. Автор получил хорошие отдаленные результаты: при наблюдении за пациентами в течение 6 лет послеоперационных вентральных грыж выявлено не было.
Немногочисленные работы других авторов подтвердили эти результаты. M. Rogers и соавт. выполнили эндопротезирование полимерным эндопротезом после срединной лапаротомии у 28 больных, оперированных по поводу аневризмы аорты, и в сроки наблюдения до 1,5 лет послеоперационных вентральных грыж у них выявлено не было. С. Brandt, et al. в рандомизированном исследовании применили полипропиленовый эндопротез у 70 пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству через срединный лапаротомный доступ. При наблюдении за ними в течение 4 лет послеоперационных вентральных грыж у них не наблюдалось.
Данные ряда других исследований также продемонстрировали высокую эффективность использования эндопротезирования передней брюшной стенки после срединной лапаротомии у пациентов с высоким риском развития послеоперационных вентральных грыж.
Curro и соавт. применили полипропиленовую сетку в качестве эндопротеза при выполнении билиопанкреатического шунтирования у 25 пациентов, страдающих ожирением II—III степени. Другим 25 больным после выполнения аналогичной операции имплантация полипропиленового эндопротеза не выполнялась. После имплантации эндопротеза ни в одном из наблюдений не было отмечено развития раневых осложнений. Послеоперационные вентральные грыжи были выявлены у больных после эндопротезирования в 8 % случаев, без эндопротезирования – в 32 % наблюдений.
Caro и соавт. в рандомизированном исследовании сравнили частоту развития послеоперационных вентральных грыж между двумя группами пациентов, причем 46 пациентов вошли в основную группу, которым проводилось превентивное эндопротезирование. Во вторую группу вошли 56 пациентов, которым превентивное эндопротезирование не выполнялось. Наблюдение за пациентами в течение 1 года показали, что частота развития послеоперационных вентральных грыж у больных без применения полимерных эндопротезов составила 35,5 %, в то время как у пациентов, которым имплантировались полипропиленовые эндопротезы, послеоперационные вентральные грыжи наблюдались в 1,5 % случаев.
Суковатых и соавт. на основании обследования 82 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, разработали шкалу, основанную на оценке факторов риска развития данной патологии и позволяющую установить абсолютные показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки при проведении срединной лапаротомии. Абсолютными показаниями для выполнения превентивного эндопротезирования, по мнению авторов, является сумма баллов 11 и более.
По их данным в превентивном эндопротезировании нуждалось 71,2 % больных, перенесших срединную лапаротомию. Другими авторами на основании анализа частоты формирования послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии было установлено, что послеоперационные вентральные грыжи сформировались у 30 % пациентов, набравших сумму баллов от 16 до 21, по сравнению с 17,3 % пациентов, набравших сумму баллов от 11 до 15 по шкале Б. С. Суковатых. Это позволило им отнести больных, набравших 16 и более баллов по шкале Б. С. Суковатых, в группу с крайне высоким риском развития послеоперационных вентральных грыж.
Этими же авторами было выявлено, что у пациентов, перенесших в анамнезе срединную лапаротомия, послеоперационные вентральные грыжи развились в 35,5 % случаев, в то время как у больных, впервые перенесших срединную лапаротомию, данная патология наблюдалась в 14,3 % случаев. Это подтверждается и данными других исследований, в которых было отмечено, что в результате повторной лапаротомии ухудшается процесс васкуляризации послеоперационного рубца, а дополнительная бактериальная контаминация увеличивает риск инфицирования. Эти факторы ухудшают заживления раны и способствуют формированию послеоперационных вентральных грыж.
Ташкиновым и соавт. было обследовано 107 пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве через срединный лапаротомный доступ. Из них в группу крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж, что требовало применения превентивного эндопротезирования, вошли 19 больных. Превентивное эндопротезирование выполнено у 9 пациентов, которые дали согласие на проведение данного вмешательства. Наблюдение за ними в сроки от 2 до 4 лет не выявило у них формирования послеоперационных вентральных грыж. В то же время, из 10 больных, отказавшихся от превентивного эндопротезирования, у 3 пациентов было отмечено возникновение послеоперационных вентральных грыж.
При проведении превентивного эндопротезирования большое значение играет выбор уровня фиксации эндопротеза. При выполнении превентивного эндопротезирования Б. С. Суховатых и соавт. применяли полипропиленовый эндопротез с надапоневротической его фиксацией. В то же время, по некоторым данным, при надапоневротическом расположении полипропиленового эндопротеза частота раневых осложнений достигает 45 %. Как правило, это обусловлено наличием у пациентов таких факторов риска, как возраст более 60 лет, сахарный диабет, ожирение II-III степени, анемия. Склонность подкожно-жировой клетчатки к развитию инфекционного процесса способствует развитию нагноения операционной раны.
