Реабилитация в интенсивной терапии

Клинические рекомендации

2015 г.

Развитие науки ведет к снижению летальности при проведении интенсивной терапии и определяет ее новый целевой показатель – обеспечение максимально высокого качества жизни пациента. Это неизбежно ведёт к внедрению в структуру интенсивной терапии реабилитационных технологий.

Реабилитация на этапе проведения интенсивной терапии (РеабИТ) – новое направление в классической реабилитологии, получившее развитие в последние 3-5 лет. Пока нет неоспоримых доказательств того, что РеабИТ существенно улучшает исходы лечения неотложных состояний, но большинство исследователей полагают, что эти доказательства будут получены при широком внедрении реабилитационных практик в ОРИТ. Это возможно только при условии привлечения врачей реаниматологов к участию в раннем реабилитационном процессе в качестве заинтересованных членов мультидисциплинарной реабилитационной бригады, что является основной задачей настоящих клинических рекомендаций.

Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до специалистов определённых правил и стандартов, выполнение которых позволит обеспечить раннее восстановление пациента и защитит от неизбежных побочных эффектов интенсивной терапии.

Определения и понятия

ПИТ-синдром – cиндром «После Интенсивной Терапии» (рус.) или PICS – Post Intensive Care Syndrome (англ.) – совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ.

Ниже описаны основные компоненты ПИТ-синдрома, их прогностическое значение для отдаленного исхода и основные лечебно-профилактические меры. Перечислены факторы риска, которые представляют собой преморбидные состояния, симптомы и синдромы, наблюдающиеся во время пребывания пациента в ОРИТ, а также широкий спектр воздействий, являющихся следствием использования методов и технологий интенсивной терапии.

Модальность осложнений	Вид	Факторы риска	Прогноз	Меры профилактики
Когнитивные	Нарушение памяти, внимания, исполнительных функций	Преморбидно низкий интеллект Делирий в ОРИТ Анальгоседация Гипогликемия	Существенное улучшение через1 год с резидуальными явлениями в течение 6 лет	Профилактика гипогликемии и делирия
Психиатрические	Депрессия	Воспоминания о травме и ОРИТ Анальгоседация Нарушение физических функций	Ослабевает в течение 1 года	Профилактика гипогликемии
	Посттравматический стресс	Тревожность, ажитация, Анальгоседация, Посттравматический двигательный дефицит	Незначительное улучшение в 1 год	Ограничение седации Stop sedation protocol
	Тревожность	Длительная ИВЛ Женский пол Преморбидные психические нарушения	Персистирование в течение 1 года	Раннее использование антидепрессантов
Вегетативные	Нарушение циркадных ритмов	Анальгоседация Когнитивно – афферентный диссонанс ОРИТ Иммобилизация/ постельный режим	Регресс в течение года в неосложненном варианте (без депрессии)	Формирование циклов сна и бодрствования медикаментозно и реанимационным регламентом
Вегетативные	Нарушение гравитационного градиента	Иммобилизация/постельный режим Опущенный головной конец	Длительность восстановления пропорциональна продолжительности постельного режима	Ранняя вертикализация, стимуляция стоп
Нейромышечные	Полимионейропатия критических состояний (ПМКС)	Иммобилизация/ постельный режим Гипергликемия Сепсис Полиорганная недостаточность Анальгоседация	Восстановление полинейропатии медленнее миопатии, более 5 лет	Ранняя мобилизация Контроль гликемии Ограничение миорелаксантов Кинезотерапия Ограничение седации
Легочные	Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких	Искусственная вентиляция легких Иммобилизация/ «постельный» режим	Умеренно выраженные, но способные персистировать в течение 5 лет	Ранняя вертикализация Вспомогательная респираторная пневмокомпрессия Применение вспомогательных режимов ИВЛ
Физический статус	Снижение активности в повседневной жизни, ухудшение показателей 6-min теста ходьбы	Преморбидный статус низкой активности Кортикостероиды Повреждение легких Пожилой возраст	Улучшение в течение месяца с остаточными явлениями дефицита активности в течение 1 года	Ранняя реабилитация в ОРИТ с продолжением в амбулаторных условиях
Качество жизни	Дефицит общего состояния здоровья, физического, ролевого физического, эмоционально-ролевого функционирования, уровня жизнеспособности в повседневной жизни, снижение настроения, наличие болевого синдрома	Пожилой возраст Тяжесть Психические нарушения Функциональная недостаточность респираторных функций	Физический дефицит восстанавливается в течение 1 года, но возврат к преморбидному состоянию возможен в течение 6 лет	Нейропсихологическое обучение, профилактика других составляющих ПИТ-синдрома

Bed-rest (постельный) режим – способ позиционирования пациента в период пребывания в условиях отделения интенсивной терапии.

В 19 веке английский хирург John Hilton сформулировал постулат современной медицины о целесообразности пребывания больного в горизонтальном положении. С этого момента официально оформилась доктрина постельного режима («bed-rest») как основной терапевтической стратегии лечения тяжелых пациентов. В XX век её укрепили седация и миоплегия как важные компоненты протокола поддержки гипометаболического статуса пациента, необходимого для поддержания перфузионно-метаболического сопряжения.

Очевидные достоинства постельного режима: уменьшение боли; облегчение мозгового кровообращения; сохранение энергии для восстановления и выздоровления; снижение минутной вентиляции лёгких; уменьшение повреждения лёгких при ИВЛ; снижение потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; уменьшение коронарного стресса и ишемии; профилактика падений и экстубации.

Основные побочные эффекты постельного режима

Костно-мышечная система

Сниженный синтез мышечного белка
Мышечная атрофия со снижением общей массы
Снижение мышечной силы
Снижение толерантности к физической нагрузке
Укорочение сухожилий и контрактуры суставов с начальными проявлениями через 8 часов
Резорбция кости 1% в неделю и гиперкальциемия
Болезненность суставов

Дыхательная система

Снижение максимального давления вдоха и жизненной емкости легких
Ателектазы
Пневмония

Сердечно-сосудистая система

Уменьшение общего размера сердца и левого желудочка
Снижение венозного комплайнса вен нижних конечностей
Снижение сердечного выброса, ударного объема и периферического сосудистого сопротивления
Микроциркуляторная недостаточность
Снижение сердечной реактивности на стимуляцию каротидного синуса

Метаболизм

Нейротрофические нарушения
Снижение чувствительности к инсулину
Снижение активности альдостерона и плазменного ренина
Повышение концентрации предсердного натрийуретического пептида

Мочеполовая система

Нарушение мочеиспускания
Повышение риска инфекции
Уролитиаз

Желудочно-кишечная система

Нарушение перистальтики
Констипация

Нервная система

Ортостатическая недостаточность

Однако возникли аргументы против постельного режима. Множество его побочных эффектов, объединенных в иммобилизационный синдром стали одним из основных компонентов ПИТ-синдрома.

Иммобилизационный синдром (ИС) – комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим (феномен «Non-use») ограничением двигательной и когнитивной активности больного. Частота его развития у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов ОРИТ с длительностью пребывания более 48 часов – 55-98%.

ИС – комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного.

