Нейроаксиальные методы обезболивания родов

Клинические рекомендации

Коды МКБ Х: O.60, O.74, O75.7, O.80, O.81, P04.0

Год утверждения клинических рекомендаций: 2014 г.

Год обновления клинических рекомендаций: 2018 г. Пересмотр через 3 года

Профессиональные ассоциации

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Термины и определения

Анальгезия, аналгезия (от лат. analgesia, analgia букв. «без боли») — уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются) с помощью фармакологических и нефармакологических методов.

Нейроаксиальная анальгезия родов – обезболивание родов с использованием эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной аналгезии. Эти методы заняли прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективный метод обезболивания.

Этиология и патогенез

При выборе метода обезболивания родов необходимо знать проводящие пути боли у беременных женщин:

– Афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т10 – L
– Во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза. Боль при этом характеризуется как слабая до умеренной. Уровень – L5 – S
– Растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты S2 – S

Эпидемиология

До 25-30% женщин характеризуют родовую боль как сильную, чрезмерную, и соответственно боль может нанести вред, как организму матери, так и плода, и новорождённого. При решении вопроса о необходимости обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”:

« Статья 19. Право на медицинскую помощь :

Пациент имеет право на:…

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американское общество Акушеров и Гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача.

При отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос – достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов (уровень A-I)

Кодирование по МКБ 10

Нозологии по МКБ Х, которые могут относиться к проблеме анальгезии/анестезии во время родов:

– O60 Преждевременные роды
– O74 Осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов и родоразрешения

Включено: осложнения у матери, вызванные применением средств для общей или местной анестезии, болеутоляющих или других седативных препаратов во время родов и родоразрешения

– O0 Аспирационный пневмонит вследствие анестезии во время родов и родоразрешения
– O1 Другие осложнения со стороны легких вследствие анестезии во время родов и родоразрешения
– O2 Осложнения со стороны сердца вследствие анестезии во время родов и родоразрешения
– O3 Осложнения со стороны центральной нервной системы вследствие анестезии во время родов и родоразрешения
– O4 Токсическая реакция на местную анестезию во время родов и родоразрешения
– O5 Головные боли, связанные с проведением спинномозговой и эпидуральной анестезии во время родов во время родов и родоразрешения
– O6 Другие осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезии во время родов во время родов и родоразрешения
– O7 Неудачная попытка или трудности при интубации во время родов во время родов и родоразрешения
– O8 Другие осложнения анестезии во время родов во время родов и родоразрешения
– O9 Осложнение анестезии во время родов и родоразрешения неуточненное
– O7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения
– O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение

Включено: случаи с минимальной помощью или без нее, с проведением эпизиотомии или без нее нормальные роды

– O0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании
– O1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании
– O8 Другие самопроизвольные одноплодные роды
– O9 Одноплодные самопроизвольные роды неуточненные
– O81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора
– O0 Наложение низких щипцов
– O1 Наложение средних щипцов
– O2 Наложение средних щипцов с поворотом
– O3 Наложение других и неуточненных щипцов
– O4 Применение вакуум – экстрактора
– O5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум – экстрактора
– P0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные применением анестезии и аналгезирующих средств у матери во время беременности, родов и родоразрешения

Классификация

Методы обезболивания родов можно классифицировать следующим образом:

– Немедикаментозные
– Медикаментозные (опиаты, неопиатные аналгетики, кетамин, ингаляционные анестетики)
– Нейроаксиальная анестезия
– Эпидуральная
– Спинальная
– Комбинированная спинально – эпидуральная

Диагностика

Диагностика боли в родах основана только на субъективных ощущениях женщины и характеристика боли, как чрезмерная, является показанием для обезболивания родов. Может использоваться визуально-аналоговая шкала оценки боли (ВАШ).

Лечение боли в родах методом нейроаксиальной аналгезии

Нейроаксиальная анальгезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна учреждениях родовспоможения любого уровня (Уровень А- I).

Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными, и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское Общество Анестезиологов (ASA) и американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG).

Необходимость обезболивания (или чрезмерная боль в родах) является достаточным показанием для применения эпидуральной анальгезии. Однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания для нейроаксиальных методов обезболивания родов.

Показания к эпидуральной анальгезии в акушерстве

Показания для проведения эпидуральной анальгезии в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения):

Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень А-I).
Роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания – астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень B-IIa).
Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины) (Уровень C-IIa).
Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb).
Юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень C-IIb).