Интраабдоминальное расположение полипропиленового эндопротеза ассоциируется с развитием внутрибрюшных осложнений, включающих формирование межкишечных свищей и илеита (3,5 % и 5,4 % случаев соответственно) из-за воздействия полипропилена на стенку кишечника. Интраабдоминальное использование эндопротеза из политетрафторэтилена позволяет снизить частоту развития внутрибрюшных осложнений за счет наличия противоспаечных свойств – высокой эластичности, гладкой поверхности и небольшого размера пор. Однако политетрафторэтиленовый эндопротез не обеспечивает формирование плотного рубца и, соответственно, каркасных свойств эндопротеза.
С целью уменьшения частоты послеоперационных раневых осложнений группой авторов был разработан алгоритм выбора способа фиксации эндопротеза, а также разработан композитный эндопротез для интраабдоминального эндопротезирования, состоящий из двух сеток: полипропиленовой и политетрафторэтиленовой. Наличие в составе композитного эндопротеза сетки из политетрафторэтилена, обращенной в сторону органов брюшной полости, позволяло уменьшить опасность формирования выраженного спаечного процесса в брюшной полости, а наличие полипропиленового эндопротеза, обращенного к брюшине, способствовало формированию каркасных свойств за счет активного формирования соединительной ткани.
Учитывая современные тенденции развития хирургии, направленные на проведение лапароскопических вмешательств, группой авторов была разработана методика этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки после выполнения срединной лапаротомии. Первый этап начинался после выполнения основного оперативного вмешательства и заключался в введении композитного эндопротеза через лапаротомную рану в брюшную полость. Перед зашиванием брюшной полости в точке Мак-Бурнея под визуальным контролем вводился троакар диаметром 10 мм. Второй видеоассистированный этап операции выполнялся после ушивания апоневроза и заключался в наложении пневмоперитонеума через оставленный троакар с введением под контролем лапароскопа нескольких троакаров диаметром 5 мм с инструментами и фиксацией композитного эндопротеза к брюшине швами, проводимых с помощью скорняжной иглы через апоневроз. При этом узлы завязывали со стороны апоневроза. Далее накладывались швы на кожу.
В тех случаях, когда пациент относился к группе с низкой вероятностью развития раневых осложнений, превентивное эндопротезирование выполнялось надапоневротическим способом с использованием полипропиленового эндопротеза.
Анализ литературных данных позволил выявить другие способы фиксации внутрибрюшных эндопротезов. К ним относится использование герниостеплеров и фиксация эндопротеза при помощи фибринового клея. Проведенные исследования показывают, что лапароскопическая интраабдоминальная фиксация полимерного эндопротеза данными способами технически относительно легко выполнима, проста и безопасна. Применение бесшовной технологии фиксации полимерных эндопротезов минимизируют частоту раневых послеоперационных осложнений, обеспечивая надежную фиксацию эндопротеза к тканям передней брюшной стенки.
Как известно из литературных данных, улучшение качества жизни после оперативного вмешательства является важной задачей в хирургии. Исследования зарубежных авторов показали, что качество жизни пациентов находится в прямо пропорциональной зависимости от вероятности развития послеоперационных вентральных грыж. А. Caro и соавт. в своем исследовании отметили, что у пациентов с развившимися послеоперационными вентральными грыжами отмечается низкий уровень качества жизни.
Авторами выполнено проспективное исследование качества жизни у 102 пациентов, у 46 из которых было выполнено превентивное эндопротезирование (основная группа). Остальным 56 пациентам превентивное эндопротезирование не выполнялось (группа контроля). Исследование качества жизни проводилось при помощи специального опросника SF-36. Наблюдение в течение 1 года за этими больными показало более низкий уровень качества жизни у пациентов группы контроля по сравнению с основной группой. Статистически значимая разница между группами наблюдалась по таким показателям, как физическая активность, общее восприятие здоровья, энергичность, социальная активность, психическое здоровье.
Таким образом, превентивное эндопротезирование является перспективным направлением профилактики послеоперационных вентральных грыж. Тщательный отбор пациентов и оптимизация методики превентивного эндопротезирования позволяют уменьшить частоту развития раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и послеоперационных вентральных грыж в отдаленном периоде после операции.
Н. В. Ташкинов, Б. М. Когут, Н. И. Бояринцев, Н. А. Куликова, А. Ю. Марочко