Причинами ИС являются:

острая церебральная недостаточность (инсульт; черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС; и т.д.)
острое поражение нервно-мышечной нервной системы (полирадикулонейропатии, миопатии, миастенический криз)
осложнения медицинских воздействий (постельный режим, седация, миорелаксация, ИВЛ и т.д.).

Клиническое понимание ИС основано на представлении о развитии полиорганных симптомокомлексов:

мышечноскелетных (снижение синтеза мышечного протеина, мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрактуры, снижение плотности костной ткани, пролежни)
респираторных (ателектазирование, пневмония, снижение максимального давления вдоха и формированной жизненной ёмкости лёгких)
эндокринно-метаболических (снижение чувствительности к инсулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение выработки натрийуретического пептида)
кардиоваскулярных (уменьшение размера сердца, уменьшение ёмкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение ударного объёма сердца и периферического сопротивления, снижение чувствительности каротидного синуса)

Совокупность приведённых симптомокомплексов, в частности кардиоваскулярных, приводит к формированию ортостатической недостаточности (ОСН) и связанного с ней нарушению гравитационного градиента (ГГ).

Гравитационный градиент – максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответствует 90.

Полимионейропатия критических состояний (ПМКС) – это приобретённый вследствие критического состояния синдром нервно-мышечных нарушений по типу по-линейропатии и/или миопатии, клинически проявляющийся общей мышечной слабостью и являющийся основной причиной затруднений в прекращении ИВЛ. В отдельных источниках можно найти иное название это синдрома – синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICUAW).

В отличие от других состояний, способных вызвать клинику нейромышечной слабости у пациентов в ОРИТ, ПМКС является исключительным проявлением ПИТ синдрома, в частности, осложнением «bed-rest» режима по механизму «non-use», а также следствием метаболических, водно-электролитных нарушений, полиорганной недостаточности, недостатка нутриентов и, наконец, побочным эффектом неизбежно используемых нейротоксичных лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов, антибиотиков и др.).

Характерную клиническую картину ПМКС можно наблюдать у больного после сепсиса на четвёртой неделе ИВЛ. Объем мышечной массы и сила мускулов снижены, больной не может приподнять руки и ноги или же делает это с большим усилием. Парезы симметричные, могут преобладать как в проксимальных, так и в дистальных сегментах конечностей. Отмечается патологическое сгибание (эквинус) стоп. Редко наблюдаются парезы глазодвигательных, мимических мышц и мышц бульбарной группы.

Дыхательные мышцы вовлекаются часто, но в меньшей степени, чем мышцы конечностей. Пациент становится зависимым от респираторной поддержки. При отлучении от ИВЛ дыхание больного становится учащённым и поверхностным, быстро приводящим к мышечной усталости и гипоксии. В отличие от центральных нейрогенных причин, в данном случае сохраняется способность к произвольному управлению дыханием. Ритм дыхания правильный, но при этом дыхательные объёмы снижены.

Мышечный тонус и сухожильные рефлексы симметрично снижены, либо отсутствуют. В дистальных сегментах конечностей определяются снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Кожа больного, как правило, сухая, шелушащаяся; дериваты кожи с признаками трофических нарушений.

Выше перечисленные симптомы указывают на сочетание двух синдромов: симметричного периферического тетрапареза и нервно-мышечной дыхательной недостаточности. При ПМКС имеет место дисфункция вегетативной нервной системы, но в настоящее время этот вопрос остаётся недостаточно изученным.

Золотым стандартом диагностики ПНМКС является электромиография, методика которой изложена в специальных руководствах. Частота ПМКС составляет 46% (95% CI 43% – 49%) среди взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ более 2 недель с сепсисом или полиорганной недостаточностью.

В структуре ПМКС, как один вариантов течения, выделяется респираторная нейропатия, определяющая развитие дыхательной недостаточности и удлинение сроков перевода больного на спонтанное дыхание. В 59% всех случаев ПМКС наблюдается вовлечение мышц и нервов респираторной группы. Клиническими признаками респираторной нейропатии являются:

неспособность пациента вернуться к самостоятельному дыханию в течение суток после прекращения ИВЛ.
Значение индекса частого и поверхностного дыхания (RSBI = f (дых. в мин) / Vt (л)) больше 100 дых/мин/л) больше 100 (в норме меньше 100 дых/мин/л).

Дисфагия – (от дис… и греч. phagein – есть, глотать) –клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающие вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок.

Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (не неврологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях). Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата. Отдельной разновидностью нейрогенной дисфагии является так называемая глотательная апраксия, замеченная у пациентов с обширным поражением левого полушария головного мозга. В реанимационной практике у пациентов с изоляцией трахеобронхиального дерева (трахеостома, интубационная трубка) дисфагия развивается по механизму «non use».

Когнитивно-афферентный диссонанс – состояние человека с искусственно сниженным притоком сенсорной импульсации от органов чувств и периферических органов на фоне седации. Может быть причиной болевого синдрома, расстройств восприятия частей собственного тела и иных нарушений проприоцепции.

Реабилитация в интенсивной терапии (РеабИТ) – это активный процесс мультимо-дального воздействия, направленный на восстановление физиологического и социального статуса пациента после перенесённого критического состояния до преморбидного уровня; предупреждение и лечение ПИТ-синдрома. РеабИТ осуществляется на основе мониторинга реабилитационного потенциала мультидисциплинарной реабилитационной бригадой (МДБ) с целью профилактики и коррекции состояний, спровоцированных ятрогенным факторам интенсивной терапии.

Компоненты РеабИТ:

Метаболическая профилактика ПИТ-синдрома
Мобилизация – физическая реабилитация
Когнитивная – эмоционально-интеллектуальная реабилитация
Социализация – социально-бытовая (эрго) реабилитация

Цели РеабИТ:

Профилактика развития последствий воздействий интенсивной терапии (ПИТ -синдром)
Стимуляция саногенетических реакций
Восстановление когнитивного и эмоционального статуса
Профилактика инфекционных и тромботических осложнений

Задачи РеабИТ:

Ранняя мобилизация
Формирование циркадных ритмов
Когнитивно-афферентная стимуляция
Ранняя бытовая и психоэмоциональная адаптация
Создание условий для восстановления самостоятельного дыхания
Диагностика и коррекция дисфагии
Нутритивная поддержка

Критерии эффективности РеабИТ:

Сокращение времени пребывания в ОРИТ
Минимизация проявлений ПИТ-синдрома
Минимизация степени бытовой зависимости

Реабилитационный потенциал (для пациентов ОРИТ) – показатель максимального уровня исхода неотложного состояния на момент перевода из ОРИТ. Для пациентов с острой церебральной недостаточностью оценивается по шкале Glasgow Outcome Scale. Для пациентов с иными неотложными состояниями шкал не разработано, поэтому оценка реабилитационного потенциала осуществляется эмпирически на основе индивидуального опыта врача реаниматолога и сложившейся практики конкретного отделения. В данных рекомендациях предлагается использование шкалы Рэнкина (уровень С-IIb).