Относительные показания к проведению эпидуральной анальгезии в родах:

— Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток.
— Аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать эффекты эпидуральной анальгезии на второй период родов).
— Родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Более оправданно выполенение внутривенной или ингаляционной анестезии.
— Преждевременные роды.
— Плацентарная недостаточность.
— Крупный плод.
— Операция кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии/анестезии в акушерстве:

— Нежелание пациентки.
— Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений.
— Выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
— Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АЧТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении – менее 70х10⁹/л, приобретенные или врождённые коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100х10⁹/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательно использование игл малого размера – 27-29 G).
— Гнойное поражение места пункции.
— Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
— У пациентки с фиксированным сердечным выбросом (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана). В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирругом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
— Тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
— Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
— Татуировка в месте пункции.

Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов, определяется только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.

Для обезболивания родов могут использоваться различные методы нейроаксиальной анальгезии:

Эпидуральная анальгезия (ЭА) в родах – epidural analgesia in labour (болюсное введение местного анестетика). В настоящее время используется программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmed intermittent epidural bolus (PIEB), эпидуральная аналгезия с проколом твердой мозговой оболочки
Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство – continuous epidural infusion (CEI).
Контролируемая пациентом ЭА – patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Эта технология также позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.
Спинально-эпидуральная анальгезия – combined spinal-epidural (CSE) anesthesia. Данная технология используется в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной анальгезии.
Длительная спинальная анальгезия – continuous spinal analgesia. Достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.
Низкодозная спинальная анальгезия – интратекальное введение 1,5-2 мг бупивакаина. Позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.
Эпидуральное и/или интратекальное введение наркотических анальгетиков – Данные технологии по эффективности уступают введению местных анестетиков в эпидуральное пространство независимо от используемых анальгетиков (уровень А). Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин. Интратекальное введение нароктических анальгетиков в России не разрешено.
Каудальная анестезия (вариант эпидуральной анестезии).
Пудендальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).
Парацервикальная анестезия (выполняется акушером-гинекологом).

Эпидуральная анальгезия в родах обладает целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными), а именно:

– Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.
– Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.
– Устраняет дискоординацию родовой деятельности.
– Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС плода.
– Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
– Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение т ранспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках.
– Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарево сечение).
– Обеспечивает снижение АД.
– Снижение травмы родовых путей.
– Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде родов.
– Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного.

В настоящее время при проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяются современные местные анестетики. Современные местные анестетики не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отношении кокаина).

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости следует избегать их использования.

Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используется адреналин – 1,255,0 мкг/мл – разведение 1 : 800,000 – 1 : 200,000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).

Не имеют достаточной доказательной базы утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают эпидуральной анальгезии: токсичность местных анестетиков для плода, увеличение продолжительности родов (слабость родовой деятельности), увеличение частоты оперативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного (озноб), развиваются неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль). Можно выполнять только при открытии шейки матки на 3-4 см.

При соблюдении технологии проведения эпидуральной анальгезии, тщательном учете показаний и противопоказаний, особенностей течения родов, взаимопонимании с акушером-гинекологом позволяют проводить этот метод обезболивания родов практически без осложнений.

Степень открытия шейки матки на момент выполнения нейроаксиальных методов анальгезии не влияет на частоту кесарева сечения и других осложнений со стороны матери и плода. Нейроаксиальная анальгезия родов может быть выполнена без учета степени раскрытия шейки матки (Уровень А-I).

Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для нейроаксиальной анальгезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне анальгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки (уровень B-IIa).

Проведение нейроаксиальной анальгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время эпидуральной анальгезии в родах не связано с септическим состоянием и не требует проведения антибиотикопрофилактики.

Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов (в условиях нейроаксиальной анальгезии или без неё) уменьшает общую продолжительность родов, снижает риск кесарева сечения и не связано с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Положение женщины на спине во время родов может снижать сократительную деятельность матки, а у некоторых женщин уменьшать маточно-плацентарный.

Абсолютных доказательств влияния «ходячей анальгезии» на исход родов для матери, плода и новорожденного в настоящее время нет, это не является обязательным компонентом в родах, но такая активность женщины свидетельствует о минимальном моторном блоке в условиях нейроаксиальной анальгезии. Во втором периоде родов женщина должна занимать наиболее комфортную для неё позицию.