Мультидисциплинарная реабилитационная бригада ОРИТ (МДБ) – производственная кооперация специалистов, оказывающих комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике и лечению ПИТ-синдрома. Состав бригады: врач-реаниматолог; врач ЛФК, врач-невролог, медсестра ОРИТ, инструктор (или инструктор-методист) ЛФК, логопед, клинический психолог, эрготерапевт. Координацию работы МДБ осуществляет врач-реаниматолог по принципу горизонтального управления. Метод взаимодействия – совещание.

Мобилизация (М.) – способ активизации пациента в условиях вынужденной иммобилизации и постельного режима, предполагающий активное или пассивные движения во всех суставах и вертикализацию, выполняемые подготовленным персоналом.

Вертикализация (В.) – методика мобилизации, направленная на профилактику и лечение нарушений гравитационного градиента (ГГ) у пациентов, находящихся (-ившихся) в условиях постельного режима более 24 часов вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.

Кинезотерапия (К.) (от греч. kinesis, что означает движение + терапия — «лечение», или лечение через движение) является одним из направлений лечебной физкультуры. Совокупность пассивных и активно-пассивных движений, осуществляемых пациентом под контролем или ассистенцией специалиста, с целью профилактики иммобилизационных нарушений, стимуляции восходящей проприоцептивной импульсации, восстановление толерантности к физическим нагрузкам.

Кинезотерапия использует разные техники (Бобата, PNF и т.д.), не имеющие доказанного эффекта на улучшение результатов восстановления двигательных навыков. В условиях ОРИТ кинезотерапия направлена, в первую очередь, на активизацию и вертикализацию пациентов.

Позиционирование (П.) или постуральная коррекция – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации.

Цели П.:

управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, миотатического рефлекса);
оптимизация мышечного тонуса;
сенсорная стимуляция;
предупреждение контрактур;
поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов;
снижение риска аспирации;
предупреждение развития пролежней;
улучшение восприятия пространства;

Эрготерапия (лат. ergon – труд, занятие, греч. therapia – лечение) — комплекс мер, направленных на восстановление самообслуживания пациента, возврата его в социум, достижения самостоятельности и независимости. При двигательном дефиците – эрготерапевт помогает пациенту выработать заместительные или компенсаторные навыки (например, умение одеваться с помощью только одной конечности).

Эрготерапия в основном направлена на развитие практических двигательных функций верхних конечностей, но может начинаться еще с палатного режима обучением поворотам в кровати, присаживаниям, пересаживаниям, вставанию и перемещению, вплоть до обучения пользованию костылями, протезами, колясками. В процессе эрготерапии у пациента восстанавливаются двигательные умения; сенсорно-перцептуальные способности; эмоциональная регуляция; когнитивные навыки; способность к общению и социальные навыки.

Профилактика эмоционально-когнитивных осложнений ПИТ-синдрома

Среди наиболее частых причин развития ПИТ-синдрома указываются седация и нутритивный дефицит. Недостатки в проведении этих мероприятий оборачиваются для пациента формированием тяжелых двигательных и эмоционально-когнитивных нарушений. Делирий как частый спутник пациентов в ОРИТ отягощает эти проблемы.

Профилактика указанных осложнений основана на выполнении основных требований рекомендательных протоколов лечения неотложных состояний в части достижения целевых показателей гемодинамики и метаболизма. Лежащая в их основе физиологическая парадигма поддержания перфузионно-метаболического соответствия может быть реализована только при педантичном обеспечении нормотермии, нормоволемии, нормогликемии, нормопротеинемии. В решении этих задач возникают проблемы, разрешению которых посвящен данный раздел Рекомендаций.

Профилактика дисфагии

Дисфагии (определение см. выше), несмотря на клиническое значение в формировании нутритивного дефицита и аспирационной пневмонии, в общей реаниматологии не уделяется должного внимания. Принято считать, что Д. является исключительным проявлением первично стволового церебрального повреждения. Между тем, Д. является одним из наиболее распространенных маркеров ПИТ-синдрома и предполагает проведение обязательного скрининга на дисфагию у пациентов из группы риска.

Состояния, имеющие максимальный риск развития “немой” аспирации

Острая патология нервной системы

Сниженный уровень сознания менее 10 по GCS при черепно-мозговой травме, полушарном инсульте, постгипоксической энцефалопатии, менингоэнцефалите
Позвоночно-спинномозговая травма с поражением шейного отдела
Миастенический криз
Судорожный синдром
Бульбарный синдром при остром очаговом поражении ЦНС (стволовый инсульт, ушиб ствола; стволовой энцефалит);
Синдром Гийена-Барре и иные нервно-мышечные синдромы с генерализованной периферической мышечной слабостью
Преморбидная деменция

Операции в ротовой полости и области шеи

Травматическое повреждение возвратного гортанного нерва

Инфекции

Ботулизм
Дифтерия
Кандидоз
Сифилис
Болезнь Лайма
Синдром иммунодефицита
Герпес; цитомегаловирус
Пневмония, бронхит

Метаболические

Экзогенное отравление антихолинергическими препаратами
Сахарный диабет в стадии декомпенсации
Тиреоидный криз

ПИТ – синдром

Оротрахеальная интубация более 48 часов
Использование препаратов для седации и нейролептиков

Моторные функции ларингеального отдела верхних дыхательных путей определяют состояние двух важнейших взаимосвязанных функций: глотания и кашля. Поэтому скрининг дисфагии основан на оценке в первую очередь кашлевого рефлекса. Произвольный кашель осуществляется осознанным усилием пациента. Непроизвольный (рефлекторный) кашель обеспечивает защитную реакцию от трахеобронхиальной аспирации при попадании жидкости или твердого агента в ларингеальную зону.

Снижение или отсутствие произвольного кашля у контактного пациента указывает на нарушение иннервации слизистой гортани и трахеи (дифтерия, синдром Гийена-Барре, нейропатия возвратного гортанного нерва). Оценить непроизвольный кашель можно с помощью простых тестов, в частности, 3-х глотковой пробы. Методика ее проведения, а также весь алгоритм логопедической диагностики дисфагии подробно описаны в соответствующих рекомендациях. В данных рекомендациях приведем лишь наиболее важные положения.

Шкала нарушений глотания слюны у пациентов с трахеостомой

Нет нарушений

Нет трахеотомической канюли. Глотание слюны в полном объеме, без затруднений

Легкое нарушение

Нет трахеотомической канюли. При глотании слюны возникает влажный голос или отхождение мокроты (с интервалом больше 1 часа)

Умеренное нарушение

Нет трахеотомической канюли. При глотании слюны возникают частые поперхивания и влажный хриплый голос (с интервалом <1 часа), затем самостоятельное откашливание.

Средне-легкое нарушение

Наличие трахеотомической канюли для самостоятельного откашливания слюны.

Среднее нарушение

Трахеотомическая канюля окклюзируется в течение длительного времени (> 12 ч до 24 ч)

Среднетяжелое нарушение

Трахеотомическая канюля окклюзируется в течение длительного времени (более 1 ч до ≤ 12 ч)

Тяжелое нарушение

Трахеотомическая канюля окклюзируется в течение короткого промежутка времени (≤ 1 ч)

Очень тяжелое нарушение

Трахеотомическая канюля постоянно окклюзируется

Подробные рекомендации по проведению нутритивной поддержки пациентов в критическом состоянии изложены в соответствующих разделах национальных руководств по интенсивной терапии и нейрореаниматологии.

Стратегия анальгоседации для профилактики делирия и ПИТ-синдрома

Анальгоседация – это вызванное лекарственными препаратами угнетение сознания, при котором пациент отвечает на вербальные команды после тактильной стимуляции или без неё, при этом не испытывает болевых ощущений. Физиологический смысл анальгоседации в снижении уровня метаболических затрат на фоне критического состояния и защита мозга от проприоцептивного стресса.

При правильном проведении анальгоседации пациент сохраняет контакт, но не демонстрирует признаков вегетативной реакции на боль и тревогу. В реальной жизни такой уровень седации поддерживается крайне редко, чаще пациент большую часть времени проводит вне вербального контакта, а момент его утраты или восстановления остается незамеченным для персонала, что создает проблему отсутствия контроля над перцепцией, или восприятием окружающего пространства.

Именно нарушение перцепции в сочетании с нарушением циркадности из-за длительного гипнотического медикаментозного состояния составляют основу когнитивно-афферентного диссонанса у пациента ОРИТ. Суть этого явления в том, что из-за отсутствия привычных ощущений голосов близких, запахов, звуков, прикосновений у пациента возникает сбой в ассоциативной сфере, взамен которых действуют другие стимулы, носящие чаще отрицательный и даже агрессивный характер (тревоги мониторов, стоны пациентов, грубый тон персонала и т.д.) у пациента возникает при пробуждении состояние дереализации и деперсонализации. Биохимическим субстратом этого состояния является дефицит эндогенного дофамина, ГАМК, норадреналина, серотонина и его предшественника мелатонина, а также высокая активность опиатной системы.

Данные нарушения являются последствием длительного применения седации (бензодиазепинов) и нарушения циркадности сна. Это снижает качество жизни пациентов после ОРИТ и наполняет память неприятными ассоциациями. Приведенные факты определяют адекватную анальгоседацию как основной приоритет в профилактике ПИТ-синдрома, поэтому данная проблема освещена в данных рекомендациях.

Основные принципы современного подхода к проведению анальгоседации приведены в Европейском руководстве «Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit» и рекомендации Федерации анестезиологов России. В рамках настоящих Рекомендаций мы представим только основные положения в разрезе их значения для профилактики эмоционально-когнитивных проявлений ПИТ-синдрома.

Делирий как фактор риска ПИТ-синдрома

Делирий – качественное нарушение сознание, гиперметаболическое состояние, нарушающее «метаболический покой» и способствующий прогрессированию префузионно-метаболического разобщения и формированию эмоционально-когнитивных проявлений ПИТ-синдрома, поэтому требует направленной диагностики и лечения.

Диагностика и лечение делирия у пациентов ОРИТ

Необходим рутинный мониторинг делирия в ОРИТ. Наиболее точные шкалы для этого: The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) и Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Делирий ассоциируется с увеличением летальности, длительности пребывания в ОРИТ и госпитального койко-дня
Делирий ассоциируется с развитием когнитивных нарушений, влияющих на формирование ПИТ-синдрома
4 основных фактора положительно и значимо связаны с развитием делирия в ОРИТ: предшествующая деменция, гипертоническая болезнь или/и алкоголизм, тяжесть неотложного состояния
Кома – независимый фактор риска развития делирия у пациентов ОРИТ
Нет рекомендаций по протоколу фармакологической и комбинированной профилактики делирия в ОРИТ, так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты делирия
Не рекомендуется использование галоперидола для профилактики делирия, но при его развитии может быть использован для уменьшения его симптомов
Не рекомендуется назначать антипсихотические препараты пациентам с риском развития аритмии и коронарного синдрома. Если они получали их, то стоит отказаться от прима этих препаратов в период пребывания в ОРИТ
При делирии, не связанном с алкоголем или бензодиазепинами, для седации предпочтительнее в/в инфузия дексмедетомидина, чем бензодиазепины
Использование бензодиазепинов повышает риск делирия. У пациентов на ИВЛ этот риск может быть снижен при использовании вместо инфузии бензодиазепинов инфузии дексмедетомидина
Обеспечение нормального цикла сон-бодрствование является эффективной профилактикой развития делирия
Ранняя мобилизация снижает риск развития и продолжительность делирия

Профилактика нарушений циркадного ритма у пациентов ОРИТ

Режим ОРИТ не располагает к комфортному физиологически привычному пребыванию там пациента. Нарушается циркадность многих процессов, прежде всего сна. Помимо уже названных факторов (седация, делирий) на сон влияет ночное кормление, шум, круглосуточный свет. Все это мотивирует на создание комплекса мероприятий по защите и поддержке режима смены фаз сна и бодрствования пациентов ОРИТ.

Фармакологическая гипнотерапия в остром периоде заболевания

Ранний период после хирургических вмешательства, травм, посттравматический стресс

Анальгетик + потенцирование бензодиазепином с коротким периодом полувыведения (феназепам – 8-12 часов)
3-5 дней

Синдром острой церебральной недостаточности

Снотворное средство небензодиазепиновой структуры на фоне отмены седации
2-3 дня
+ Мелатонин 3 мг
14 дней

Неотложное состояние без болевого компонента

Мелатонин 3 мг + бензодиазепин

Реабилитационный этап лечения неотложного состояния (2-3 неделя)

Мелатонин 3 мг
14 дней
+ антидепрессант
1-3 месяца

Ситуационная инсомния на фоне стрессовой реакции

Мелатонин +валериана

Профилактика когнитивно-афферентного диссонанса у пациентов ОРИТ

Рациональным является включение в программу РеабИТ психологической реабилитации, направленной на профилактику эмоционально-когнитивных нарушений. В частности, появились первые клинические рекомендации для клинических психологов «Нейропсихологическая диагностика и нейропсихологическая реабилитация нарушений управляющих (регуляторных) функций и критичности при повреждениях головного мозга”.

Арсенал средств, применяемых клиническими психологами разнообразен, включая использование развивающих игр и аксессуаров и заканчивая музыкотерапией. Общая стратегия эмоционально-когнитивной реабилитации – преодоление когнитивно-афферентного диссонанса за счет дозированной мультисенсорной стимуляции, включающей общение с родственниками, включая тактильные контакты, занятия с психологом, расслабляющий массаж, простые когнитивные тренировки по воспоминанию текущей даты, личной информации, демонстрацию фотографий родственников, трансляцию знакомой музыки и т.д..

В качестве обязательной лечебно-профилактической меры следует рассматривать поддержание в ОРИТ доброжелательной атмосферы в отношении пациента, особенно в состоянии седации. В сочетании с мобилизацией указанные меры обеспечат профилактику ПИТ-синдрома и облегчат возврат пациента к исходному социальному статусу.