Выраженность мотоиного блока при проведении нейроаксиальной аналгезии в родах определялась по шкале Bromage:

0 баллов – пацие нтка может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу;
1 балл – пациентка может поднять и удерживать только согнутую в коленном суставе ногу;
2 балла – пациентка не может поднять ногу, однако сгибание в тазобедренном и коленном суставах возможны;
3 балла – пациентка может осуществлять движение только в голеностопном и первом плюсне-фаланговом суставах;
4 балла – движения в нижних конечностях невозможны

Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением II периода родов что связано с выраженным моторным блоком и для профилактики этого осложнения используются следующие технологии:

— При отсутствии острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.
— Применяется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.
— Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта)

При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения эпидуральная анальгезия переходит в анестезию продолжается с применением того же местного анестетика, но в концентрации и объеме для оперативного родоразрешения. Можно эту дозу местного анестетика ввести еще в родовом зале и затем транспортировать женщину в операционную (только расположенную на одном этаже) на каталке с учетом латентного периода для развития полной картины анестезии, который может продолжаться 15-20 мин.

После окончания родов женщина должна в течение двух часов находиться в положении лежа, вставать и ходить можно только в сопровождении персонала. Это связано с возможным остаточным эффектом моторного блока и ортостатической гопотонией.

Профилактика осложнений нейроаксиальной аналгезии в родах

Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях нейроаксиальной анальгезии/анестезии и уметь их предупреждать и устранять.

К группе немедленных осложнений относятся:

— Артериальная гипотония
— Брадикардия, асистолия.
— Тошнота и рвота.
— Гипотермия и озноб.
— Высокий и тотальный спинальный блок.
— Кожный зуд (при использовании опиатов).
— Внутривенное введение местного анестетика.
— Токсический эффект местных анестетиков.

В группу отсроченных осложнений включают:

— Постпункционную головную боль.
— Постпункционные боли в спине.
— Задержка мочи .

Неврологические осложнения:

Транзиторный неврологический синдром
Синдром конского хвоста
Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.

Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.

К техническим осложнениям при проведении эпидуральной анальгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполненеия пункции и катетеризации эпидурального простсранства, а при технической возможности – УЗИ- навигация.

Для безопасного применения эпидуральной анальгезии, а также других методов нейроаксиальной анальгезии, необходимо руководствоваться следующими принципами безопасности, рекомендованными Американской Ассоциацией Анестезиологов Нейроаксиальная анальгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии:

Нейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния женщины и плода совместно с акушером.
Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной анальгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны находиться под наблюдением в послеоперационном периоде.
Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.

Безопасность нейроаксиальной анальгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:

— Компетентность анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной анальгезии в родах.
— Компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анальгезии.
— Современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы).
— Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин).
— Мониторинг состояния женщины и плода.

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры. В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов.

Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве

Нефракционированный гепарин

Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг внутривенно

Низкомолекулярный гепарин

Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa

Антагонисты витамина К – варфарин

концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии – СЗП 10-15 мл/кг. Витамин К

Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины, ингибторы гликопротеидов IIB-IIIA)

У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет и уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию – СЗП, фактор VIIa

Критерии оценки качества медицинской помощи

Обеспечен мониторинг состояния матери и плода в родах (Да/Нет)
Достигнута адекватная аналгезия в родах (Да/Нет)
Отсутствуют осложнения нейроаксиальной аналгезии в родах со стороны матери, плода и новорожденного (Да/Нет)

Эпидуральная анальгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Возможность проведения согласуется с акушером-гинекологом

Положение на столе

При выполнении регионарной анестезии:

Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.
Аортокавальная компрессия.

Венозный доступ

Катетеризация периферической вены
Нарушение проходимости катетера

Мониторинг

Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер).

Инфузионная поддержка

Кристаллоиды: 500- мл.
Преинфузия не предупреждает артериальной гипотонии

Техника выполнения ЭА

После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой. Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу Туохи продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Проводится «тест- доза».
Неудачная пункция эпидурального пространства.
Прокол твердой мозговой оболочки
Повреждение нервов

Эпидуральная аналгезия

Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на родовом столе в положении на боку. Вводится первая доза местного анестетика. Оценивается эффективность аналгезии и выбирается вариант (болюсы, постоянная инфузия и т.д.) проведения обезболивания.
Дальнейшее введение местного анестетика в эпидуральное пространство зависит от характера родовой деятельности и эффективности обезболивания
Мозаичная анестезия
Артериальная гипотония
Тошнота, рвота.
Токсический эффект местных анестетиков.

В родах

При АД ниже 90 мм рт.ст. — дозатором вводится вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин), а при клинике недостаточной перрфузии — и при более высоких значениях АД.
Необходим мониторинг состояния плода
Тошнота, рвота
Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Послеродовый период

Мобилизация возможна после двух часов после последнего введения местного анестетика. Вставать и ходить первый раз необходимо под наблюдением персонала
Остаточные явления моторного блока и ортостатическая гипотония

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в родах. (КСЭА). Ключевые этапы