Чрезвычайно важным фактором является общение пациентов с родственниками. Рутинная практика работы реанимационных отделений в нашей стране предполагает строгий режим с запретом посещений. Рекомендуется внести кардинальные изменения в аспект организации работы отделения, режима посещений и контакта пациентов с родственниками, а также использования устройств связи (мобильные телефоны и пр.).

Рекомендации по данному разделу реабилитации пока не имеют клинической достоверности, но часть из них уже следует принять за основу в повседневной практике ОРИТ, поскольку за рубежом эти положения считаются аксиомой, соответственно изначально не нуждаются в дополнительных доказательствах.

Мобилизация

Ранняя мобилизация – элемент реабилитационного процесса для пациентов в ОРИТ. Все больше голосов в пользу стратегии ранней мобилизации как средства профилактики «синдрома слабости, приобретенной в ОРИТ». Ранняя мобилизация – процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц как раннего признака иммобилизационного синдрома.

Активизация простых навыков способствует раннему отлучению от респиратора, сокращению койко-дня в ОРИТ и улучшению исходов неотложного состояния. Данный подход пока не принят широко, так как радикально отличается от сложившейся практики длительной седации и постельного режима в ОРИТ. Тем не менее, модель активного бодрствующего пациента приобретает все больше последователей, и это стимулирует фундаментальные исследования и разработку клинических рекомендаций в этом разделе интенсивной терапии.

Для выбора индивидуальной комбинации реабилитационных модулей мобилизации и установления междисциплинарного взаимодействия применяется модифицированный индекс мобильности Ривермид (mRMI-ICU), показавший высокую воспроизводимость у пациентов с церебральными повреждениями и высокий уровень междисциплинарной согласованности у членов МДБ.

Модифицированный индекс мобильности Ривермид для ОРИТ (mRMI-ICU)

Неподвижен в постели

Не способен изменить положение в постели. Пассивно мобилизируется персоналом

Активен в пределах постели

Может повернуться со спины на бок без посторонней помощи, циклический кинезиотренинг, выполнять упражнения с ассистенцией. Не может выбраться из постели самостоятельно

Пассивный переход в сидячее положение без удержания равновесия

С помощью подъемника или с ассистенцией может быть переведен в сидячее положение в постели или кресле с опорой под спину. Не может сидеть на краю постели

Активно-пассивный переход в сидячее положение на край постели с поддержкой равновесия

Может из положения лежа самостоятельно или с ассистенцией сесть на край постели и удерживать равновесие в течение 10 секунд

Переход из положения сидя в положение стоя

Может встать и удерживаться в положении стоя с помощью рук, стендера или поворотного стола

Перемещение

Может переместиться с постели на кресло и обратно с посторонней помощью

Марш на месте

Переминаясь на месте 2 раза приподнять каждую ногу, перенося центр тяжести на противоположную

Ходьба

Может сделать по 2 шага с высокими ходунками или 2-сторонней посторонней помощью

Практические рекомендации по мобилизации пациентов старше 18 лет без спинальной травмы и инсульта в условиях ОРИТ сформулированы в формате консенсуса в 2015 году специалистами Европейского общества физиотерапевтов. В соответствии с ними, реабилитационные действия по мобилизации в ОРИТ делятся в зависимости степени участия пациента на активные для способных к кооперации с членами МДБ и пассивные для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания. К пассивным процедурам относятся движения во всех суставах, соответствующих их физиологическому объему, которые производятся специалистом ЛФК (врачом или инструктором-методистом ЛФК). Основные положения из обозначенного документа приведены ниже.

Технологии мобилизации в структуре РеабИТ

Активность	Описание	Пример	Режим дозирования
Позиционирование в постели	Медицинский персонал меняет положение конечностей и туловища пациента по отношению к горизонтальной плоскости в зависимости от статуса вертикализированности	Последовательное изменение положения тела пациента	с 1 суток; смена позиции не реже, чем каждые 2 часа
Позиционирование в постели		На 3 секционной кровати формирование позы в соответствии со статусом вертикализации (поднятый головной конец, опущенный ножной конец)	· с 1 суток постоянно с перерывами на сон · субъективная переносимость или stop сигналы
Вертикализация	Пассивный процесс увеличения гравитационного градиента у пациентов без сознания или с тетраплегией	Увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца · с помощью 1-3 ассистентов на 3-х секционной кровати · на поворотном столе (tilt-table) под контролем врача	· Со 2 суток 1 раз в день под контролем STOP сигналов · Начальная точка 30⁰ ^·Шаг 15⁰ · Увеличение ГГ через 15 минут при отсутствии STOP сигналов · При достижении 90⁰возможен переход на уровень М-2 (пассивное пересаживание в кресло)
Пассивная кинезотерапия	Персонал выполняет пассивные движения в суставе в объеме физиологических движений с растягиванием мышц (stretching) без участия пациента	Суставы: · кисти · запястья · локтевые · плечевые · коленные · голеностопные · тазобедренные	со 2 суток х 3 часа (не менее 6 раз) по 5-7 движений в каждом суставе в медленном темпе продолжительность: 2 часа в день продолжительность 1 занятия: 20 минут
	То же с использованием механотренажеров (в том числе роботизированных), обеспечивающих циклические тренировки для отдельных суставов и имеющие сенсоры на определение вклада пациента при активно-пассивном режиме	моносуставные тренажеры (отдельно разрабатывают колено, бедро, голеностоп, кисть, плечо)	со 2 суток х 20 минут х 2 раза в день до выписки из ОРИТ 20 минут х 2 раза в день?
		велоэргометр для нижних и верхних конечностей
Активная кинезотерапия	Серия упражнений с активным участием пациента для поддержания и повышения двигательной активности, необходимой для вертикализации	· отведение/приведение плеча · сгибание/разгибание локтя • · пронация/супинация · сжимание/разжимание кисти · сгибание/разгибание бедра • · сгибание/разгибание колена · тыльное/ подошвенное сгибание стопы	с 1 дня активные однократные движения с попыткой повторения до 8-12 раз, увеличивая до 3 серий за 1 одно занятия, увеличивая частоту занятий до 2 раз в день
Активная кинезотерапия	Те же движения, но с сопротивлением, создаваемым инструктором или эластичным ремнем		при повышении толерантности 20 мин х 2 раза в день возможно применение кистевого эспандера или эргометра
	То же с использование роботизированной техники в активном режиме	велоэргометр для нижних конечностей	нарастающие нагрузки от 20 мин х1 раз в день до 2 раз в день
Сидение на краю постели	Пациент сидит на краю постели, стараясь удержать баланс и укрепить мышцы спины	· сидение с опорой · сидение без опоры	Начало и продолжительность в зависимости от переносимости пациента и отсутствия STOP сигналов от 5 минут х 2 раза в день шаг увеличения продолжительности 10 минут
Пересаживание в кресло	Пересаживание пассивно с использованием строп, вертикализатора или ассистента	пересаживание в мобильное или прикроватное кресло	Начинать после достижения 1 часа переносимости этапа М-2, остальное также. Подходит для пациентов в вегетативном состоянии, минимальном сознании, т.к. высаживание таких пациентов на час на край постели невозможно). Это позволит ускорить процесс адаптации к инвалидному креслу
Стояние	Пациент переходит в стоячее положение и может в нем удержаться с помощью ассистента или используя вспомогательные средства	Удержание положения стоя в стендере, с опорой на ассистента или самостоятельно на спинку кровати Переминание с ноги на ногу в течение 30 секунд около постели	Начинать после достижения 1 часа переносимости этапа М-3, остальное также
Электронейромиостимуляция	Нейромышечное стимулирование мышечных сокращений как сенсорное раздражение и подготовка к мобилизации с применением портативного электростимулятора	Предпочтительна стимуляция нижних конечностей как основной объект для раннего развития ПМКС	со 2 суток ежедневно х1 раз по 60 минут 45 Гц
Электронейромиостимуляция		При ИВЛ стимуляция межреберных мышц и диафрагмы	ежедневно х 1 раз 50 минут
Дыхательная гимнастика	Пассивные маневры, направленные на профилактику респираторной нейропатии у спонтанно дышаших и пациентов на ИВЛ	Пассивная дыхательная гимнастика (контактный пациент)	С 1 суток 5-6 раз в сутки по 5-7 подходов
		Перкуссионный ручной массаж грудной клетки	С 1 суток 5-6 раз в сутки по 10 минут
		Аппаратная высокочастотная осцилляции грудной клетки	· со 2 суток процедуру проводят при полусидящем положении больного, с приподнятым головным концом кровати на 30-40⁰ · Параметры (частота – 10-15 Гц; давление 5-10 мм рт. ст.) · 5-6 раз в день по 10 минут
		Роботизированный эрготренинг на верхние конечности	с 5-7 суток ИВЛ 20 мин х 2 в день

Выбор технологии мобилизации в условиях ОРИТ в зависимости от модели пациента

При планировании ежедневных занятий специалисты МДБ классифицируют состояние пациента по шкале mRMI-ICU. Значение этой шкалы указывает на степень мобильности пациента. В совокупности с уровнем сознания создается модель пациента как основа для формирования программы мобилизации.

Соответствие между моделями пациента и технологиями мобилизации в РеабИТ

№ модели	Модель пациента	Код технологии мобилизации
1	Пациент с нарушением сознания (RASS < 2) лежит (mRMI-ICU = 0-1 балла)	П-1; П-2; В; М-0; ЭС
2	Пациент без выраженного нарушения уровня сознания (RASS [-1;1]) лежит (mRMI-ICU = 0-1 балла)	П-1; П-2; В; М-0; М-1; ЭС
3	Пациент без нарушения уровня сознания (RASS[-1;1]) может самостоятельно сидеть (mRMI-ICU = 2-5 балла)	М-1; М-2; ЭС
4	Пациент без нарушения уровня (RASS [-1;1]) сознания может самостоятельно пересесть в кресло, стоять, делать шаги (mRMI > 6 баллов)	M-1; М-3; М-4

Расчет нагрузок при планировании мобилизации

Для определения физических нагрузок при мобилизации пациентов в ОРИТ не существует каких-либо специальных правил. За основу можно принять принцип «FITT компонентов». Общий подход основан на способности пациента выполнить 1 повторение задания или однократный подъем конечности против силы тяжести. Повторение более 8-12 раз не рекомендуется даже при высокой толерантности к нагрузкам. Общее количество потворений за сутки может достигать 100 раз. Целесообразнее увеличить частоту упражнений или приложить дополнительное сопротивление движению за счет противодействия инструктора или эластичной тяги эспандера.

Ориентировочный расчет для планирования нагрузок при активной мобилизации

Параметр	Здоровые	Пациенты ОРИТ
Частота (Frequency)	3-6 сессий в неделю	ежедневно 8-12 повторений
Интенсивность (Intensity)	50% от максимальной частоты сердечных сокращений (max ЧСС= 220-возраст)	по достижению максимального ЧСС согласно М. Карвонену: ЧСС мах = (145-ЧССисх) х 0,6 + ЧССисх или до появления STOP сигналов
Тип (Type)	Вовлечение самых длинных мышц (ходьба, бег) в форме циклических повторов	Вовлечение мелких и средних мышечных групп конечностей
Время (Time )	20-30 мин при максимальной ЧСС повторная сессия после восстановления исходной ЧСС	не менее 20 минут по достижению максимального ЧСС согласно М. Карвонену: ЧСС мах = (145-ЧССисх) х 0,6 + ЧССисх или до появления STOP сигналов

Вертикализация

Этот раздел мобилизации занимает особое место в РеабИт, так как существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к скорейшему переводу из ОРИТ в другое отделение. Подробный протокол В. изложен в соответствующих клинических рекомендациях. Мы ограничимся изложением только самых важных комментариев по поводу В. в условиях ОРИТ.

Затрудненность отлучения от ИВЛ

Несмотря на публикацию довольно убедительных рекомендаций Европейского общества респираторных терапевтов, консенсуса по поводу способов мобилизации пациентов на ИВЛ в настоящий момент нет. Тем не менее, ряд исследований демонстрирует прямую сильную корреляцию между повышаемой в ходе ранней реабилитации силы скелетных мышц, углом вертикализации и сокращением времени ИВЛ. Все это возможно исключительно в условиях согласованной работы всей МДБ ОРИТ и адекватности используемых протоколов респираторной поддержки и седации.

Мониторинг состояния пациентов в процессе мобилизации

Все маневры мобилизации мониторируются в соответствии с листом STOP сигналов. Уровень доказательности приведенных признаков не превышает уровня С, но получение более качественных аргументов для пациентов в ОРИТ в данном контексте сложно из-за соображений неэтичности и таких исследований.

Каждый пациент перед началом ежедневной сессии РеабИТ должен быть оценен на предмет имеющихся противопоказаний, которые могут возникнуть de novo вне зависимости от отсутствия их накануне.

Абсолютные:

Нестабильный клинический статус пациента – отклонение от диапазона допустимых значений неврологического и (или) соматического статуса за период менее 6 часов до начала мобилизации
Острый инфаркт миокарда
Субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме
Шок
Агональное состояние, или смерть мозга
Тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз по данным ультразвукового исследования или наличие флотирующего тромба (в отсутствии кава-фильтра)
Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей
Отказ пациента

Относительные противопоказания к мобилизации:

Высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый остеопороз в анамнезе)
отсутствие в составе МДБ подготовленного врача-реаниматолога, врача ЛФК, а также возможности адекватного аппаратного мониторинга на этапах реабилитации.

Мониторинг, противопоказания или STOP сигналы для продолжения мобилизации

	Модальность мониторинга	Диапазон допустимых значений	Метод регистрации	*Противопоказания или STOP сигналы*
Обязательные модальности
1	Уровень сознания или седации	шкала седации RASS = [-5;2] Состояние пациента, не требующее назначения дополнительно седации и (или) нейролептиков («спокойный пациент»).	клинический мониторинг или ЭЭГ – мониторинг	Снижение уровня сознания на 1 и более баллов или Повышение потребности в седации (в том числе и для синхронизации с аппаратом ИВЛ) Эпилептиформные паттерны ЭЭГ
2	Неврологический статус	отсутствие отрицательной динамики не менее 24 часов до начала	клинический мониторинг или КТ исследование перфузии мозга	Признаки нарастания неврологического дефицита или увеличение зоны гипоперфузии на КТ
3	Болевой статус	ноль по шкале болевого поведения BPS или 0 по шкале ВАШ	клинический мониторинг	появление боли
4	Статус вегетативной нервной системы	отсутствие клинических признаков дисфункции	повышение потоотделения; изменения цвета кожных покровов лица	отрицательный результат теста с комфортным апноэ
5	Систолическое давление (САД)	>90; <180 мм рт. ст.	неинвазивный (инвазивный при показаниях по основному заболеванию) аппаратный мониторинг с измерением на каждом этапе РеабИТ	Повышение потребности в инотропной поддержке или гипертензия Снижение давления на 20 мм рт.ст.
6	Диастолическое давление (ДАД)	<110 мм рт.ст.		Снижение на 10 мм рт.ст. от исходного уровня
7	Среднее артериальное давление	>60 мм рт.ст.		Снижение на 15 мм рт.ст.
8	Центральная гемодинамика	отсутствие признаков коронарного синдрома	ЭКГ мониторинг	Депрессия или подъем ST, отрицательные или нарастающие Т
9	Сердечный ритм	Синусовый ритм или постоянная форма аритмии	ЭКГ мониторинг	острая аритмия
10	Предельные дозы инотропов	Dopamine <10 mcg/kg/min Noradrenaline < 0,1 mcg/kg/min		Увеличение потребности
11	Частота сердечных сокращений (ЧСС)	>50; <130 в мин	Неинвазивный аппаратный или клинический мониторинг	бради или тахикардия
12	Частота дыхания (ЧДД)	>10; <40	Неинвазивный аппаратный или клинический мониторинг	бради или тахипноэ
13	Сатурация крови (SpO2)	>90%	пульсоксиметр	десатурация на 4% и более
14	Гликемия	>4 ммоль/л	глюкометр	гипогликемия
15	Аксилярная температура	>36,0; <38,5^oC	термометрия	нарастание гипертермии
16	Волемический статус	гематокрит > 30, гемоглобин >80 г/л, общий белок>55 г/л	гематологический тест	признаки гиповолемии и(или) гипопротеинемии
16	Волемический статус	отрицательный PRL-test**	клинический тест	признаки гиповолемии и(или) гипопротеинемии
Дополнительные модальности
1	Церебральное перфузионное давление (СРР)	> 60 мм рт.ст.	Инвазивный или неинвазивный мониторинг	гипоперфузия
2	Внутричерепное давление (ICP)	<25 мм рт.ст.	инвазивный или неинвазивный мониторинг	рост ICP
3	Состояние ауторегуляции мозгового кровообращения	Коэффициент овершута> 1,12	Тест преходящей гиперемии при транскраниальной допплерографии в режиме мониторинга	Снижение коэффициента прекращение вертикализации выше точки, где коэффициент овершута < 1,12
Дополнительные модальности для пациентов на ИВЛ
1	Синхронность с ИВЛ	Синхронность	клиническое наблюдение	Десинхронизация
2	Содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂)	<60%	газоанализатор аппарата ИВЛ	повышение потребности в кислороде
3	Показатель активной реакции плазмы (рН)	<7,2;7,5>	газоанализатор	нарастание нарушений кислотно-основного баланса
4	Показатель парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂)	< 60 мм рт.ст.	газоанализатор	нарастание гипоксемии
5	Положительное давление конца выдоха РЕЕР	<10 см H₂O	монитор аппарата ИВЛ

При появлении любого одного из этих симптомов РеабИТ следует не начинать или прекратить. Если STOP-сигналы развились в момент вертикализации, процедуру следует прекратить и вернуть пациента к предшествующей позиции (опустить на 20⁰) или опустить до 0⁰

PLR (passive leg raising) test – тест пассивного поднятия нижних конечностей для оценки волемического статуса: у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 60⁰. Регистрируются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление – при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается повышение АД и (или) ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт. ст. от исходного уровня. Положительный тест является противопоказанием для начала РеабИТ.

Проба с комфортным апноэ: пациент совершает глубокий вдох через нос, затем выдох через рот, после чего задерживает дыхание до момента первых «позывов» сделать вдох. Как только пациент делает первый вдох, необходимо начать измерения ЧСС и АД. Полученные результаты сравнивают с цифрами АД и ЧСС в покое. Проба считается неадекватной, если один или оба показателя повысились относительно исходных параметров.

Социализация пациентов в условиях ОРИТ

Отдельным разделом эмоционально-когнитивной реабилитации является эрготерапия. В условиях ОРИТ эрготерапевт обучает пациента простым повседневным бытовым действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, пользование судном и т.д.).

Значение эрготерапии в структуре РеабИТ состоит в том, что она способствует ускорению восстановления преморбидного паттерна жизнедеятельности (performance patterns) пациента, то есть возврату к привычкам, режиму жизни, социальному статусу. Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОРИТ, у пациентов на ИВЛ время адаптации к спонтанному дыханию. Критериями эффективной эрготерапии является положительная динамика по шкале Barthel.

В практике ОРИТ элементы эрготерапии включены в обязанности среднего и младшего персонала, но в перспективе развития РеабИТ для данного раздела работы потребуется квалифицированный специалист.

Организация реанимационной реабилитации

Отсутствие достаточного опыта проведения РеабИТ не позволяет сделать выводов о преимуществах различных организационных моделей. Тем не менее, ряд положений можно рассматривать как основополагающие для организации работы МДБ в условиях ОРИТ.

РеабИТ предполагает работу МДБ в составе: врач ЛФК, инструктор-методист ЛФК, клинический психолог, логопед, врач реаниматолог, имеющий подготовку по РеабИТ. Активное участие в РеабИТ принимает средней медицинский персонал ОРИТ для асситенции в мобилизации и эрготерапии
В своей работе МДБ руководствуется локальными протоколами РеабИТ, стандартными шкалами, формализованными документами и бланками
Управление деятельностью МДБ осуществляется по горизонтальному принципу (равенство специалистов). Координатором является врач-реаниматолог. Форма взаимодействия – ежедневное совещание
Продолжительность и содержание занятий со специалистами МДБ определяется для каждого пациента индивидуально в зависимости от толерантности к нагрузкам при отсутствии STOP сигналов
Есть указания на целесообразность 2-х часовых занятий кинезотерапией для пациентов ОРИТ
Занятия менее 20 минут у пациентов на ИВЛ за сеанс и менее, чем 2 раза в день пользы не приносят

Профессиональные компетенции членов мультидисциплинарной бригады реабилитации в РеабИТ

Врач ЛФК

умение сформировать комплексную реабилитационную программу на период пребывания пациента в ОРИТ на основе определения индивидуальной толерантности к нагрузкам
формирование индивидуальной системы реабилитационных метрик для оценки эффективности реабилитационного лечения
оценка показаний и противопоказаний для различных методов кинезотерапии
владение методикой сомнологической реабилитации пациентов, получающих терапию седативными препаратами.
определение толерантности к физической нагрузки
назначение двигательного режима пациенту
знание правил позиционирования в постели пациентов с ОЦН
владение приемами безопасного трансфера пациента с двигательным и когнитивным дефицитом
взвешивание пациента с использованием вертикализатора
свободное владение приемами мануальной и аппаратной кинезотерапии пациентов в ОРИТ, в том числе, находящихся на ИВЛ
владение методикой сомнологической реабилитации пациентов, получающих терапию седативными препаратами.

Врач реаниматолог:

знание клинических и лабораторно-инструментальных признаков ПИТ-синдрома
оценка противопоказаний для различных методов кинезиотерапии
методика мониторинга реабилитационного процесса и диагностика стоп-признаков для различных методик ранней реабилитации
метаболический контроль и нутритивная поддержка реабилитационного процесса
навыки выполнения протоколов «Вертикализация пациента», «Нутритивная поддержка»
владение технологией фиброларинготрахескопии для оценки нарушений глотания
навыки диагностики, мониторинга и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Логопед-афазиолог (речевой терапевт):

диагностика дисфагии с применением протокола «Диагностика и лечение дисфагии»
владение технологией подбора текстуры питания на основе фиброларинготрахеоскопии.
владение методикой оценки нарушений глотания с применением локальной миографии типа Вокастим, в том числе у пациентов с изолированных трахеобронхиальным деревом
владение методикой диагностики аспирационных рисков у пациентов с трахеотомической канюлей
владение методикой оценки реабилитационного прогноза восстановления функции глотания и речи
владение методикой логопедического массажа

Инструктор-методист ЛФК

определение толерантности к физической нагрузки
назначение двигательного режима пациенту
знание правил позиционирования в постели пациентов с ОЦН
владение приемами безопасного трансфера пациента с двигательным и когнитивным дефицитом
взвешивание пациента с использованием вертикализатора
навыки выполнения протокола «Вертикализация пациента» в том числе, с применением аппаратным средств (поворотный стол, Эриго, стендер и т.д.)
свободное владение приемами мануальной и аппаратной кинезотерапии пациентов в ОРИТ, в том числе, находящихся на ИВЛ
методика ранней мобилизации в том числе с использованием рефлекторных техник кинезотерапии
знание правил техники безопасности и стоп-симптомов при проведении кинезоте-рапии
использование бандажей, ортезов и тейпов в профилактике и лечения патологической тугоподвижности в суставах и болевых синдром
проведение физиотерапевтических процедур в ходе реабилитационных мероприятий (электростимуляция, парафинотерапия)
обучение родственников пациента приемам трансфера и мобилизации пациента в рамках подготовки пребывания на последующих этапах реабилитации и в домашних условиях
владение методикой оценки реабилитационного прогноза восстановления моторных функций
использование реабилитационных метрик: Ривермид, Рэнкин, Холден, TUG; ВАШ; BPS

Клинический психолог:

владение навыками оценки количественного и качественного уровня сознания с применением специфических шкал
умение формирования индивидуальной программы когнитивной реабилитации на основе мультисенсорной стимуляции
методика психологической профилактики ПИТ-синдрома у пациента и членов семьи;
методика психологической адаптации к ожидаемому психоневрологическому дефициту в результате перенесенной ОЦН, последствий ПИТ-синдрома, других остаточных явлений перенесенного заболевания

Заключение

В настоящих Рекомендациях были отражены следующие ключевые положения:

Качество оказания помощи по профилю анестезиология и реанимация определяется не только спасением пациента, но и качеством его последующей жизни, а также его близких.
Сочетание когнитивной и физической реабилитации позитивно влияет на отдалённые исходы критического состояния.
Мероприятия, направленные на профилактику и коррекцию проявлений ПИТ-синдрома, обеспечивают наиболее гладкое и комфортное пребывание пациента в ОРИТ и создают условия для его скорейшего перевода в другое отделение.
Накапливаемый опыт и научные факты убеждают в том, что раннее начало реабилитации позволит защитить пациента от неизбежных осложнений жизнь сберегающей интенсивной терапии и обеспечит восстановление качества жизни до преморбидного уровня. Основным инструментом в достижении данной цели служит РеабИТ.

Основные шкалы, используемые в РеабИТ

Шкала исходов Glasgow (GOS) для этапа интенсивной терапии

Смерть в первые 24 часа
Смерть более, чем через 24 часа
Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения
Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении
Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе.
Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении.
Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве.
Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи
Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе

Richmond Аgitation–Sedation Scale (RASS)

+4 Агрессия

Больной открыто агрессивен, опасен для персонала

+3 Сильное возбуждение

Больной дергает или пытается удалить трубки, катетеры, демонстрирует агрессивность

+2 Возбуждение

Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с ИВЛ

+1 Беспокойство

Взволнован, но движения не энергичные, не агрессивные, целенаправленные

0 больной спокоен, внимателен

-1 Сонливость

Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд

-2 Легкая седация

При вербальном контакте закрывает глаза быстрее, чем 10 секунд

-3 Умеренная седация

Выполняет простые двигательные команды, но нет полного контакта

-4 Глубокая седация

Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию

-5 Наркоз

Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Экспресс – тест умственных способностей Ходкинсона

Возраст больного
Год и дата рождения
Время суток (приблизительно)
Текущая дата (число, месяц, год)
Место пребывания (больница, отделение)
Текущее время года
Имя жены (мужа, детей)
Имя президента
Повторить имя врача (сначала надо представиться)
Счет обратный от 10 (принимаются поправки, если делаются самостоятельно)

Сумма 10 (1 балл за каждый пункт) норма

Поведенческая шкала боли – Behavioral Pain Scale (BPS) для неконтактных пациентов

	0	1	2
Лицо	Мышцы лица расслаблены	Мимические мышцы напряжены, хмурый взгляд	Сжатые челюсти, гримаса боли
Беспокойство	Пациент расслаблен, движения нормальные	Нечастые беспокойные движения, смена положения тела	Частые беспокойные движения, включая голову, постоянные смены положения тела
Мышечный тонус	Нормальный мышечный тонус	Повышенный тонус, сгибание пальцев рук и ног	Мышечная ригидность
Речь	Никаких посторонних звуков	Редкие стоны, крики, хныканье и ворчание	Частые или постоянные стоны, крики, хныканье и ворчание
Контактность, управляемость	Спокоен, охотно сотрудничает	Возможно успокоить словом, выполняет предписания персонала	Трудно успокоить словом, негативное отношение к персоналу, не выполняет предписания
Общая оценка: (0–10)

Шкала оценки двигательного дефицита MRC (Medical Research Council) Weakness Scale

Отсутствие всех движений – 0 баллов
Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе – 1 балл
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности – 2 балла
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего – 3 балла
Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего – 4 балла
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки – 5 баллов

Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek

Пища не попадает в дыхательные пути
Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, и откашливается из дыхательных путей
Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не выводится из дыхательных путей
Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей
Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками, но не выводится из дыхательных путей
Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, и не выбрасывается из гортани или из дыхательных путей
Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не выводит из трахеи, несмотря на усилия
Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий у больного, чтобы откашлять, нет